CRRT治疗的基本信息和标准处方-张凌 (2).doc

CRRT治疗的基本信息和标准处方基本信息：1置换液2抗凝方式的选择：2普通置换液透析：2标准处方：低分子肝素抗凝3枸橼酸置换液3标准处方：枸橼酸钠抗凝3血浆置换4血液灌流4血浆分离吸附5调整置换量5低钠血症5基本信息：治疗模式：CVVH，CVVHDF，CVVHD，SLED(f)，HP，PE，CPFA滤器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）置换量：2-4L/h，对于脓毒血症或重症胰腺炎应加大置换量稀释方式：前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Accura：前70%-90%，后10%-30%）注：如使用HDF模式只能使用金宝或Accura机型，采用前稀释方式。超滤量：根据患者的需要及对方医师的要求设定。一般在10004000ml/d。治疗时间：CVVH/CVVHDF/CVVHD建议采用24h持续治疗，也可采用日间治疗，一般为10-14h/d。SLED治疗时间为8-12h。血流量：120250ml/min注：枸橼酸抗凝血流量120-180ml/min，低分子肝素或无肝素血流量200-300ml/minCRRT机：金宝（7台）, Diapact（6台）, Accuras（2台），BM25（3台）机型： 金宝置换液南京军区总院的配方：A液：0.9%NaCl 3000ml + 5%GS 170ml + 注射用水 820ml + 10%CaCl 6.4ml + 50%MgSO4 1.6mlB液：5%NaCO3 250ml终浓度：Na 143mmol/L，Cl 116mmol/L，Ca 2.07mmol/L，Mg 1.56mmol/L，葡萄糖 11.8mmol/L，HCO3 34.9mmol/L。我院的配方：1号液：4L/袋，离子浓度（含NaHCO3）：Na 141mmol/L，Cl 118mmol/L，Ca 1.60mmol/L，Mg 0.979mmol/L，葡萄糖 10.6mmol/L。根据需要加入10%KCl，并配备相对应的NaHCO3。其中A液Na浓度为112 mmol/L1号液为成都青山利康药业有限公司生产，批号：H20080452 专利号 ZL200610020548.8终浓度（4L的1号液+5%碳酸氢钠250ml）：Na 141mmol/L，Cl 110mmol/L，Ca 1.5mmol/L，Mg 0.75mmol/L，葡萄糖 10mmol/L，HCO3 35.0mmol/L。2号液：3L/袋；不含钙和镁的置换液，目前主要作为科研使用。抗凝方式的选择：（1） 普通患者用肝素、低分子肝素或枸橼酸：肝素或低分子肝素常采用首剂20004000 U，维持 200400 U/h。使用1号置换液。（2） 有活动性出血的患者，采用无肝素或枸橼酸法。使用1号置换液。术后1-3天也选择无抗凝剂方案。（3） 有出血倾向，如凝血时间延长，血小板减少等，推荐采用枸橼酸钠抗凝。但患者伴有严重低氧血症（PO260mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍正常值2倍）慎用，如没有丰富使用经验者慎用。目前可使用1号或2号置换液。1号置换液透析：适用：低分子肝素、无抗凝及枸橼酸钠血液净化包装：4L/袋配置方式：4L液+10%KCl 12ml，K浓度大约在3.8mmol/L左右。调节幅度：2ml/3L。高钾患者（K5.5mmol/L）可以先使用无钾置换液2袋后再进行调整。4L+10%KCl 8ml，K浓度大约为2.5mmol/L左右。1L置换液+5% NaHCO3 60ml/h，pH值大约在7.4左右。调节幅度：3-10ml/h。一般情况NaHCO3直接进入置换液。若想更快更好的纠正酸中毒，可以直接输注NaHCO3。置换液速度一般为2-3L/h，若需要清除炎症介质较多的患者可以提高到4L/h以上。低分子肝素：首剂2000-4000u，维持量200-400u/h，中途可以临时补充500-2000u。