胆总管结石伴急性胆管炎医学

胆总管结石伴急性胆管炎 定义 胆石症 cholelithiasis 包括发生在胆囊和胆管内的结石 是胆道系统常见病和多发病 胆管结石为发生在肝内外胆管的结石 急性胆囊炎 acutecholecystitis 是一种常见急腹症 女性多见 根据胆囊内有无结石 将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎 生理解剖 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit 胆石的分类 病因 1 肝外胆管结石分为继发性和原发性结石 继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起 也可因肝内胆总管结石排入胆总管引起 原发性结石的成因与胆汁淤滞 胆道感染 胆道异物 包括蛔虫残体 虫卵 华支睾吸虫 缝线线结等 胆管解剖变异等因素有关 2 肝内胆总管结石病因复杂 主要与胆道感染 胆道寄生虫 蛔虫 华支睾吸虫 胆汁淤滞 胆道解剖变异 营养不良等有关 胆管结石症状和体征 平时无症状或仅有上腹部不适 当结石阻塞胆道并继发感染时 可表现为典型的Charcot三联症即腹痛 寒战与高热及黄疸 1 腹痛 发生在剑突下或右上腹 呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发加剧 常伴恶心 呕吐 系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致 2 寒战 高热 胆管梗阻并继发感染后引起全身中毒症状 多发于剧烈腹痛后 体温可高达39 40 呈弛张热 3 黄疸 胆管梗阻后胆红素逆流入血所致 出现黄疸时 病人可有尿色变黄 大便颜色变浅和皮肤瘙痒 辅助检查 1 实验室检查 血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高 血清胆红素升高明显 转氨酶 碱性磷酸酶升高 尿胆红素升高 尿胆原降低或消失 糖链 CA19 9 升高时需要进一步检查排除胆管癌的可能 2 影像学检查 B超可发现结石并明确其大小和部位 作为首选检查 CT MRI或MRCP等可显示梗阻的部位 程度及结石的大小 数量等 PTC ERCP为有创性检查 仅用于 诊断困难及准备手术的病人 处理原则 胆管结石以手术治疗为主 原则为尽量取尽结石 解除胆道梗阻 去除感染病灶 通畅引流胆汁 预防结石复发 护理查房 患者基本信息 床号 19床姓名 性别 女年龄 81岁宗教信仰 无婚姻 已婚医疗费用支付 医保主管医生 责任护士 入院时间 2017 09 0316 16确定诊断 1 胆总管结石伴急性胆管炎2 胆囊结石3 心律失常持续性心房颤动4 高血压病 药物控制后正常 极高危 5 陈旧性脑梗死6 2型糖尿病7 肾囊肿 左 入院时情况 患者主诉 上腹部不适1月余 呕吐皮肤巩膜黄染4天现病史 患者一月余前间断出现上腹部不适 呈持续性胀痛 每次持续十几分钟可缓解 无发热 畏寒 恶心 呕吐 腹泻等不适 未特殊处理 4天前晚饭后出现上腹部饱胀感 伴呕吐 非喷射样 呕吐物为胃内容物 无胆汁 量大 呕吐3 4次 伴皮肤 巩膜黄染 无发热 寒战 腹泻等 无头痛 头晕 意识模糊 就诊当地医院 完善腹部CT提示胆总管扩张 十二指肠壁内段可见高密度影 直径约1 3cm 考虑胆总管 十二指肠壁内段 结石可能 化验提示WBC25 26 109 l NEC94 ESR66mm h CRP160mg l CA199784 5U ml 考虑为急性梗阻性胆管炎 予头孢他啶 奥硝唑抗感染1天后复查血象较前升高 改用美罗培南 奥硝唑抗感染 辅以禁食 补液 降糖等治疗 腹痛较前好转 皮肤巩膜黄染较前减轻 今为进一步诊治入院 既往史 个人史 家族史 1 脑梗病史11年 未遗留神经系统后遗症 高血压病史11年 口服 2年前因 心慌 就诊外院 检查发现房颤 考虑为持续性房颤 加用华法林四分之三片抗凝 自诉INR控制在2 3之间 3周前监测INR为4左右 将华法林改为每天服用四分之三片 每周三 周六服用二分之一片 4天前就诊外院INR为9 37 停用华法林 糖尿病病史2年 自服二甲双胍 血糖控制可 4天前监测随即血糖14mmol l 2 原籍出生 无外地久居史 无血吸虫病疫水接触史 无地方病或传染病流行区居住史 无毒物 粉尘及放射性物质接触史 生活较规律 无缺乏体力活动等不健康生活习惯 无吸烟史 无饮酒史 