企业培训_意外险培训讲义

意外险讲义 2 总纲 第一讲意外险培训的必要性第二讲保险条款解析第三讲理赔实务和要求 3 第一讲意外险培训的必要性一 公司业务发展的需要二 与其它财产险合同相比 意外险有其特殊性 三 理赔中存在着许多问题 4 第二讲保险条款解析一 意外伤害保险 附加意外伤害医疗保险的含义二 主要责任及赔款计算三 受益人的相关规定四 意外险与责任保险的区别 5 第三讲理赔实务和要求一 出险报 立案二 理赔调查三 理赔单证四 责任审核 6 第一讲意外险培训的必要性 一 公司业务发展的需要1 意健险盈利空间大 是公司号召大力发展的核心险种 也是公司监控的主要险种 2 意健险业务发展迅速 已成为公司第二大非车险业务 业务的快速发展 促使我们的理赔服务工作必须跟进 以更好地为业务发展提供后备支援 7 第一讲意外险培训的必要性 二 与其它财产险合同相比 意外险有其特殊性 是定额保险合同 给付性保险合同 而不象其它财产险是补偿性合同 定额保险合同是当事人事先约定保险金额的合同 发生保险事故时以保险金额作为给付金额 补偿性合同是以保险标的价值确定保险金额的合同 财产保险合同均属于补偿性合同 三 理赔中存在着许多问题基于意健险的大力推动和快速发展 总 分公司理赔部门已将该险种的监控 督导 管理做为日常的一项重点工作 总公司定期抽查赔案 每季编写意健险理赔通报 通报各分公司理赔数据和赔案检查中发现的主要问题 在我们的日常理赔工作中还存在很多问题 8 第一讲意外险培训的必要性 1 不按规范操作 延时报 立案现象严重 及时立案率太低公司及时立案率低 主要影响的险种是意健险 9 第一讲意外险培训的必要性 2 现场查勘 医疗跟踪 核损不到位因为被保险人延时报案 致使现场查勘率不足20 保险标的的确认 保险责任的认定以被保险人报损为主 现场查勘工作 医疗核损工作存在虚设现象 有的虽然进行了现场查勘 但是查勘的不够细致 风险的主要关键点没有进行有效核实 致使被保险人道德风险较大 10 第一讲意外险培训的必要性 3 保险条款理解不透彻 保险责任掌握不准确 经常将意健险与责任险相混淆 4 单证使用不规范 没有按照总公司下发的意健险单证样本规范使用 有的还在用车险单证来代替使用 主险 附加险共有78个条款 各条款因为保险标的不同或者补充的附加风险不同而开办了不同的险种 但条款的名词理解和开办的主要指导思想变化不大 因此 今天以大家工作中经常接触的团意险 附加意外伤害医疗险条款进行串讲 11 第二讲保险条款解析 一 意外伤害保险 附加意外伤害医疗保险的含义1 意外伤害 指以外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 老条款为指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 所谓外来的指伤害事故是由被保险人身体以外的原因触发引起的 而非身体内部的原因造成的 所谓突发的是指事故突然发生 并非预谋的或缓慢发生的 也指事故的原因与伤害的结果之间具有直接的瞬间关系 非本意的指偶然的 事先不可预料的事故 主观上并不故意希望事件发生 非疾病的是指伤害的直接原因不是由于自身患疾病引起的 是身体外部力量导致的 12 第二讲保险条款解析 本定义有三个方面的含义 一是必须有客观的意外事故发生 二是被保险人必须因意外事故造成伤害的后果 三是意外事故发生和被保险人遭受人身伤害的后果之间存在着内在的 必然的联系 即意外事故的发生是被保险人遭受死亡 残疾 医疗费用支出的唯一原因 而被保险人遭受伤害是意外事故的直接结果 自然灾害如洪水将人淹死 打雷 火灾 爆炸将人伤害 走路时摔跟头死亡是否构成保险责任 近因是最直接最有效 起主导作用和支配作用的原因 13 第二讲保险条款解析 2 意外伤害保险的含义 指被保险人在保险有效期内 因遭受意外伤害事故 致使其身体蒙受伤害而造成死亡 残疾时 保险人按照保险合同规定给付保险金的保险 3 附加意外伤害医疗保险含义 指在保险合同有效期内 被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害 在中华人民共和国境内 不含港 澳 台地区 二级 含 以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用 保险人按照保险合同的规定予以赔偿 是一个附加险 主险合同效力终止 附加险合同的效力亦终止 主险合同无效 附加险合同亦无效 14 第二讲保险条款解析 4 责任免除 日常工作中容易混淆的主要责任免除 1 投保人的故意行为 有骗取保险金的可能性 容易引发道德风险 2 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 理解时注意 上述原因导致的打斗 被谋杀等结果不一定立即发生 可能存在时间差 被不熟悉人员的误伤是属于保险责任的 3 被保险人违法 犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 4 被保险人因药物过敏 整容手术 内外科手术或其他医疗导致的伤害 15 第二讲保险条款解析 5 被保险人进行赛马 潜水等列举的高风险运动和活动 6 被保险人精神失常或精神错乱期间 7 被保险人酒后驾车 无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间 8 被保险人因意外伤害 自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的 16 第二讲保险条款解析 5 意外伤害保险责任期限的规定 1 只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内 2 而且遭受意外伤害之日起的一定时期内 即责任期限内 180天 造成死亡 残疾的后果 保险人就要承担保险责任 17 第二讲保险条款解析 二 主要责任及赔款计算1 身故保险责任人是无价的 因此 意外伤害保险是定额给付保险 在保险期限内 被保险人遭受意外伤害事故 并自事故发生之日起180天内 以该次意外伤害为直接原因身故的 保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金 对该被保险人的保险责任终止 18 第二讲保险条款解析 发生意外事故 能够确认被保险人死亡 见尸 的好处理 如果被保险人遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明的 生不见人死不见尸 的怎么办 按照我国法律规定 因意外事故导致失踪满2年的 人民法院可以宣告死亡 在此情况下 根据该条款规定 我司按照保险金额给付身故保险金 如果被保险人后又生还的 保险金领取人应当自其知道或应当知道该情况后 三十日内退还保险人已支付的保险金 19 第二讲保险条款解析 根据保险责任第五条第 三 款规定 保险人对每一被保险人的身故保险金 残疾保险金的给付总额 以保险单所载明的该被保险人的意外伤害保险金额为限 一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时 保险人对该被保险人的本项责任终止 也就是说 在整个保期内 保险人对每位被保险人的全部给付责任以保险金额为限 不能超过保险金额 因此 身故保险金 保险金额 100 已给付的保险金之和 本保期内 20 第二讲保险条款解析 2 残疾保险责任被保险人发生因意外伤害事故 并自该事故发生之日起180天以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 表中列有七个伤残等级 所列残疾之一的 保险人按保险单约定的该被保险人意外伤害保险金额与该项身体残疾对应的给付比例之积给付残疾保险金 21 第二讲保险条款解析 如果致害日起第180天时治疗仍未结束的 按第180天时的身体情况进行残疾鉴定 保险人按上述规定支付保险金 如被保险人的残疾程度不在所附 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 之列 保险人不承担给付残疾保险金责任 在这里注意三个问题 22 第二讲保险条款解析 一是致害日起第180天时治疗仍未结束被评残给付保险金的 被保险人经过继续治疗后 如有好转 保险人不再收回相应保险金 如病情恶化 效果更差了 保险人也不再追加保险给付金 二是分清 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级 GB 16180 2006 道路交通事故受伤人员伤残评定 GB18667 2002 等三个评定标准的区别 23 第二讲保险条款解析 1 三个残疾评定的法律基础不同 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 是保险双方合同行为 是投保人缴付保费 享受权利的基础 产险公司的保险费率是由两个部分组成的 一个是纯费率 另一个是附加费率 附加费率是由营业费用率 手续费率和利润率构成 纯费率是主要费率 占比较高 采取的是收支平衡的原则 即预期的赔款支出等于保费收入计算来的 而预期的赔款支付是与承保的风险直接相关 按照过去至少五年相应风险造成损失的经验数据 并予必要的修正得来 24 第二讲保险条款解析 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级 劳动法 GB 16180 2006 和 道路交通事故受伤人员伤残评定 道交法 GB18667 2002 是一种侵权行为赔偿的基础 25 第二讲保险条款解析 2 三个残疾评定的项目和标准不同 有的项目如 脾 肾 肝等内脏修补或缺失在 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 