1958年资料3 祖国医学对百日咳的认识和治疗.doc

中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。祖国医学对百日咳的认识和治疗重庆市第二中医院汪鑫涛 百日咳是现代医学上的一个病名，为小儿常见的传染病之一，它对小儿健康的威胁非常严重，在一岁以内的婴幼儿，及体质衰弱的小儿，罹此疾患的，死亡率一般都比较高。百日咳这个病名，不见于中医书籍，但从祖国医学文献中的记载考证有:“虚咳、顿咳、肺火咳、天哮”等名称，所叙述的症状、与现代百日咳的记载极为类似，兹扼要分述于后:(一)病原内经云:“诸咳喘满皆属于肺。”由此可以体会到咳嗽是呼吸道的病理改变，其致病原因，不外六淫。内经曰:“皮毛者肺之合也，皮毛受邪气，邪气得从其合。”难经云:“形寒饮冷则伤肺。”王肯堂曰:“难经云:形寒饮冷则伤肺，使气上而不下，逆而不收，冲壅咽膈，淫淫如痒，习习如梗，是令咳也，乍暖脱著，暴热遇风邪侵于皮肤，肺先受之而为咳。”从上面文献记载，可见风、寒、暑、湿、燥、火，都系引起咳嗽的因素，本病是咳嗽之一种，其病原当不出六淫的范围。根据现代科学知识，认为本病系由百日咳嗜血桿菌所致。(二)流行病学明、秦景明幼科金鍼云:“夫天哮者，上古之书，从无定见方，今治法亦属混淆，其故何也，盖因时行传染，极难奏效。其症嗽起连连:而呕吐涎沫，涕泪交流，眼胞浮肿，吐乳鼻血，呕衂睛红。”这不但是百日咳的典型症状描述，而且肯定了它的传染性。根据现代文献论述，病儿在发病的两周内，传染力最强，因病原菌存在于患者的唾液及分泌液中，每因咳嗽吐痰时，飞沫散布四周，直接侵入易感性小儿的口、鼻腔而被传染。一般初受感染的患儿，均不发生典型的百日咳症状，防范最为困难，因此集体生活的儿童机构中，最易酿成流行，但百日咳捍菌在人体以外的生活力很弱，故间接传染者比较少。在季节方面，任何时令均可发病，多数病儿都发生于冬末春初。发病年龄，以 1-5岁的小儿为最多，十岁以上者极为少见。由于本病没有先天性免疫力，婴儿也可遭到传染，即新生儿亦难例外。在感染了本病以后，一般均可获得持久的免疫力。(三)症状孙思邈千金方，少小婴孺方记载:“小儿嗽昼瘥夜甚，初不得息，不能复啼。”又云:“少小十日以上至五十日卒得罄咳，吐乳，呕逆暴嗽，昼夜不得息。”宋，钱乙小儿药证直诀云:“有肺盛者，咳而后喘面肿有肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有声吐痰涎乳食。”从孙，钱二氏的论述来看，似与小儿一般伤风咳嗽，以及气喘，肺炎咳嗽，均有所区别。更与现代叙述的百日咳典型症状，似乎没有出入。明、朱震亨幼科全书云:“如咳久，连声不已，且口鼻俱出血。”王肯堂，幼科准绳，引曾氏称:“虚咳，连声不断，喉中痰鸣，气息欲绝，嗽罢则吐白沫或干呕，此肺虚而气不顺也，面唇皆白而惨，嗽过，额上多汗，哽气长出，乳食减少。”从朱，王二氏的论述来看，是又与百日咳痉挛期所发生的症状，如出一辙。并将痉咳剧烈时常见的衂血，痰中带血及窒息等现象，均作了细致的记载，可见古人对百日咳的认识，是有丰富经验的。按现代医学知识，根据病理的发展，本病症状约可分为三期:1.侵入期约为一周左右，起病缓慢，初起与普通感冒咳嗽无甚区别，惟咳嗽逐渐增剧，日轻夜重，但并不因一般止咳药而阻止病程的发展，此时白血球总数即开始增加，淋巴球的百分比亦逐渐上升。2.