无冶游史 无性病史 适龄结婚 育有1子3女 1子在50岁左右因 心血管事件 猝死 家庭和睦 女儿体健 3 无家族性遗传病 传染病史 无冠心病早发家族史 无高血压家族史 无糖尿病家族史 饮食 睡眠 排泄 情况情况 一日三餐 早餐以牛奶 面包 午 晚餐以米饭面条为主 一餐约2 3两肉 大小便正常 睡眠正常 既往 遵医嘱予患者半流食 夜间间断入睡5 6小时 晨起精神可 大便一日一次 小便正常 目前 入院后患者病情变化 09月3日患者神志清楚 急性病容 生活部分自理 T36 P60 80次 分 R18次 分 BP110 58mmHg 心律绝对不齐 S1强弱不等 各瓣膜未闻及异常杂音 率在肺查体无异常 腹饱满 无压痛及反跳痛 无肌紧张 Murphy s征阴性 麦氏点压痛 肝区叩痛阴性 脾区无叩痛 肠鸣音4次 分 双下肢无可凹性水肿 遵医嘱给予一级护理 禁食水 吸氧及抗炎 抑酸 保护胃黏膜 降脂 补液 营养支持药物治疗并完善检查 入院后急查DIC全项结果回报危急值 凝血酶原国际标准化 INR 8 55 遵医嘱给予患者维生素K10mg静脉小壶 输凝血酶原复合物1200单位 患者未诉不适 复查DIC结果回报 凝血酶原国际标准化比率1 31 凝血酶原时间14 1s 纤维蛋白原552mg dL 9月7日00 00患者季肋区疼痛 复查血常规提示白细胞升高 中性粒为主 考虑胆管炎复发可能 疼痛为进食诱发胆管收缩所致 予以患者禁食水 肠外营养 同时调整抗生素为舒普深 奥硝唑抗感染治疗 加用洛赛克抑酸治疗 减少胆汁分泌刺激 09月12日ERCP操作记录 常规十二指肠镜通过食管 胃 十二指肠球部 于十二指肠降部找见主乳头 乳头为小乳头 开口呈单孔状 乳头上方可见一大小约3 0cm憩室 在导丝引导下成功插入胆管 造影显示胆总管最宽约1 5cm 胆管内可见一处大小约1 3cm充盈缺损 在导丝引导下 行乳头小切开 后予以CRE胆道扩张球囊扩张至1 35cm 用取石球囊进行取石操作 因结石过大 球囊破裂 后更换球囊 取出一枚黄色块状大小约1 3cm结石 球囊阻塞分段造影未见结石残留 术后放置ENBD管 09月13日患者日间排黄色稀水便5次 量约300ml 遵医嘱予思密达止泻治疗 继续观察患者病情变化 09月15日予患者拔除ENBD引流管 患者未诉不适 将患者饮食调整为低脂免奶半流食 入院后患者病情变化 身体评估 T36 36 9 P60 80次 分 R18次 分 BP110 128 58 86mmHg 查体 心律绝对不齐 S1强弱不等 各瓣膜未闻及异常杂音 率在肺查体无异常 腹饱满 无压痛及反跳痛 无肌紧张 Murphy s征阴性 麦氏点压痛 肝区叩痛阴性 脾区无叩痛 肠鸣音4次 分 双下肢无可凹性水肿 一般状况 患者神清 精神可 未诉发热 腹痛等不适 心理患者心理及社会状况可 积极配合治疗 ADL评分60分 压疮评分18分 跌倒评分45分 BMI32 8分 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 09 04胰胆管MR水成像 胆总管末端结石 其上段胆总管扩张 胆囊多发结石 急性胆囊炎可能 请结合临床治疗后复查 少量腹腔积液 腰背部皮下软组织水肿 右肾萎缩可能 双肾多发囊肿可能 09 03心电图 心房颤动09 04胸片 右肺中上野可见散在结节影及做条影 右肺野内带片状高密度影 双肺门饱满 请结合临床09 06超声心动 左室壁弥漫性室壁运动减低 双房扩大 左室扩大 二尖瓣轻度反流 三尖瓣轻度反流 主动脉瓣轻度反流 肺动脉收缩压轻度轻度增高 左室收缩及舒张功能减退09 07腹盆增强CT 胆总管十二指肠壁内段结石 胆系扩张 胆囊结石 腹腔脂肪间隙密度增高 脂膜炎可能 腹腔少量积液 肝脏形态略不规则 双肾形态欠佳 右肾萎缩 双肾囊肿 BosniakI级 升结肠憩室 十二指肠憩室 腰背部皮下软组织水肿 前腹壁少许皮下积气 右心膈角区淋巴结 09 07腹部B超 肝内胆管扩张 肝外胆管上段扩张 余段显示不清胆囊增大 胆囊壁稍厚 胆囊多发结石双肾囊肿右肾实质回声增强09 07心电图 患者腹痛 背痛 心房颤动 心室率增快 ST T段无改变 辅助检查 治疗原则 消化科护理常规一级护理 09 03至09 15 二级护理 09 15至今 禁食 09 03至09 04 流食 09 04至09 06 低盐低脂半流食 09 06至09 07 禁食水 09 07至09 13 低脂免奶流食抗炎 抑酸 营养支持记出入量测血压QN数心率QD13 主要用药 倍他乐克片6 