多发伤病人的护理课件

颈髓损伤病人的护理 病例汇报 患者郑学军 男 62岁 主因外伤致颈部疼痛 四肢活动感觉障碍9小时于2011 7 14日入住我院骨二科 予完善颈部CT等相关检查 颈部CT结果示 颈7椎体脱位 予对症治疗 2011 7 15日0 30患者出现呼吸困难伴氧饱和度下降 最低至88 痰液不能自行咳出 为求进一步呼吸支持 转入重症医学科 入室查体 T 37 1 C P 90次 分 R 30次 分 SPO2 88 BP 130 71mmHg 神志清 精神差 双侧瞳孔3 3mm大小 对光反射灵敏 右上眼睑内侧及右下眼睑内侧分别可见长约0 5cm的皮肤裂伤 伤口已缝合 伤口处无菌敷料包扎 无渗血渗液 右下唇下1cm可见长约0 5cm的皮肤裂伤 伤口已缝合 伤口处无菌敷料包扎 无渗血渗液 持续颈托外固定 左膝关节处可见两处分别长约4 5cm及3 5cm皮肤裂伤 右膝关节处可见一斜形长约7 5cm皮肤裂伤 伤口均已缝合 无菌敷料包扎 无渗血渗液 双上肢肌力 级 双上肢痛觉可 自胸骨角以下痛觉消失 双下肢肌力0级 双下肢深浅感觉消失 病历汇报 入我科后积极完善术前准备 于7月15日在急症全麻下行劲髓损伤后路减压椎体复位内固定术 术后返回我科 颈部手术切开无菌敷料包扎 保留颈部引流管一根 接手雷式负压吸引器 继续予患者呼吸机支持 预防感染 稳定内环境及对症治疗 患者于7月16日夜间出现发热 最高达40 C 予患者退热药物效果差 为患者应用冰毯物理降温 患者体温波动较大 在35 38 5 C之间 7月20日为患者行气管切开术 术后继续予呼吸机辅助呼吸 7月21日患者颈部引流量少 24小时约20ml 为患者拔除颈部引流管 脊髓损伤的定义 脊髓损伤 spinalcordinjury 是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤 在损害的相应节段出现各种运动 感觉和括约肌功能障碍 肌张力异常及病理反射等的相应改变 脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质 脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤 前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤 后者是指外力所造成的脊髓水肿 椎管内小血管出血形成血肿 压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害 脊髓不同节段损伤的特点 1 上颈段脊髓损伤 C1 4 此段脊髓上端与延髓相连 故损伤后部分病人可合并有延髓甚至脑干损伤的临床表现 上颈髓损伤时 常有颈枕部疼痛 颈部运动受限 c1 2损伤时病人大多立即死亡 C2 4节段内有膈神经中枢 伤后多出现膈肌和其他呼吸肌麻痹 病人表现有进行性呼吸困难 损伤平面以下四肢上运动神经元性不完全瘫痪 2 下颈段脊髓损伤 C5 8 此段损伤多引起肋间神经麻痹 膈肌麻痹 四肢瘫痪 双上肢为弛缓性瘫痪 双下肢为痉挛性瘫痪 损伤平面以下感觉丧失 脊髓不同节段损伤的特点 3 胸段脊髓损伤常有根性疼痛 病变水平以下各种感觉减退或丧失 大小便出现障碍 运动障碍表现为双下肢上运动神经元性瘫痪 脊髓休克期中可出现交感神经阻滞综合征 即血管张力丧失 即脉搏徐缓下降 体温随外界的温度而变化 脊髓休克期过后可出现总体反射 4 腰骶段脊髓损伤 L1 S2 按其临床表现分为腰髓 圆锥和马尾损伤三部分 T10以下椎体损伤致脊髓损伤时 表现为双下肢弛缓性瘫痪 提睾反射 膝腱反射消失 腹壁反射存在 Babinski征阳性 圆锥损伤不引起下肢运动麻痹 下肢无肌萎缩 肌张力及腱反射无改变 肛门反射减低或丧失 肛周包括外阴部呈马鞍型感觉障碍 出现无张力性神经元性膀胱 常伴有性功能障碍如阳痿 直肠括约肌松弛及臀肌萎缩 Lz以下椎体骨折或脱位 损及马尾神经 多为不完全性 表现为下腰部 大腿 小腿及会阴部的自发性疼痛 两侧常不对称 双下肢力弱 常伴有肌萎缩 跟腱反射消失 膝腱反射减弱 括约肌和性功能障碍及营养障碍常不明显 并发症 呼吸衰竭与呼吸道感染这是颈脊髓损伤的严重并发症 人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉 胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理 而腹式呼吸则来自膈肌的收缩 膈神经由颈3 4 5组成 颈4是主要的成分 颈脊髓损伤后 肋间肌完全麻痹 因此伤者能否生存 很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存 颈1 2的损伤往往是伤者在现场即已死亡 颈3 4的损伤由于影响到膈神经的中枢 也常于早期因呼吸衰竭而死亡 即使是颈4 5以下的损伤 也会因伤后脊髓水肿的蔓延 波及中枢而产生呼吸功能障碍 由于呼吸肌力量不足 呼吸非常费力 使呼吸道的阻力相应增加 呼吸道的分泌物不易排出 久卧者容易产生坠积性肺炎 