中不构成残疾 而在 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级 劳动法 GB 16180 2006 和 道路交通事故受伤人员伤残评定 道交法 GB18667 2002 中就构成残疾 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 是七个等级 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级 劳动法 GB 16180 2006 和 道路交通事故受伤人员伤残评定 道交法 GB18667 2002 是十个等级 26 第二讲保险条款解析 3 按保险合同规定处理事故 即在是否给付保险金时以 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 为基准 如果被保险人的伤残项目和程度与 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 相对应 我们就予给付 否则不予给付 27 第二讲保险条款解析 4 注意附加十级伤残给付保险条款与附加法定十级伤残鉴定标准保险条款的区别 这两个险种都是主险的附加险 只有投保了才能享受 附加十级伤残给付保险条款评定标准与主险合同中的 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 是一致的 只是将后面的八 九 九级三个伤残等级进行了增加 28 第二讲保险条款解析 附加法定十级伤残鉴定标准保险条款是将 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级 GB 16180 2006 和 道路交通事故受伤人员伤残评定 GB18667 2002 进行了险加 在被保险人发生主险合同约定意外伤害事故 达到并按这两个标准进行评定的 保险人按保险金额与该附加条款中约定的 残疾程度与保险金给付比例表 对应比例给付保险金 这两个附加险条款的出台 解决了实际工作的许多误区 过去经常讲交警队评残了 构不上我们条款责任 经常发生争议 现在明确了你加保了就赔 不加保可以不赔 增加了理论基础 29 第二讲保险条款解析 三是理算时把握好给付标准 1 同一意外伤害事故 致使身体一项以上残疾的 保险人给付各项对应残疾保险金之和 但不能够超过保险金额 不同残疾项目属于同一肢时 仅给付一项残疾保险金 若给付比例不同时 给付其中较高项的保险金 30 第二讲保险条款解析 2 本次意外致残项目与过去老伤重合 即本次出险前已有伤残 加重了伤残程度 保险人仅支付比例较高项的保险金 同时扣除以前伤残对应支付的保险金 无论被保险人因老伤是否领取过保险金 如过去断一手拇指 按规定应属于第七级残 给付比例10 现在同一手又断其余4指 按相应规定应应属于第四级残给付30 一手含拇指及食指 有4手指以上缺失的 那么 本次事故保险公司应给付20 30 10 31 第二讲保险条款解析 同样 按照上述所讲规定 保险人对每一被保险人的身故保险金 残疾保险金的给付总额 以保险单所载明的该被保险人的意外伤害保险金额为限 一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时 保险人对该被保险人的本项责任终止 如果本保险期内该被保险人已得到过保险金给付 要注意所有给付是否超过保险金额的问题 32 第二讲保险条款解析 3 附加意外伤害医疗费用被保险人发生主险意外伤害事故 在中华人民共和国境内 不含港 澳 台地区 二级 含 以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部部规定可以报销的合理且必要的医疗费用 保险人按照保险合同的规定予以赔偿 33 第二讲保险条款解析 保险金 符合标准的医疗费用 200 80 1 费用少于200元时 保险人不支付保险金 2 保险期限届满 治疗仍未结束的 保险人继续承担保险金给付责任 住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止 达到保险金额时保险责任终止 在日常案件处理时 经常发生二次手术等治疗现象 请注意是否能赔 该项的规定 34 第二讲保险条款解析 3 如果符合标准的医疗费大于保险金额时 怎么操作 根据条款 意外伤害医疗保险金给付责任以保险单约定的该被保险人保险金额为限 一次或累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时 保险责任终止之规定 保险人实际给付的保险金可以达到但不能超过保险金额 即 符合标准的医疗保险费用 200 80 保险金额时 按保险金额给付保险金 35 第二讲保险条款解析 符合标准的医疗费用 200 80 保险金额时 按实际计算结果给付保险金 