标准处方：低分子肝素抗凝（适用于肝素、无肝素抗凝方式）治疗模式：CVVH/CVVHDF/SLED置换液 ：1号置换液（4L/袋）血液滤过器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）置换液速度：CVVH:3000ml/h，前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Accura：前70-90%，后10-30%）。 CVVHDF:置换量 2000ml/h，透析量 1000ml/h（只能使用金宝或Accura，采取前稀释）SLED:透析量 3000ml/h低分子肝素：首剂2500U，维持 250 U/h超滤：250ml/h治疗时间：9-14h超滤总量：2000ml10%KCL：12ml/4L5% NaHCO3：185ml/h 备注：上机2h、6h查血气，q4-6h查血气枸橼酸置换液适用：枸橼酸钠抗凝透析。滤器后游离钙控制在0.25-0.5mmol/L为宜，对于初治患者必须进行检测。1号液配置方式：（1） 含钙和镁的基础液4L/袋（Ca 1.60mmol/L，Mg 0.979mmol/L）。（2） 4%枸橼酸钠 210-240ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加入枸橼酸钠220ml。（3） 置换量以2L-3L/h为宜。（4） 碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：置换量2L：5%NaHCO3 15-25ml/h；置换量2.5L：5%NaHCO335-50ml/h；置换量3L：5%NaHCO3 55-65ml/h。（5） 一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。若血液净化前游离钙0.95mmol/L，下机前可缓推10%葡萄糖酸钙10-20ml。（6） 10%KCl 8-12ml/4L（7） 对于严重低氧血症（PO260mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍正常值2倍）患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透前游离钙1.5mmol/L）不应使用1号液抗凝。（8） 若滤器后游离钙浓度始终不能控制在0.25-0.5mmol/L，不能一味调整枸橼酸含量（240ml/h），可以减少血流量以达到抗凝效果（100ml-180ml/min），但会影响CRRT疗效。2号液配置方式：以3L基础液+枸橼酸钠为例：（9） 无钙和镁的基础液（号液）3000ml（10） 4%枸橼酸钠 140-190ml。调整幅度：10ml/3L。建议加入枸橼酸钠190ml，Na浓度为135mmol/L。若枸橼酸钠为140ml，Na浓度为126mmol/L，少尿的患者易出现血呈酸性。若患者低Na难以纠正，可以在置换液中加入10%NaCl 10ml/3L。（11） 10%葡萄糖酸钙 24-26ml/h。建议26ml/h，调节幅度：1ml/h。（12） 2.5% MgSO4 2ml/3L（13） 5%NaHCO3 80-90ml/h。pH值大约在7.4。调节幅度3ml/h。建议85ml/h。（14） 10%KCl 6-10ml/3L注意事项：（1） 开始透析后2h要查血气，注意pH值和游离钙浓度。游离钙浓度应控制在0.95-1.05，不能低于0.9mmol/L。（2） 不适用于严重低氧血症（PO260mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍正常值2倍）患者。（3） 若血管通路出血不畅或受翻身和咳嗽的影响较大则容易发生凝管，因为枸橼酸钠加入置换液中，所以置换液泵一旦停止则很快会发生凝血。（4） 可以用枸橼酸抗凝剂置换液纠正低钠血症，纠正不宜太快24h内96h）需警惕代谢性碱中毒。如出现，可减少枸橼酸和5%碳酸氢钠的用量，与此同时可能影响抗凝效果（滤器后游离钙可能升高），必要时更改抗凝方式（低分子肝素）。（6） 对于高凝状态的患者，如心功能不全、急性重症胰腺炎、高脂血症等，可采用枸橼酸联合小剂量低分子肝素联合抗凝（1500/150u/h-2500/250u/h）。