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文档简介
1 安全生产事故案例分析 2 主要内容 1 基础知识 概念2 事故分类基本原理 损失统计标准 报告程序等 3 预防措施及整改措施 3 重要概念 词汇 第3页 事故是一种可能造成人员伤害和财产损失的意外事件 危险 危害 危险因素 事故隐患 重大事故隐患 职业病 重大危险源 应急预案 1 基础知识 概念 4 第三节 应急预案p8 一 应急预案的概念和分类 二 应急预案的文件结构 三 应急预案的核心要素 四 应急预案的编制方法 五 应急培训与演习 5 一 应急预案的概念和分类 应急预案是针对具体设备 设施 场所或环境 在安全评价的基础上 评估了事故形式 发展过程 危害范围和破坏区域的条件下 为降低事故造成的人身 财产与环境损失 就事故发生后的应急救援机构和人员 应急救援的设备 设施 条件和环境 行动的步骤和纲领 控制事故发展的方法和程序等 预先做出的 科学而有效的计划和安排 6 责任主体 政府预案 不同的政府级别 企业预案事故影响范围 现场预案 车间 工厂级 厂外预案 区县级 地市级 区级 国家级 7 综合预案 专项预案 现场预案 单项预案 分类 8 二 应急预案的文件结构 总预案程序说明书 指导书 应急行动记录 一个完整的应急预案文件体系是一个四级文件体系 9 三 应急预案主要内容 1 总则2 组织体系与职责3 预警与预防4 应急响应5 后期处置6 保障措施7 附则8 附录 10 组成的预案编制小组 危险分析和应急能力评估 编制应急预案 评审与发布 预案的实施 四 应急预案的编制方法 11 重大危险源与重大事故隐患 重大危险源是指长期地或临时地生产 加工 搬运 使用或贮存危险物质 且危险物质的数量等于或超过临界量的单元 事故隐患 是指作业场所 设备或设施的不安全状态 人的不安全行为和管理上的缺陷 重大事故隐患 我国劳动部1995年发布的 重大事故隐患管理规定 中 把重大事故隐患定义为 可能导致重大人身伤亡或者重大经济损失的事故隐患 12 根据作业场所 设备及设施的不安全状态 人的不安全行为和管理上的缺陷 可能导致事故损失的程度分为两级 即特别重大事故隐患和重大事故隐患 特别重大事故隐患 指可能造成死亡50人以上 或直接经济损失1000万元以上的事故隐患 重大事故隐患 指可能造成死亡10人以上 或直接经济损失500万元以上的事故隐患 13 在全国八个省直辖市开展重大危险源申报登记工作 2004年国家安全生产监督管理局在河北 辽宁 江苏 福建 广西 甘肃 浙江 重庆开展了重大危险源申报登记试点工作 安监管协调字 2004 56号关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见安监总协调字 2005 125号关于规范重大危险源监督与管理工作的通知 14 参考国外同类标准 结合我国工业生产的特点 重点考虑火灾 爆炸 毒物泄漏重大事故发生规律 提出了国家标准GB18218 2000 重大危险源辨识 2000 9 17批准2001 4 1实施 重大危险辨识标准GB18218 2000 15 重大危险源的辨识指标单元内存在危险物质的数量等于或超过表1 表2 表3及表4规定的临界量 即被定为重大危险源 单元内存在危险物质的数量根据处理物质种类的多少区分为以下两种情况 4 3 1单元内存在的危险物质为单一品种 则该物质的数量即为单元内危险物质的总量 若等于或超过相应的临界量 则定为重大危险源 16 单元内存在的危险物质为多品种时 则按下式计算 若满足下面公式 则定为重大危险源 式中 每种危险物质实际存在量 t 与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量 t 17 二 事故分析基本原理 1 事故分类 2 调查分析规则 3 损失统计标准 4 报告程序等 18 物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌 参照GB6441 86 企业伤亡事故分类 分为20类 冒顶片帮透水放炮瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其它爆炸中毒和窒息其他伤害 事故因素分类 19 伤亡事故分类 国务院493号令 1 按伤害方式GB6441 