痉咳期一般持续3-6周，长则可达两个月以上。病程发展到此期，咳嗽更加频繁，呈痉挛性的阵咳，咳时面红耳赤，静脉怒张，嗽声连续不断，有接续咳至十余声或二三十声者，每次阵咳后，带有鸡鸣尾音，呕吐粘稠痰涎。咳嗽剧烈时，每见面部浮肿，嘴唇发紫，咳血，鼻衂及结合膜出血，舌系带常因下列门齿边缘的摩擦而发生溃烂。如系一岁以内婴儿，痉挛性咳嗽多不明显，咳时一般也没有鸡鸣尾音，但可因急剧的咳嗽，引起一时性的缺氧，有发生窒息的危险。白血球在本期中，有明显的改变，一般在15，00030，000左右，最高时可达十万的数字，淋巴球的百分数，亦相应增加到60-80%之间，偶可高达90%以上。3.减退期痉挛性咳嗽发作次数减少，障咳持续时间缩短，以至完全停止。普通约经两三周，所有症状即逐渐消失，白血球总数也渐次下降到正常。但在病愈后，常因感冒，或枝气管炎，可使阵咳现象重新发现。(四)合併症多发现于痉挛期，由于较久的剧烈咳嗽，可引起肺脏及枝气管系统的损伤，尤以枝气管炎和枝气管肺炎，为最常见的合并症，有时亦可并发肺气肿，肺膨胀不全，枝气管扩张等症。病儿若有轻型或静止期的肺结核，可使之变为活动性。急性化脓性中耳炎，也是本病常见合并症之一。持久剧烈的痉咳，幼婴患者常可发生局部出血，如咳血，鼻出血，眼结合膜下出血等。最严重的可引起颅内出血，或并发脑炎，致发现各种神经炎症状。此外脱肛和疝气，亦可在剧烈的痉挛性咳嗽时并发。(五)诊断由于本病在侵入期，传染力很强，同时对小儿健康的威胁也很大，因此早期诊断，有极其重大的意义。但侵入期及不典型的病例，其咳嗽几乎与普通感冒相类似，很难确定诊断。必须根据病儿接触历史，咳嗽日轻夜重，经服镇咳药后，咳嗽不见减轻，或反而增剧，白血球总数及淋巴球的百分比，有开始增加的现象者，应首先考虑百日咳，将病儿咳嗽飞沫，或鼻咽拭子作培养，以达到早期诊断的目的，如能在发病的第一周进行培养，可获得59-98%阳性结果。本病发展到痉挛期后，症状及体征，均很明显，诊断并不困难，在无化验设备的医疗机构，只要能掌握这些典型的症状，即可作为诊断本病的依据，在幼婴患者，多不发现阵发性痉咳，或合并肺炎之后，障发性痉咳即行停止，因此，在这种情况之下，还不能否定为非百日咳。在鉴别诊断方面，本病早期咳嗽还不典型，应与普通感冒咳嗽相鉴别，在痉挛期中还应考虑到这种咳嗽，是否因肺内淋巴结肿大所引起，须从两种疾患症状的异同，更结合病史，以及X射线检查，实验诊断，多方面去分析考虑。(六)预后巢氏病源，小儿杂病诸候云:“百日内嗽者，十中一两瘥耳。”王肯堂，幼科准绳称:“百睟内嗽，此名乳嗽，实难调理，亦恶候也。”此所谓的:“百日内嗽”，及“百睟咳”，其中可能概括有百日咳在内，从古人临床积累的经验来看，似已体会到百日内的新生儿感染了本病，不但预后恶劣，其死亡率也很高。秦景明幼科金鍼云:“天哮若见血面青，饮水无度，吐脓腥臭，喉痹失声，惊痫皆至者，俱为不治。”此更明显的指出了本病出现脑部并发症如癫痫的现象，为不治之症。进一步可以理解古人对本病的预后，已有丰富的经验。结合现代临床知识、本病预后良好与否，与病儿年龄，营养，体质，发病季节及流行时的性质等均有密切关系，患儿的年龄愈小，其危险性越大。死亡的主要原因，为合并枝气管肺炎。百日咳进入痉挛期后，如发现高热，气急，痉挛性咳嗽忽然锐减，白血球总数更形增高，此为合并枝气管肺炎之兆。在一岁以下的婴儿或体质衰弱的患者，预后极为除恶。