标准处方：枸橼酸钠抗凝2号液：治疗模式：CVVH置换液 ：1号液（4L/袋）血液滤过器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝） 置换液速度：2000ml/h，前稀释或前后稀释。 超滤：250ml/h治疗时间：10h超滤总量：2000ml4%枸橼酸钠浓度：220 ml/3L 10%KCL：10ml/3L5% NaHCO3：25ml/h 备注：上机2h、6h查外周及滤器后血气，q4-6h查血气2号液：治疗模式：CVVH置换液 ：2号液（3L/袋）血液滤过器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝） 置换液速度：3000ml/h，前稀释或前后稀释。 超滤：250ml/h治疗时间：8h超滤总量：2000ml4%枸橼酸钠浓度：190 ml/3L 10%KCL：10ml/3L5% NaHCO3：85ml/h 10%葡萄糖酸钙：24ml/h25%硫酸镁：2ml/3L 备注：上机2h、6h查血气，q4-6h查血气血浆置换适用于：DIC、中毒、肝衰竭、TTP等情况置换量：一般置换新鲜冰冻血浆2000-3000ml计算公式：病人的血浆量=（1-Hct）（b+体重c），（b男1530女864；c男41女47.2）改良方案：1000ml血浆先用，10g白蛋白X5支+NS至1000ml后用，也可以用代血浆置换液速度：15-20ml/min=900-1200ml/h滤器：Microplas MPS05（），技术参数：面积0.45m2, 纤维数 2000, 聚砜膜, 壁厚 100um, 内径 300um, 孔径 0.5um, 长度 305mm, 直径 55mm, 血室容量 50ml, 血浆室容量 125ml。TMP必须控制在50mmHg之内，否则会出现溶血。置换液稀释方式：后稀释超滤：0血流量：80-100-150ml/min抗凝：低分子肝素2000U或无肝素（活动性出血患者），因为血浆用枸橼酸抗凝，所以在进行血浆置换时一般不使用枸橼酸抗凝，可能导致枸橼酸过量血液灌流适用于：肝衰竭、中毒或ARDS、脓毒血症、SAP等采用血液灌流器：丽珠血灌器（HA230、330、330-、DNA吸附）HA230：适用于对于药物中毒及食物中毒的早期患者（如百草枯中毒时间8h或涉及多个脏器受累）、ARDS、脓毒血症、SAP等HA330-：适用于肝衰竭的患者（TB100umol/L，否则效果欠佳）治疗时间：2h-5h血流量：180-200ml/min抗凝：低分子肝素2000U-4000U（4000u是常规剂量，对于出血倾向较重的患者采用0-2000U）无置换液和超滤血液灌流串联CVVH：技术已经成熟，建议采用滤器后串联2.5h并加用低分子肝素抗凝。根据患者的不用情况采用不同的血灌器型号。血浆分离吸附（CPFA）配对血浆分离吸附（CPFA）技术是血液净化的一项新型技术，目前已广泛应用于临床危重症的治疗，特别对于如脓毒血症、重症胰腺炎、MODS、急性中毒等有独特疗效。CPFA技术是指使用血浆分离器分离出血浆，再使用一次性血液灌流器对血浆进行吸附。这项技术结合了血浆置换和血液吸附两项技术，相对于单独血浆置换或全血吸附具有减少过敏反应、避免血细胞的丢失及凝血机率小等多方面优势，但费用昂贵。适用于：肝衰竭、中毒或ARDS、脓毒血症、SAP等血流量：80-120ml/min血浆流量：1800-2000ml/h治疗时间: 5h-6h采用血液灌流器：丽珠血灌器（HA230、330、330-、DNA吸附）注意事项：对血压影响较大，可在治疗过程中补充白蛋白或胶体液；可出现低血糖，建议治疗过程中适量补充葡萄糖；治疗前可给与地塞米松5mg iv避免过敏反应。调整置换量通常情况下标准处方中NaHCO3（B液）的量根据3L/h置换进行计算，若置换液量需要变更，则B液量也要相应变化，计算公式如下：（以目标置换量2L为例，Y为置换量为3L升时NaHCO3的用量，X为2L时的用量）若为枸橼酸置换液也要进行相应的调整低钠血症血Na135mmol/L为低钠血症，Na110-115mmol/L为严重低钠血症48h内发生的为急性低钠血症，需迅速纠正48h以上发生的为慢性低钠血症，需缓慢纠正对于低钠血症的患者