86 企业职工伤亡事故分类 包括物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电等20类 2 按严重程度轻伤事故 指只有轻伤的事故 重伤事故 指有重伤没有死亡的事故 死亡事故 指一次死亡1 2人的事故 重大伤亡事故 指一次死亡3 9人的事故 特大伤亡事故 指一次死亡10人以上 含10人 的事故 20 危害可分为两类 第一类危害 产生 供给能量的装置 设备 使人体或物体具有较高势能的装置 设备 场所 能量载体 一旦失控可能产生巨大能量的装置 设备 场所 如强烈放热反应的化工装置等 危险物质 如各种有毒 有害 易燃易爆物质等 第二类危害导致约束 限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危害 它通常包括人 物 环境三个方面的因素 人的失误 物的故障 环境因素等 21 根据GB13861 92 生产过程危险和有害因素分类与代码 的规定 将生产过程中的危害因素分为六类 1 物理性危害因素2 化学性危害因素3 生物性危害因素4 心理 生理性危害因素5 行为性危害因素6 其他危害因素 22 起因物 致害物 不安全状态及行为 伤害方式 1 起因物是指导致事故发生的物体 物质 按 企业职工伤亡事故分类 GB6441 86 中的附录A3填写 2 致害物是指直接引起伤害及中毒的物体或物质 按 企业职工伤亡事故分类 GB6441 86 中的附录A4填写 3 不安全状态是指能导致事故发生的物质条件 按 企业职工伤亡事故分类 GB6441 86 中的附录A6填写 4 不安全行为是指能造成事故的人为错误 按 企业职工伤亡事故分类 GB6441 86 中的附录A7填写 5 伤害方式指致害物与人体发生接触的方式 分类详见附录A表A5 23 标准中的起因物和致害物 当多因素共存时 1 以起因物作为事故类别划分的依据 例如 压力容器因化学反应失控发生了爆炸并溢出大量有毒气体 造成多人中毒的伤亡事故 起因物是压力容器 2 几个主要原因同时存在 以先发的诱导性原因 某化工厂失火 烧掉了部分厂房设备 并引燃化学品 产生的有毒气体使多人中毒伤亡 造成伤亡的主要原因是中毒和火灾 对整个事故而言 火灾是诱发性原因 3 突出事故类别的专业特征 例如 操作机床时 未使用安全扳手 扳手飞出伤人 该事故如按致害物可定为物体打击 而按起因物机械设备划分 则更能突出事故的专业特征 故定为机械伤害 如机械设备属于起重设备 则应定为起重伤害 24 我国企业职工伤亡事故基本项目分类 伤害程度 受伤性质 伤害部位 事故类别 起因物 不安全状态 不安全行为七个方面对事故进行分类 除上述七个基本项目外 应补充 1 有关受伤害人的情况 姓名 性别 年龄 工龄 工种等 2 发生事故企业的有关情况 所属行业 经济类型 企业规模等 3 事故情况 事故发生时间 事故发生的具体场所 伤亡人数及事故严重程度 经济损失等 25 3 受伤部位指身体受伤的部位 分类详见附录A表A1 4 受伤性质指人体受伤的类型 确定的原则为 a应以受伤当时的身体情况为主 结全愈后可能产生的后遗障碍全面分析确定 b多处受伤 按最严重的伤害分类 当无法确定时 应鉴定为 多伤害 分类详见附录A表A2 26 5 伤害程度分类轻伤指损失工作日低于105日的失能伤害 重伤指相当于附录B表定损失工作日等于和超过105日的失能伤害 死亡 27 特别重大事故的范围 1 民航客机发生机毁人亡 死亡40人及其以上 事故 2 专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故 3 铁路 水运 矿山 水利 电力事故造成一次死亡50人及其以上 或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的 4 公路和其他发生一次死亡30人及其以下或直接经济损失在500万元及其以上的事故 航空 航天器科研过程中发生的事故除外 5 一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故 6 其他性质特别严重 产生重大影响的事故 28 国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定 302号令 