如果本保险期限内给付过保险金 已给付金额加上本期应给付金额大于保险金额时 保险金 保险金额 已给付保险金 36 第二讲保险条款解析 4 本保险合同为费用补偿性合同 适用医疗费用补偿原则 若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划 包括农村合作医疗保险 社会基本医疗保险 工作单位 本公司在内的任何商业保险机构等 获得医疗费用补偿 保险人以意外伤害医疗保险金额为限 对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金 被保险人不能额外受益 同样要扣200元 再乘以80 37 第二讲保险条款解析 这里的保险计划要广义的理解 主要指有人支付其相关费用的都要扣除 如果没有人支付 将原件拿回公司 可以扣上述规定给付 同时本保险把不存在代位追偿的问题 死亡 伤残为定额保险 在意外事故时发生时 无论被保险人是否有责任 也不论其它关系方是否因该事故给付过款项 保险人都按本保险单规定给付相应保险金 38 第二讲保险条款解析 三 受益人的相关规定受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人 保险法定义 只有受益人才有权领取相应保险金 而其它人如投保人等无权领取 39 第二讲保险条款解析 1 身故保险金受益人 根据保险法第三十九条规定 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定 投保人指定受益人时须经被保险人同意 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人 也就是说投保险人不能做为身故保险金受益人向保险人申请领取赔款 投保险人要想向保险公司申请索赔 必须得到受益的法定程序授权 这是团意险 建工人意险等在理赔日常工作中发生的主要问题 40 第二讲保险条款解析 1 保险单中指定受益人的 出险后受益人健在且没有丧失受益权的 保险人按保单中约定的受益顺序及受益份给付保险金 2 保险法第四十二条规定也是保险条款规定 被保险人死亡后 有下列情形之一的 保险金作为被保险人的遗产 由保险人依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 一是没有指定受益人 或者受益人指定不明无法确定的 二是受益人先于被保险人死亡 没有其他受益人的 三是受益人依法丧失受益权或者放弃受益权 没有其他受益人的 41 第二讲保险条款解析 受益人与被保险人在同一事件中死亡 且不能确定死亡先后顺序的 推定受益人死亡在先 中华人民共和国继承法第十条遗产按照下列顺序继承 第一顺序 配偶 子女 父母 第二顺序 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母 继承开始后 由第一顺序继承人继承 第二顺序继承人不继承 没有第一顺序继承人继承的 由第二顺序继承人继承 本法所说的子女 包括婚生子女 非婚生子女 养子女和有扶养关系的继子女 本法所说的父母 包括生父母 养父母和有扶养关系的继父母 42 第二讲保险条款解析 本法所说的兄弟姐妹 包括同父母的兄弟姐妹 同父异母或者同母异父的兄弟姐妹 养兄弟姐妹 有扶养关系的继兄弟姐妹 受益人申请索赔 领取赔款时 要具有受益权利的人共同操作 如果不能共同来操作 就要出据授权书 分别签字 共同委托一人处理 43 第二讲保险条款解析 2 残疾保险金受益人 除合同另有约定外 残疾保险金的受益人为被保险人本人 保险人不受理其他指定或变更 老条款是这样规定的不同点 3 附加意外伤害医疗费用保险金受益人 除合同另有约定外 附加意外伤害医疗费用保险金的受益人为被保险人本人 是医疗费用的实际支出人 老条款是这样规定的不同点 如果是团意险等投保险单位支付的相关医疗费用 投保单位来索赔 要按法定程序得到被保险人的授权 44 第二讲保险条款解析 四 意外险与责任保险的区别1 保险责任不同责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险 是补偿性合同 支付的是侵权的民事法律后果 意外险是定额保险 除附加意外伤害医疗费用保险外 是对被保险人的意外伤害所致残疾 死亡的给付 而且是按相应条款规定的定额给付 45 第二讲保险条款解析 2 支付对象不同责任险支付的对象主要是被保险人本人 或被保险人同意支付的第三者 意外伤害险支付的是受益人 意外伤害险有明确的受益人规定 46 第二讲保险条款解析 3 支付的金额不同意外险不考虑责任问题 只要发生保单责任规定的意外伤害事故 受益人就可以得到给付 不受是否有人赔付给他的限制 也不存在重复保险的问题 责任险是补偿性合同 第三者受到的赔偿不能大于其损失金额 被保险人得到的赔偿也不能大于其赔偿给受害者的赔偿金额 也受到事故责任比例的制约 47 第二讲保险条款解析 4 