一般在一周内便可发生呼吸道感染 吸烟者更是提前发生 其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡 在20世纪50年代 颈椎髓损伤死亡率几乎达到100 随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新 使生存率逐渐提高 气管切开可以减少呼吸道死腔 及时呼出呼吸道内分泌物 安装呼吸机进行辅助呼吸 自主神经反射紊乱胸6平面以上的脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱 这种现象也被称作自主神经反射 其特点是突然出现的血压升高 面部潮红 头痛 心动过缓和过度出汗 常伴有焦虑 自主神经反射紊乱是由于损伤平面的伤害性刺激引起自主神经活动亢进所致 这些伤害性刺激常见的有膀胱和 或 直肠胀满 膀胱感染和大便填塞等 泌尿系感染由于括约肌功能的丧失 伤员因尿储留而需长期留置导尿管 容易发生尿道的感染 泌尿系感染是脊髓损伤患者的常见并发症之一 其特点为起病急而快 高热 寒战 体温38 39 头痛 头胀 白细胞总数及中性升高 出现脓尿 血尿 因多数患者尿失禁 故尿频尿急等症状不明显 压疮截瘫病人长期卧床 皮肤知觉丧失 骨隆突步部位的皮肤长时间受压 发生神经营养性改变 皮肤出现坏死 出现压疮 压疮最常发生的部位为骶尾部 股骨大粗隆和足跟等处 体温失调颈髓损伤后 体温调节中枢传导通路受到损害 失去体温调节功能 热量持续产生而散热受到障碍 导致高热发生 颈髓损伤患者部分交感神经失去作用 大部分皮肤的汗腺失去了交感神经支配 尽管皮下血管广泛扩张 但汗腺麻痹不能出汗 颈髓损伤平面以下无出汗功能 而发生高热 低钠血症颈髓损伤发生后 由于植物神经功能调节障碍 迷走神经支配占优势 瘫痪平面以下血管张力低下 病人有效血容量减少 血压降低 刺激压力感受器使ADH分泌阈值下降和ADH分泌增加 从而导致稀释性低钠血症 同时 颈髓损伤后交感神经功能受到抑制 使肾交感神经兴奋性下降 抑制了肾素 血管紧张素 醛固酮系统 血浆中醛固酮水平下降 继而肾脏排钠增多 进一步加重了低钠血症的程度 深静脉血栓深静脉血栓是脊髓损伤后循环系统主要的并发症 它的发生是由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞 主要的相关因素是脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏 以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓 另外 与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系 在脊髓损伤患者中 深静脉血栓的发生率为40 100 但具有诸如大腿或小腿肿胀 体温升高 肢体局部温度升高等临床表现的只占15 完全性下肢瘫患者发生深静脉血栓的可能性最大 护理问题 清理呼吸道无效措施 1 每班评估病人痰液的性质及咳痰能力 2 遵医嘱按时翻身拍背 机械振肺 及时吸痰 3 应用加湿器湿化气道 4 保持室内空气新鲜流通 温度 湿度适宜 气体交换受损 措施 1 观察患者咳嗽 咳痰能力 监测动脉血气和水电解质酸碱平衡情况2 遵医嘱为患者呼吸机辅助通气 详细记录呼吸机模式 参数 3 遵医嘱应用抗生素和祛痰药物 4 保持呼吸道通畅 及时吸痰 5 保持室内空气新鲜流通 温度 湿度适宜 有感染的危险 措施 1 遵医嘱应用抗生素2 每4小时测量体温一次 如有体温升高 加强体温监测3 严格无菌操作 防止医源性感染4 加强翻身拍背 机械振肺 及时吸痰 促进痰液排出5 观察呼吸道分泌物的性状 如分泌物为黄色 脓性为感染征象 6 每周更换呼吸机管路 及时倾倒冷凝水7 观察尿的颜色 性状 量及尿道口有无红 肿8 遵医嘱为患者行肠内营养 有皮肤完整性受损的危险措施 1 定时翻身每2小时1次 必要时添加次数2 翻身时观察受压部位 如有异常及时处理3 必要时可预防性的在易受压部位予以水胶体敷料保护4 应用防褥疮气垫5 对皮肤情况严格交接班6 保持床单位清洁 干燥 平整 无碎屑7 翻身时动作轻柔 防止拖拽 防止皮肤擦伤8 遵医嘱应用肠内营养 保证充足的热量9 大便后及时清洁肛周 必要时应用皮肤保护膜10 使用冰毯时注意控制温度并观察皮肤 防止冻伤 语言沟通障碍措施 1 护士应耐心解释不能说话的原因 关心 体贴 尊重病人2 鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要3 可借助卡 笔 本 表情或手势等提供简单而有效的双向沟通方式 体温失调措施 1 严格监测体温 如有异常 及时通知医生2 遵医嘱应用冰毯物理降温 焦虑 措施 1 加强沟通 给予患者心理支持2 做任何操作之前向患者进行解释3 用非语言性的沟通技巧 如 抚摸 握住病人的手等增加病人的安全感4 按医嘱适当使用镇静等相应的对症治疗措施5 观察 有误吸的危险措施 1 抬高床头30 C2 床旁备好吸引器及吸痰用物3 鼻饲前回抽胃液 确定胃管位置及胃