地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大安全事故的防范 发生 依照法律 行政法规和本规定的规定有失职 渎职情形或者负领导责任的依照本规定给予行政处分 构成玩忽职守罪或者其他罪 依法追究刑事责任 一 特大火灾事故二 特大交通安全事故三 特大建筑质量安全事故四 民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故五 煤矿和其他矿山特大安全事故六 锅炉压力容器压力管道和特种设备特大安全事故七 其他安全事故 302号令 条例 29 2 企业职工伤亡事故调查分析规则 企业职工伤亡事故 规定 企业职工在劳动过程中发生的人身伤害 急性中毒事故 职工在劳动过程中发生的人身伤害 急性中毒事故 是指职工在本岗位劳动 或虽不在本岗位劳动 但由于企业的设备和设施不安全 劳动条件和作业环境不良 所发生的轻伤 重伤 死亡事故 企业职工伤亡事故报告和处理规定 国务院令75号 30 2 1事故调查取证的一般原则 事故现场保护事项和方法 事故现场的勘查 事故现场证据搜取与判断 31 2 2事故调查程序 GB6442 86 企业职工伤亡事故调查分析规则 死亡 重伤事故 应按如下要求进行调查 轻伤事故的调查 可参照执行 32 事故调查程序 现场处理 抢救受害者保护现场做好标记 搜集物证 破损部件 保持原样等 事故事实材料的搜集 与事故鉴别记录有关的证据事故发生的有关事实地点 时间 年龄 工艺 工作过程 作业环境等 证人材料搜集 现场摄影 事故图 33 2 3事故分析与性质的确定 事故分析步骤 事故原因分析 事故责任分析 事故分析的技术方法 伤亡事故分类 事故经济损失统计 34 GB6442 1986 企业职工伤亡事故调查分析规则 GB6441 1986 企业职工伤亡事故分类标准 GB6721 1986 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 国务院 1991年2月22日颁布的 企业职工伤亡事故报告和处理规定 国务院1989年3月29日颁布实施的 特别重大事故调查程序暂行规定 35 企业职工伤亡事故报告和处理规定 75号令 轻伤事故 指职工负伤后休1个工作日以上 构不成重伤的事故 重伤事故 仍按劳动部 中劳护久字第 号 关于重伤事故范围的意见 执行 死亡事故 指1次死亡1人以上的事故 重大死亡事故 指1次死亡3人以上 含3人 的事故 重伤 死亡 重大死亡事故后 报告 最迟不超过24小时 36 重大 特大和特别重大伤亡事故分析与性质的确定重大 特大和特别重大伤亡事故分析与性质确定时 除按第一节列出规定办理 还需遵守国务院1991年2月22日颁布的75号令 企业职工伤亡事故报告和处理规定 2001年4月21日颁布的302号令 国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定 和国务院1989年3月29日颁布的34号令 特别重大事故调查程序暂行规定 中的有关规定 37 轻伤事故 导致受伤者损失一个或一个以上工作日而未达到重伤程度的事故 重伤事故 指有重伤无死亡的事故 包括伴有轻伤 一次死亡1 2人的死亡事故 包括伴有轻伤和重伤 重大伤亡事故 指一次死亡3 9人的事故 特大伤亡事故 指一次死亡10人及10人以上事故 特别重大事故 国务院1989年3月29日颁布实施的34号令 特别重大事故调查程序暂行规定 中第二条本规定所称特别重大事故 是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重 产生重大影响的事故 38 事故分析步骤 事故分析的步骤1 整理和研究调查材料 2 伤害分析 包括受伤部位 受伤性质 起因物 致害物 伤害方式 不安全状态和不安全行为 3 确定事故的直接原因 4 确定事故的间接原因 5 确定事故责任者 39 事故分析 事故分析步骤整理阅读调查材料按照7项内容进行 伤害部位 受伤性质 起因 致害物 方式等 事故原因分析 直接 间接原因 事故责任分析 领导 主要责任者 40 事故原因分析直接原因机械 物质或环境的不安全状态人的不安全行为 间接原因技术和设计上有缺陷 工业构件 建筑物 机械设备 仪器仪表 工艺过程 操作方法 维修检验等的设计 施工和材料使用存在问题 教育培训不够 未经培训 缺乏或不懂安全操作技术知识 