25mgBID口服 治疗心律失常 高血压必洛斯片8mgTID口服 治疗原发性高血压山苏胶囊20mgQN口服 治疗冠心病思密达散剂3gTID口服 09 13至09 17 止泻碳酸钙片0 75gTID口服 09 06至09 08 补钙盐酸二甲双胍片0 5片BID口服 09 15至09 2型糖尿病降糖速碧林注射液4100单位Q12H皮下注射 09 04至09 11 抗凝0 9 氯化钠100ml 洛赛克40mgQ12H静点 09 07至09 14 抑酸奥美拉唑 洛赛克MUPS肠溶片 20mgBID口服 09 14至09 抑酸0 9 氯化钠100ml 舒普深粉针3gQ12H静点 09 07至09 14 消炎 抗感染奥硝唑氯化钠注射液0 5gQ12H静点 09 07至09 14 消炎 抗感染 10 葡萄糖注射液500ml 氯化钾1 5g 优泌林R5uQD静点10 葡萄糖注射液500ml 氯化钾1 5g 优R5UQD静点20 力保肪宁注射液250ml 维他力匹特10mlQD静点乐凡命注射液250ml 水乐维他10mlQD静点 护理诊断 1 疼痛 腹痛 与患者进食诱发胆管收缩所致2 PC 感染3 PC 电解质紊乱4 营养失调 与患者禁食 腹泻相关5 活动无耐力 与心律失常导致心悸或心排血量减少有关6 有管路滑脱的危险 与留置ENBD引流管有关7 部分自理受限 如厕 卫生自理受限 与患者高龄 卧床输液有关8 有跌倒的的风险 跌倒评分45分9 有压疮的风险 压疮评分18分10 潜在并发症 心力衰竭 脑梗塞11 潜在并发症 出血与患者应用抗凝药物相关 疼痛 腹痛 与患者进食诱发胆管收缩所致1 评估疼痛部位 程度 持续时间放射部位等2 监测生命体征 意识状态及血常规 血尿淀粉酶 生化等化验指标 发现异常通知医生3 给予舒适体位如 弯腰抱膝位 加强床挡确保安全 协助患者定时更换体位 预防压疮 4 急性期禁食 病情好转后遵医嘱逐步恢复饮食5 给予抑酸止痛 抗炎 补液 营养支持治疗 进行用药宣教 并观察用药后反应6 准确记录出入量 发现问题通知医生 护理措施 PC 感染1 评估并监测生命体征 血常规化验指标 发现异常通知医生2 发热时遵医嘱给予物理 化学降温措施 如冰袋 温水擦浴 观察降温效果并记录3 给予抗生素抗感染治疗 进行用药宣教并观察用药后反应4 严格遵守无菌操作原则 5 予患者做好生活护理 根据病情予患者做好口护 尿护 预防感染 护理措施 PC 电解质紊乱1 评估监测电解质指标 发现异常通知医生 2 观察电解质紊乱的临床表现 发现问题通知医生3 给予补充电解质药物治疗 观察用药后反应营养失调 与患者禁食 腹泻相关1 遵医嘱予患者静脉营养治疗 准确记录出入量2 观察患者的排便情况 伴随症状 予患者查便常规3 嘱患者卧床休息 注意腹部保暖4 应用止泻药物时注意观察病人排便情况 腹泻得到控制时及时停药 护理措施 活动无耐力 与心律失常导致心悸或心排血量减少有关1 嘱患者胸闷 心悸 头晕等不适时采取高枕卧位 半卧位或其他舒适体位2 做好心理护理 保持稳定情绪 必要时遵医嘱给予镇静剂 保证病人充分的休息与睡眠3 当患者出现呼吸困难发绀等缺氧表现时 予患者2 4L min氧气吸入 护理措施 潜在并发症 心力衰竭 脑梗塞1 嘱患者出现胸痛 气促疲乏 心悸等非特异症状时 及时通知医生 2 嘱患者注意劳逸结合 生活规律 保证充分休息与睡眠 保持乐观稳定的情绪 避免摄入刺激性食物 避免饱餐 避免感染 3 低钾血症容易室性期前收缩或室速 应注意预防监测与纠正潜在并发症 出血与患者应用抗凝药物相关1 嘱患者用药期间注意定期复查血常规 凝血 以调整药物剂量2 用药期间如有出血征象及时就诊 护理措施 有管路滑脱的危险 与留置ENBD引流管有关1 置管后 在管外有标识 注明管道名称 置管时间 妥善固定管路 防止管路打折2 各班应床头交接管道的位置及通畅情况3 告之患者及家属保持管道的功能位置 避免导管受压 扭曲 翻身时注意勿牵拉 4 注意观察引流液的颜色性质和量 如有异常及时报告医生 护理措施 部分自理受限 如厕 卫生自理受限 与卧床输液有关1 评估自理能力及自理受限特定原因2 加强巡视 及时了解患者需求给予满足3 常用物品置于伸手可及处 呼叫器放于手边4 满足患者基本生活需要 基础护理到位 5 加强皮肤护理有跌倒的的风险 跌倒评分45分1 予患者及家属做安全宣教 腕带做橙色表示 嘱患者穿防滑鞋 遵医嘱留陪住2 予患者拉起床档加以保护 加强巡视 及时了解患者需求给予满足 护理措施 健康教育 向病人讲解疾病的诱发因