小儿支气管哮喘(中西医结合治疗).doc

小儿支气管哮喘一、概述支气管哮喘简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘的定义是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症，引起气道高反应，导致可逆性气道阻塞性疾病。临床表现为反复发作性喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽。哮喘发病率近年呈上升趋势，全球有3亿哮喘患者，一些发达国家发病率高达20%30%。在美国，大约10%15%的男孩和7%10%的女孩曾有哮喘发作。我国儿童哮喘总患病率为0.5%3.4%，南方地区2%5%，估计实际发病率远高于此，近年有明显上升趋势。70%80%的儿童哮喘发病于5岁前，3岁前发病者占儿童哮喘60%，最幼者为3个月。儿童期男孩患病率两倍于女孩，至青春期则无性别差异。本病归属于中医“哮证”“哮嗽”等范畴。二、西医诊断根据2003年中华医学会儿科学分会呼吸学组制订的儿童哮喘防治常规，儿童哮喘的诊断标准如下：（一）儿童哮喘1、反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关。2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、支气管舒张剂有显著疗效。4、除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。（二）咳嗽变异型哮喘1、持续或反复发作性咳嗽1月，夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；2、支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；3、有个人过敏史或一级亲属中有哮喘病史，（或）变应原试验阳性；4、气道高反应性，有条件可作支气管激发试验；5、排除其他原因引起的慢性咳嗽。三、辨证分型（一）发作期1、寒性哮喘证咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，恶寒无汗，舌淡红，苔白，脉浮滑。2、热性哮喘证咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，咳痰稠黄，胸痛满闷，身热，面赤，尿黄，便秘，舌红，苔黄，脉滑数。3、外寒内热证喘促气急，咳嗽痰鸣，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒发热，咳嗽粘稠色黄，口渴，大便干结，尿黄，舌红，苔白，脉滑数或浮紧。4、肺实肾虚证病程较长，哮喘持续不已，喘促胸满，动则喘甚，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，常伴咳嗽痰多，喉中痰吼，舌淡苔薄腻，脉细弱。（二）缓解期1、肺脾气虚证反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，神疲懒言，形疲纳差，面色少华，便溏，舌质淡，苔薄白，脉细软。2、脾肾阳虚证动则喘促，咳嗽，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，大便溏泄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。3、肺肾阴虚证咳嗽时作，喘促无力，咳痰不爽，面色潮红，夜间盗汗，神疲气短，手足心热，夜尿多，舌质淡，苔花剥，脉细数。四、治疗方案（一）治疗原则1、提倡中西医结合治疗。2、发作期及哮喘持续状态应以西医治疗为主，辅以中药治疗。3、哮喘缓解期以中医综合治疗为主。（二）西医治疗1、生活饮食调摄（1）重视预防，积极治疗和清除感染病灶，避免各种诱发因素如吸烟、漆味、冰冷饮料、气候突变等。（2）注意气候影响，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。尤其气候转变或换季时，要预防外感诱发哮喘。（3）发病季节，避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。（4）加强自我管理教育，将防治知识教给患儿及家属，调动他们的抗病积极性，鼓励病儿参加日常活动和体育锻炼以增强体质。（5）居室宜空气流通，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。（6）饮食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物。2、西医治疗主要药物（1）长期控制药物糖皮质激素A、吸入用药：一旦确诊哮喘立即应使用糖皮质激素吸入剂，常用的吸入剂有二丙酸倍氯松（clomethasone dipropionate,必可酮）、布地奈得（budesonide,普米克）、氟替卡松等。 B、口服用药 病情较严重的急性病例应给予泼尼松短程治疗（1-7天），一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。