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施 对事故隐患整改不力 其他 分析从直接原因到间接原因 掌握事故全部原因 按主次进行责任分析 41 事故的致因分析火灾 爆炸 机电 中毒和交通等各类事故的发生都有各自的原因和条件 也有一些共性 可归纳为人的不安全行为 物的不安全状态和不良的工作环境 也可以说人为失误 物的故障和恶劣的环境是发生事故的条件 机械 电气 火灾 爆炸等事故发生的特定条件 42 事故责任分析 根据事故调查所确认的事实 通过对直接原因和间接原因的分析 确定事故中的直接责任者和领导责任者 在直接责任者和领导责任者中 根据其在事故发生过程中的作用 确定主要责任者 根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见 43 事故分析的技术方法事故树分析法又称事故逻辑分析 是对事故进行分析和预测的一种方法 事件树分析法事件树分析是一种归纳逻辑图 是决策树 DecisionTree 在安全分析中的应用 44 事故经济损失统计 伤亡事故计算方法适用于企业 部门以及省 市 县上报伤亡事故时 使用的计算方法 l 千人死亡率某时期内 平均每千名职工中 因伤亡事故造成死亡的人数 2 千人重伤率某时期内平均每千名职工因伤亡事故造成的重伤人数 3 伤害频率某时期内 每百万工时事故造成伤害的人数 4 伤害严重率某时期内 每百万工时事故造成的损失工作日数 5 伤害平均严重率表示每人次受伤害的平均损失工作日 6 按产品 产量计算的死亡率百万吨死亡率万立方米木材死亡率 45 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 国家标准GB6721 1986 3 1定义指企业职工在劳动过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失 包括直接经济损失和间接经济损失 直接经济损失 事故后造成人身伤亡及善后处理支出费用和毁坏财产的价值 间接经济损失 因事故导致产值减少 资源破坏和受到事故影响而造成其他损失的价值 46 3 2直接经济损失统计范围 人身伤亡后所支出的费用 医疗 丧葬 补助 歇工 善后处理费用 处理 抢救 清理 财产损失价值 固定 流动 3 3间接经济损失统计范围 减产 停产损失价值 工作 资源损失价值 处理环境污染 培训等费用 47 3 4 计算方法 经济损失计算公式 工作损失计算公式 固定资产 流动资产计算价值 医疗 补助 停减产等 3 5 经济损失的评价指标和程度分级 经济损失评价指标 千人经济损失率 百万元产值经济损失率 经济损失程度分级 493号令 一般 1万 较大 1 10万 重大 10 100万 特别重大 大于100万 48 四 事故责任划分及处理意见 493号令 已取消 企业职工伤亡事故报告和处理规定 国务院1991年2月22日颁布的75号令 国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定 2001年4月21日颁布的302号令已取消 特别重大事故调查程序暂行规定 国务院1989年3月29日颁布的34号令中的有关规定 安全生产法 等 49 第一章总则 生产安全事故分级 标准 50 事故调查处理原则 实事求是 尊重科学 及时 准确地查清事故经过 事故原因和事故损失查明事故性质 认定事故责任总结事故教训 提出整改措施对事故责任者依法追究责任 51 报告程序 第二章事故报告 每级小于2小时 52 报告内容 事故发生单位概况事故发生的时间 地点以及事故现场情况事故的简要经过事故已经造成或者可能造成的伤亡人数 包括下落不明的人数 和初步估计的直接经济损失已经采取的措施其他应当报告的情况 53 事故调查责任 特别重大事故 国务院或授权有关部门组织调查组重大事故 事故发生地省级人民政府较大事故 事故发生地设区的市级人民政府一般事故 事故发生地县级人民政府未造成人员伤亡的一般事故 县级人民政府可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查 第三章事故调查 54 事故调查组组成 组长由负责调查的人民政府指定 55 事故调查组职责 一 查明事故发生的经过 原因 人员伤亡情况及直接经济损失 二 认定事故的性质和事故责任 三 提出对事故责任者的处理建议 四 