支付的项目不同凡是依法应负的赔偿责任 象被保险人支付的交通费 护理费 误工费 食宿费 生活补助费 残疾用具费等 在责任保险中都应得到赔偿 意外伤害险中 是按照保险金额和身故以及一定的残疾程度比例给付 不考虑具体项目 而在附加意外伤害医疗费用保险中象交通费 护理费 误工费 食宿费 生活补助费是属于责任免除范围 对物质损失也不予给付 48 第三讲理赔实务和要求 一 出险报 立案1 报案 投保人 被保险人或受益人知道保险事故发生后应当及时通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的 保险人对无法确定的部分 不承担给付保险金责任 但因不可抗力导致的迟延除外 49 第三讲理赔实务和要求 受公司传统做法的影响 出险延时报案是一个老大难问题 公司已多次强调出险后及时报案的重要性 一是及时在系统中做报立案处理 保证数据的真实性 二是可以及时进行现场查勘等理赔工作 尽量杜绝虚 假赔案的发生 三是可以指导保户妥善处理赔案 体现保险服务功能 在团意险 建工人意险受益人的索赔方面尤其重要 因为出险各单位都按劳动法赔给伤 亡者 后再向公司索赔人意险 因此再一次强调要求被保险人出险后及时报案工作 50 第三讲理赔实务和要求 2 报案受理 公司接受客户或知情人有关保险事故的口头或书面报案时 应了解出险人的姓名 性别 年龄 身份证号 出险时间 地点 事故原因 如交通事故 工伤事故及其他事故等 保单号 投保人 报案人的姓名 单位及地址 联系方式 对于还有现场的 应通知报案人采取措施保护好现场 并将上述内容逐一登记 注明报案方式 打印 报案登记表 此时系统将自动生成报案号 51 第三讲理赔实务和要求 3 立案 根据报案和抄单信息 理赔人员在意外险系统中核实承保信息后 及时在系统中立案并予复核 根据系统生成的立案号建立书面案卷 4 超权限上报 对于报损金额超出中心支公司核赔权限的案件 中心支公司要按照要求填制 人身意外伤害险赔案预报表 上报分公司非车险理赔管理部 52 第三讲理赔实务和要求 二 理赔调查目前 人意险案件虚 假赔案时有发生 冒名顶替 张冠李戴 先出险后保险 更改出险时间等骗保现象还是存在的 分公司 中心支公司也查处了不少案例 认真 及时履行现场查勘职责是有效防范骗保风险的重要举措 因此 接到报案后 要尽量履行现场查勘工作 对于出险时间与保期接近的 涉案金额3千元以上的 事故原因存在疑义的 有可能构不成保险责任的 不计名承保的建工人意险案件等必须进行现场查勘 所有案件必须有医疗核损人员跟踪 核损 如报案及时 应赶赴事故现场进行查勘取证 53 第三讲理赔实务和要求 1 查明出险时间 地点 原因 标的查出险时间 了解事故发生的具体时间 是判定是否承担保险责任的重要因素 特别是对接近保险起讫期出险的案件 应慎重查实 查出险地点 特别是建工人意险都有明确的责任地点 被保险人在施工现场工作过程中发生保险事故 因事故发生地是公司是否承担保险责任的重要因素 也是核实事故本来面目的要素 因此 一定要查清 如果保险事故发生在异地 承保公司因故不能前往现场查勘 应迅速委托出险地太保公司或上报分公司后按要求委托公估公司请其代查勘 54 第三讲理赔实务和要求 查明出险标的 查明出险人是否是保单列明的被保险人本人 出险时是否为投保人单位在册职工 被保险人离职的 保险人对该被保险人的保险责任自其离职之日起终止 保险人退还该被保险人的未满期保险费 可以通过查验出险人的身份证明 如查看身份证等 索要投保单位出险前一个月工资表 花名册或被保险人与单位之间的有效劳动合同等 以免鱼目混珠 查明出险原因 事故原因应说明是客观因素 还是主观因素 是被保险人的自身因素 还是受外界的影响 凡是与案情有关的重要情节 都要尽量收集 记录 以反映事故原貌 对重大复杂的或有疑问的案件 要走访有关现场见证人或知情人 了解被保险人生前是否有重要病史 弄清真相 55 第三讲理赔实务和要求 2 医疗调查 需要证明就诊事实 住院情况的案件 应到就诊医院核实接诊过程 是被保险人如何来的 是否是急救中心送来的 如何救治的 当时情况如何 必要时索取急救中心的接诊记录 摘抄或核实病历等相关资料 并尽可能向主治医师了解所有病史 对有转院情况的案件 应尽量到所有就诊治疗过的医院进行调查取证 调查时应注意是否所有就诊医院都是公司指定或认可的医院 对于住院治疗的 还应查证住院标准是否超标 缮制人意险医疗调查表 56 第三讲理赔实务和要求 3 属交通事故且需要调查的案件 应到公安交警部门进行调查取证 重点了解案发原因 责任归属及处理结果 并索取相关资料 如 道路交通事故责任认定书 等 4 属于安全生产事故需要调查的案件 应调查施工日志 监理日誌 到当地安全生产管理部门进行调查取证 需要进行其它方面查勘的案件 应就所需调查的内容到相关部门或向有关人员取证 并注意取证结果的权威性和真实性 57 第三讲理赔实务和要求 5 对于出险人同时持有其它保险公司签发保险合同的案件 