平素营养情况很差的小儿，及患麻疹，流行性感冒，肺结核等病后，感染了本病，预后大都不良。(七)预防采用百日咳疫苗预防注射，有良好的效果。此外与传染源的斗争，必须早期诊断，早期隔离患儿，发现可疑及与百日咳接触过的儿童，应进行带菌现象的细菌学检查，及时确定诊断，严格隔离带菌者。在流行期间，如出现侵入期症状的小儿，要将其隔离至作出诊断时为止。(八)治疗(1)一般护理:病儿室内光缐要充足，空气要新鲜流通，多使病儿安静休息，可减少阵咳发作的次数。患儿的饮食，应富于营养，少吃多餐，摄取易消化无刺激性的食物，以增强体力和减少呕吐的发生。(2)本病在侵入期，类似风寒咳嗽，微热，鼻塞流涕，胃纳减少，治宜加减参苏饮，疏风宣肺，理气豁痰。如鼻塞痰壅，咳嗽逐渐加重，晚间增剧，则宜华盖散、宣肺散，化痰降逆。(3)痉挛期，阵发性咳嗽、连声不断，呕吐涎沫，涕泪交流，眼胞浮肿，用大蒜糖浆，或天冬合剂加川连，有缓解痉咳的作用。如咳而吐乳呕逆，痰鸣气喘，用百部丸加葶苈子，橘皮，竹筎，浙贝母。有镇咳止呕，消痰降气之效。(4)痉咳缠绵不已，湿热蕴结，微热烦满，阵咳喘促。用千金苇茎汤加苦葶苈、百部、麦冬、杏仁、款冬花、以清利湿热，润肺宁咳。(5)发热面赤，烦躁咳嗽，鼻煽痰鸣，此为并发肺炎之象，宜用麻杏石甘汤加黄芩、黄连、桑白皮、瓜蒌、浙贝母等药，有解热消炎，止咳平喘的作用。(6)本病进入减退期阶段，痉咳尚未完全停止，患儿体弱消瘦，咳逆呕恶，治宜麦门冬汤加五味、桑白皮。如体虚盗汗，痰中带血，宜用紫苑汤，滋养强状，歛咳凝血。附方1.加减参苏饮(汇补方)应用范围:咳嗽微有寒热，鼻塞流涕，胃纳呆滞等症。药物:苏叶钱半，前胡二钱，桔梗钱半，法夏二钱，橘红二钱，杏仁三钱，枳壳钱半。服用法:加适量水，煎二次，去渣、合匀，浓煎成40毫升，分四次服，每四小时服10毫升。按本方剂量，在两岁以上的小儿均适用。此为咳嗽通用之剂。方中苏叶能发汗解表，前胡，桔梗，宣肺祛痰，加以法夏、橘红之化痰湿，杏仁、枳壳之利肺气，用于本病初期，有解表止咳，祛痰健胃之效。2.华盖散(和剂局方)应用范围:肺感风寒，鼻塞流涕，咳嗽痰鸣，瘥夜剧者。药魏麻黄六分至八分，杏仁三钱，苏子二钱，桑白皮三钱，橘红二钱，茯苓三钱，甘草一钱。(此剂量对二岁以上的小儿均适用)服用法:同上。按本病在侵入期的终末。咳嗽日益增剧。痰壅喘咳，用本方有发表散寒，祛痰止咳之效。方中麻黄能疏肺散寒，桑白皮泻肺降气。苏子、杏仁，止咳平喘，兼以橘红、茯苓、甘草的理气化痰缓咳，更增强了本剂的治疗作用。3.大蒜糖浆(本院药房制)应用范围:阵发痉挛性咳嗽，咳时病儿颜面潮红，流泪、面色发青、眼睑浮肿，每次阵咳后，常带有吼声或呕吐者。药物:紫皮大蒜1000克，制成含量为50%大蒜糖浆。剂量及服用法:3-6岁每次服10-15毫升，6岁以上每次服20毫升，日服4次，连服10-14天为一个治疗程。但大蒜有辣味，小儿服后易致呕吐，故本剂适用于三岁以上的患儿为佳。制法:取新鲜紫皮大蒜1000克，捣碎，压出汁液残渣，加蒸溜水400毫升，再行捣拌挤出汁液，达到800毫升为止。加90%乙醇200毫升，再加糖浆1000毫升即成含量为50%大蒜糖浆，放置冰箱内保存备用。按大蒜糖浆对百日咳的治疗，据笔者在儿科临床上初步应用的经验，认为有满意的疗效。应用大蒜液治疗百日咳，首先创用于保加利亚内科专家华西里夫氏，据试用的结果，一般在服用大蒜制剂3-4天后，痉挛性咳嗽及呕吐逐渐停止，食欲增加，其他症状亦因之改善或消失。