总结事故教训 提出防范和整改措施 五 提交事故调查报告 事故发生之日起60日内提交 延长期限最长不超过60日 56 事故调查报告内容 一 事故发生单位概况 二 事故发生经过和事故救援情况 三 事故造成的人员伤亡和直接经济损失 四 事故发生的原因和事故性质 五 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 六 事故防范和整改措施 57 第四章事故处理 特别重大事故 收到调查报告30日内做出批复重大 较大 一般事故 收到调查报告15日内做出批复 批复 是行政处罚 处分和处理的依据涉嫌犯罪 依法追究刑事责任吸取教训 落实防范和整改措施 防止事故再次发生事故处理的社会公布 58 第五章法律责任 事故发生单位主要负责人有下列行为之一的 处上一年年收入40 至80 的罚款 属于国家工作人员的 并依法给予处分 构成犯罪的 依法追究刑事责任 一 不立即组织事故抢救的 二 迟报或者漏报事故的 三 在事故调查处理期间擅离职守的 59 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的 对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款 对主要负责人 直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60 至100 的罚款 属于国家工作人员的 并依法给予处分 构成违反治安管理行为的 由公安机关依法给予治安管理处罚 构成犯罪的 依法追究刑事责任 一 谎报或者瞒报事故的 二 伪造或者故意破坏事故现场的 三 转移 隐匿资金 财产 或者销毁有关证据 资料的 四 拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的 五 在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的 六 事故发生后逃匿的 60 事故发生单位对事故发生负有责任的 一 发生一般事故的 处10万元以上20万元以下的罚款 二 发生较大事故的 处20万元以上50万元以下的罚款 三 发生重大事故的 处50万元以上200万元以下的罚款 四 发生特别重大事故的 处200万元以上500万元以下的罚款 61 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责 导致事故发生的 一 发生一般事故的 处上一年年收入30 的罚款 二 发生较大事故的 处上一年年收入40 的罚款 三 发生重大事故的 处上一年年收入60 的罚款 四 发生特别重大事故的 处上一年年收入80 的罚款 属于国家工作人员的 并依法给予处分 构成犯罪的 依法追究刑事责任 62 有关地方人民政府 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分 构成犯罪的 依法追究刑事责任 一 不立即组织事故抢救的 二 迟报 漏报 谎报或者瞒报事故的 三 阻碍 干涉事故调查工作的 四 在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的 63 特别重大事故调查 国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定 1 特大事故发生单位属于国务院管理部门 国务院归口管理部门组织事故调查组 2 特大事故发生单位直属于地方 省 自治区 直辖市人民政府负责组织事故调查组 3 涉及多部门 多地区和军民两方面的特别重大事故 必要时由全国安全生产委员会负责组织事故调查组 4 特大事故调查组 归口管理部门 公安部门 监察部门 计划综合部门 劳动 安全 部门组成 检察机关和工会派员参加 5 特大事故调查组写出事故调查报告后 应当报送组织调查的部门 经组织调查的部门同意 调查工作报告结束 64 企业及其主管部门负责处理 事故调查组提出处理意见和防范建议 报经主管部门批复后结案 公开宣布批复意见和处理结果 事故结案归档 伤亡登记表 调查报告书 证据材料 经济损失 处分决定 调查组人员等 65 事故责任分类1 直接责任者 指其行为与事故的发生有直接关系的人员 2 主要责任者 指对事故的发生起主要作用的人员 有下列情况之一时 