应调查该承保公司的调查结果及处理意见 6 现场拍照 查勘时 查勘人员必须对事故现场 被保险人及身份证 重要物证等进行拍照取证 照片应注明拍照日期 拍照人员 证据名称等项目 58 第三讲理赔实务和要求 7 缮制人意险现场调查笔录 履行告知义务 根据查勘情况和案件处理需要 向受益人发送人意险索赔材料告知书 在需要的材料前打标注 请受益人按照提示提交相应索赔材料 缮制人意险现场调查笔录 现场调查笔录是判定给付责任的依据 缮制时要做到及时 项目齐全 内容客观 完整 准确 并由受益人代表及查勘人共同签字 59 第三讲理赔实务和要求 8 医疗跟踪 核损 我司的医生应与诊疗医院充分沟通 详细了解被保险人的诊治过程 跟踪治疗进展 查清被保险人的伤残部位 伤残程度 如有评残的可能 应注意伤者评残的时机 评残过早 可能使评残结果严重于实际情况 如对评残时机有异议 应及时提请复议 如条件允许 建议评残时由医疗核损员一同前往 60 第三讲理赔实务和要求 核实被保险人的用药治疗情况 对索赔申请人向保险人提供的索赔用药清单逐一审核 重点一是所有的治疗是否都是本次意外伤害事故造成的 二是治疗用药是否符合本地社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用 三是核实相关责任人 相关保险部门的赔偿款项 特别是医疗费的赔偿金额 然后缮制人意险医疗费用审核清单 人意险医疗审核表 61 第三讲理赔实务和要求 三 理赔单证1 身故保险金的申请 1 人身意外险理赔给付申请书 由受益人作为申请人填写 并签字 盖章 62 第三讲理赔实务和要求 2 人身意外伤害保险理赔申请资格确认表 由受益人作为申请人填写 并签字 盖章 63 第三讲理赔实务和要求 3 保险单 人员名单附表原件 4 保险金申请人户籍证明及身份证复印件 5 公安部门出具的被保险人销户证明 中华人民共和国境内二级以上 含 或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明文件 如被保险人宣告死亡 保险金申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件 64 第三讲理赔实务和要求 6 事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明 7 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 8 若保险金申请人委托他人申请的 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 插入样本 如何填写 如果受益人不只一人的也要所有受益人按上述要求共同出据授权委托书 9 人意险现场调查笔录 人意险医疗调查表 人意险医疗费用审核清单 人意险医疗审核表 综合报告书 赔款计算书 赔案审批表 人意险目录 人意险索赔材料告知书等 65 第三讲理赔实务和要求 2 意外残疾保险金的申请 1 人身意外险理赔给付申请书 由受益人作为申请人填写 并签字 盖章 2 人身意外伤害保险理赔申请资格确认表 由受益人作为申请人填写 并签字 盖章 3 保险单 人员名单附表原件 4 保险金申请人户籍证明及身份证复印件 5 中华人民共和国境内二级以上 含 或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书 医疗机构的病理检查 化验检查及其他医疗仪器检查报告 医疗诊断证明 病历 66 第三讲理赔实务和要求 6 事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明 7 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 8 若保险金申请人委托他人申请的 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 9 人意险现场调查笔录 人意险医疗调查表 人意险医疗费用审核清单 人意险医疗审核表 综合报告书 赔款计算书 赔案审批表 人意险目录 人意险索赔材料告知书等 67 第三讲理赔实务和要求 3 意外伤害医疗费用保险金 1 人身意外险理赔给付申请书 由受益人作为申请人填写 并签字 盖章 2 人身意外伤害保险理赔申请资格确认表 由受益人作为申请人填写 并签字 盖章 3 保险单 人员名单附表原件 涉及被保险人的批改申请和批单 4 保险金申请人户籍证明及身份证复印件 68 第三讲理赔实务和要求 5 中华人民共和国境内二级以上 含 或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查 化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明 病历及医疗 医药费原始单据 结算