C、静脉用药 严重哮喘发作时应主张给予泼尼松短程治疗或甲基泼尼松龙，必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用17天，症状缓解后立即停止静脉给药，若需持续使用糖皮质激素者，可改为口服泼尼松。长效2受体激动剂A、吸入型药物：沙美特罗、福莫特罗 B、口服型药物：盐酸丙卡特罗 缓释茶碱白三烯调节剂：如顺尔宁孟鲁司特。（2）缓解药物短效2受体激动剂:沙丁胺醇等。短效茶碱抗胆碱能药物：溴化异丙托品。（三）辨证论治1、发作期（1）寒性哮喘证治法：温肺散寒，化痰定喘方药：小青龙汤合三子养亲汤加减 麻黄 桂枝 细辛 干姜 半夏 白芥子 苏子 莱菔子 白芍 五味子等（2）热性哮喘证治法：清肺涤痰，止咳平喘方药：麻杏石甘汤合苏葶丸加减麻黄 杏仁 石膏 黄芩 前胡 葶苈子 苏子 桑白皮 射干等 （3）外寒内热证治法：解表清里，定喘止咳方药：大青龙汤加减麻黄 桂枝 白芍 细辛 五味子 半夏 生姜 黄芩 苏子 射干等 （4）肺实肾虚证治法：泄肺补肾，标本兼顾方药：偏于上盛者用苏子降气汤加减苏子 杏仁 前胡 半夏 厚朴 陈皮 肉桂 当归 紫苑 款冬花 五味子等偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减山茱萸 熟地 补骨脂 淮山药 茯苓 款冬花 紫苑 半夏 细辛 2、缓解期（1）肺脾气虚证治法：健脾益气，补肺固表方药：人参五味子汤合玉屏风散加减人参 五味子 茯苓 白术 黄芪 防风 百部 橘红等（2）脾肾阳虚证治法：健脾温肾，固摄纳气方药：金匮肾气丸加减地黄 山萸 山药 丹皮 泽泻 肉桂 附子等 （3）肺肾阴虚证 治法：养阴清热，补益肺肾 方药：麦味地黄丸 麦冬 百合 五味子 山茱萸 熟地 枸杞子 淮山药 丹皮 茯苓 沙参等（四）其他治疗（1）贴敷疗法：常用白芥子21g 元胡21g 细辛12g 甘遂12g 碾细末，用姜汁调制成钱币大，每年夏季伏天贴于背部、肺、心、膈腧，留药24小时，皮肤有灼热后揭去，每隔十天一次，连用三年，有一定的远期疗效。（2）针灸疗法：发作期取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者加丰隆；缓解期取大椎、肺俞、足三里、关元。五、应用策略（一）（一）注意多途径综合治疗由于哮喘的病因复杂，患儿个体差异较大，对治疗的反应也不尽相同，故单一疗法往往难以奏效，应采用多途径、多环节的综合治疗。在口服用药的同时，可配合内病外治，以提高疗效。（二） 注意辨证用药。儿童支气管哮喘的治疗应采取长期、持续、规范、个体化的治疗原则。发作期，抗炎，平喘以便尽快缓解。对轻中度患者在应用西医规范治疗方案的同时，配合中医辨证治疗；重度或哮喘持续状态则以西医急救治疗为主，同时配合回阳固脱，益气平喘的中药进行治疗；缓解期应坚持长期控制炎症，避免触发因素，自我保健，同时采用扶正固本的内外合治综合疗法。（二）中医治疗特色中医中药的精髓是辨证论治，在哮喘治疗时必须辨清寒热虚实，用药随证加减，临床应用当注意以下几点：1、标本兼顾：本法适用于经多种疗法尚不能控制症状者，故当标本兼顾，攻邪不忘补虚，补虚不忘攻邪。一方面宣肺化痰，降气平喘，另一方面益气健脾以绝生痰之源，扶元固本而令邪不可干。祛邪为主兼以扶正则外邪痰浊去而正安，正气复而外邪痰浊不能再犯。如此顽痰可愈。若专于攻邪治标，则痰去遂生，正气内虚，遇邪极易触发。方用人参定喘汤。取人参补肺益气，麻黄宣肺平喘，阿胶养阴，桑白皮泻肺，五味子、罂粟壳敛肺止咳。方中麻黄、罂粟壳、人参三味必用，麻黄、罂粟壳等量。2、急则治标：本法适用于哮喘持续不已。张口抬肩，但坐不得卧，面色青紫，脉象沉细而数，病情垂危者。此时治标之剂已无济于事，固本之法在当急投。方用参蛤散。取人参峻补，蛤蚧收纳，使欲脱之真元得固。稍缓后可稍佐杏仁、贝母止咳化痰；桑白皮、茯苓泻肺利水，知母清肺，甘草和中。3、疏风定喘：本法适用于哮喘每因接触异物，吸入花粉、尘、螨或食鱼虾等物后，常突然发作，或夜半不明原因的气急哮鸣者，或平素有药物、食物过敏史者，经常连续打喷嚏，流清涕，或鼻塞、口鼻作痒，或初进湿疹较著者。方用二麻五仁汤。取麻黄、麻黄根宣肃肺气；银杏、杏仁、郁李仁、五味子收敛肺气，润肺滑肠，活血化瘀；望春花、防风、蝉衣疏风，当归养血，取治风先治血，血行风自灭之意。表虚者还可适加玉屏风散，固表实卫。4、和解表里：本法适用于哮喘缓解期但病情不稳定，极易反复者。其症多汗、纳差、偶咳、畏寒、肢冷。方用柴胡桂枝汤。取小柴胡汤和解表里，桂枝汤调和营卫，加杏仁止咳，生牡蛎潜阳，使往来不已之哮喘得以缓解而渐愈。（三） 注意虫类药物的运用在中药治疗哮喘时较多地运用一些动物类药物，如蝉衣、地龙、僵蚕、蛤蚧。这些药有较好地祛风活血、降气平喘作用。现代药理研究也证实：这些药物有一定的抗组胺，解除支气管平滑肌痉挛的功能，广泛用于哮喘治疗中。但近年有文献报道：部分病人对虫类药物过敏，有使哮喘加剧的可能，应引起临床重视。西药应用应注意的问题：（四）支气管舒张剂的应用因急性发作期，中药方剂均含有麻黄，故用西药支气管舒张剂应以局部吸入为主，慎用全身给药，以防增加药物的毒性作用。六、疗效评价（一）临床控制：哮喘症状完全缓解，即使偶有轻度发作，不需用药即可缓解。FEV1（或PEF）增加量35，或治疗后FEV1（或PEF）80预计值。PEF昼变异率20。（二）显效：哮喘发作较治疗前明显减轻，FEV1（或PEF）