应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任 违章指挥或违章作业 冒险作业造成事故的 违反安全生产责任制和操作规程 造成伤亡事故的 违反劳动纪律 擅自开动机械设备或擅自更改 拆除 毁坏 挪用安全装置和设备 造成事故的 3 领导责任者 指对事故的发生负有领导责任的人员 4 1事故责任划分 66 有下列情况之一时 有关领导应负领导责任 1 由于安全生产规章 责任制度和操作规程不健全 职工无章可循 造成伤亡事故的 2 未按规定对职工进行安全教育和技术培训 或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的 3 机械设备超过检修期限或超负荷运行 或因设备有缺陷又不采取措施 造成伤亡事故的 4 作业环境不安全 又未采取措施 造成伤亡事故的 5 基本建设工程和技术改造项目中 尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计 审批 同时施工 同时验收 投产使用 造成伤亡事故的 根据事故责任的大小 对事故责任者进行不同程度的处罚 处罚的形式有行政处罚 经济处罚和刑事处罚 67 4 3伤亡事故报告有关法规中华人民共和国国务院第302号令 国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定 地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大安全事故的防范 发生 依照法律 行政法规和本规定的规定有失职 渎职情形或者负领导责任的依照本规定给予行政处分 构成玩忽职守罪或者其他罪 依法追究刑事责任 一 特大火灾事故二 特大交通安全事故三 特大建筑质量安全事故四 民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故五 煤矿和其他矿山特大安全事故六 锅炉压力容器压力管道和特种设备特大安全事故七 其他安全事故 302号令 68 中华人民共和国国务院第302号令 同时 该规定也明确规定特大安全事故发生后 可以直接追究对事故发生负有领导责任的省长 自治区主席 直辖市市长和国务院有关部门正职负责人 如第15条规定 发生特大安全事故 社会影响特别恶劣或者性质特别严重的 由国务院对负有领导责任的省长 自治区主席 直辖市市长和国务院有关部门正职负责人给予行政处分 302号令 69 中华人民共和国安全生产法 第13条明确规定 国家实行生产安全事故责任追究制度 依照本法和有关法律 法规的规定 追究生产安全事故负责人员的法律责任 77条规定 负有安全生产监督管理职责的部门的工作人员 有下列行为之一的 给予降级或者撤职的行政处分 构成犯罪的 依照刑法有关规定追究刑事责任 安全生产法 第78 79 92条 宪法 第41条 安全生产行政复议暂行办法 特种设备安全监察条例 第81条 职业病防治法 第74条 中国共产党纪律处分条例 第103 104 105 108 130 111条规定 70 生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定 安全生产法 第80 91 93 95条等 从业人员安全生产责任追究的主要规定 安全生产法 第90条规定 企业职工奖惩条例 第11 12 17条 l982年4月10日国务院院发布 教育法 第73条等规定 安全生产违法行为行政处罚办法 2003年5月19日国家安全生产监督管理局颁布 71 安全生产法 第73条对事故调查处理的原则和要求做出严格的规定 并授权国务院制定具体的事故调查处理办法 事故调查处理原则 l 实事求是 尊重科学的原则 2 四不放过 的原则 事故原因没有查清楚不放过事故责任者没有受到处理不放过群众没有受到教育不放过防范措施没有落实不放过 3 公正 公开的原则 4 分级管辖的原则 72 4 4伤亡事故调查 1 处理程序 1 轻伤 重伤事故 由企业负责人或其指定人员组织生产 技术 安全等有关人员以及工会成员参加事故调查组 进行调查 对一次重伤3人以上 含3人 的重伤事故 安全生产监督综合管理部门视情况进行调查 2 一般死亡事故 由企业主管部门会同企业所在地设区的市 或相当于设区的市一
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