本剂据马永兴氏等报告，其疗效较链霉素组及磺胺为佳，对细菌消失亦有一定的效力，平均痉挛性咳嗽停止日期为3.5天，关于大蒜液对百日咳杆菌的抑杀作用，据张容氏等观察的结果，证明大蒜液对百日咳杆菌有杀灭作用。但如浓度低于使细菌致死之量时，仅能抑制细菌生长，而不能将细菌杀灭，因此关于剂量的应用，必须与本病相适合，否则对疗效要受到一定的影响。4.天冬合剂(见中医杂志1955年1月号及56年12月号)应用范围:痉挛性咳嗽，咳时连声不绝，面红耳赤，静脉怒张，有时面部青紫，眼睑浮肿，阵咳后带有鸡鸣尾音，或伴有呕吐等症。药物:天冬五钱，麦冬五钱，法夏三钱，瓜蒌仁二钱，百部三钱，化橘红二钱，竹茹二钱。(此剂量对2一5岁小儿均适用)加减法:鼻出血加白茅根五钱，藕节一两，呕吐加伏龙肝两，开水泡化，澄清、用此水煎药。泄泻加白术、山药各二钱，痰多加莱菔子二钱，目浮肿加甜葶苈子一钱。服用法:同上。按本剂有滋养镇咳，祛痰止呕的作用。方中天冬、麦冬、滋养润肺，百部、瓜蒌仁、镇咳祛痰，法夏、竹筎、橘皮降逆止呕健胃，若适当配入黄连，疗效更为显著。5.百部丸(钱乙方)应用范围:咳嗽日轻夜重，气吼微喘，咳嗽急促，连声不断，咽喉痰鸣气逆，咳嗽呕吐涎沫，或吐乳等症。药物:百部五钱，麻黄六分至八分，杏仁三钱，蜂蜜二两，分四次兑服。(此剂量对二至五岁小儿均适用)服用法:同上。按百部为本方主药，有润肺镇咳之效。根据现代药理知识，有减退呼吸中枢兴奋作用，夷考、肘后、千金、外台，均曾单用百部治疗卒咳，久咳，可见古人对百部的止咳效能，已早有丰富的经验。据王药氏等应用百部糖浆治疗95例百日咳的临床报告、治愈日数最快者三天、最慢者19天，其疗效在85.26%以上。至若麻黄能使枝气管平滑肌弛缓，有减轻哮咳的作用。佐杏仁以 祛痰降气、蜂蜜以润肺止咳，并使麻黄无辛温劫阴之流弊。若再配入葶苈子六分至八分橘皮二钱，浙贝母三钱，更能收到良好的效果。6.苇茎汤(千金方)应用范围:阵发性咳嗽，经久不愈，湿热之邪郁结于肺，微热烦满者。药物:苇茎一两，苡仁四钱，冬瓜仁四钱，桃仁二钱。(此剂量对二至五岁小儿均适用)服用法:同上。按本方有清宣肺气，泄热利湿的作用，苇茎能专通肺胃的结气，解气分的热结，桃仁泄血分的热结，而止咳逆上气。苡仁，冬瓜仁，益脾利湿，以开结热之路。吴鞠通医案咳嗽门记载，小儿咳呛，连咳数卜日不愈，百药不效者，用苇茎汤加苦苈子，衂血加白茅根，轻者二帖而愈，重者四帖而愈。这进一步证实了本方的效能。笔者在临床中亦常采用本方加葶苈子，杏仁以下气平喘。加百部，款冬花，麦冬以润肺止咳，也很有效。7.麻杏石甘汤(伤寒论方):应用范围:发热咳嗽，痰鸣气喘，鼻煽烦躁，呼吸迫促。药物:麻黄六分至八分，杏仁三钱，生石膏四钱，生甘草一钱。(此剂量对二至五岁小儿均适用)服用法:同上。按麻黄杏仁，有平喘止咳的作用，生石膏能清热降火，泄肺热，佐以生甘草的缓和滋润，对于属热的阵发性咳嗽及枝气管炎颇佳。本方再加入黄芩，黄连，桑白皮，瓜蒌，浙贝，对本病的肺炎合并症，有一定的疗效。8.麦门冬汤(伤寒论方):应用范围:适用于肺虚久咳，羸瘦倦怠，干咳无痰，咳喘干呕，咽喉干燥，声音嘶嗄等症。药物:麦冬六钱，半夏三钱，人参一钱，炙甘草二钱，粳米四钱，大枣三钱。(此剂量对二至五岁小儿均适用)服用法:同上。按本方重用麦冬，意在生津润燥，养阴滋肺，辅以人参，甘