tecnicas de reemplazo renal课件

TECNICASDEREEMPLAZORENAL Puestaald a Dra F PrietoValderreyServiciodeMedicinaIntensivaHospitalSantaB rbaraPuertollano Cu leslaevidenciacient ficaactual acercadesusindicaciones Qu dosisdeconvecci ny odifusi ndebemosaplicar Eldebatet cnicasintermitentes cont nuas Sontratamientoscoste efectivos Cu leselfuturodeladepuraci nextracorp rea T cnicasdeReemplazoRenal Interrogantes INDICE CONCEPTOSYASPECTOSTECNICOSINDICACIONES EVIDENCIACIENTIFICADOSISCOMPLICACIONES LARECUPERACIONDELAFUNCIONRENALELFUTURODELASTECNICASDEDEPURACIONEXTRACORPOREA T cnicasdeReemplazoRenal 1 Conceptosyaspectost cnicos ConceptodeTRRMecanismosdedepuraci ndemol culasModalidadesdeTRRMembranas cat teres fluidosMonitorizaci nAnticoagulaci n T cnicasdeReemplazoRenal Laterapiadereemplazorenalabarcaeltratamientodesoporteparalainsuficienciarenal entendido stecomolaeliminaci ndelasangrederesiduosnitrogenados ymantenimientodelahomeostasishidroelectrolitica Incluye Hemodialisis Dialisisperitoneal Hemo dia filtraci n Trasplanterenal DelconceptoReemplazoRenal alconceptoDepuraci nExtracorporea ConceptodeTRR T cnicasdeReemplazoRenal Difusi nLeydeFickTransportamol culasdebajopmLiquidodedi lisisacontracorriente Coeficientededifusi n Convecci nPresi ntransmembranaTama odelporoFracci ndefiltraci nAdsorci nRetrofiltracion Mecanismosdedepuraci ndemol culas T cnicasdeReemplazoRenal ModalidadesdeTRR TECNICASCONTINUAS Hemofiltraci ncontinuaUltrafiltraci nlentacontinuaHemodi lisiscontinuaHemodiafiltraci ncontinua TECNICASINTERMITENTES Hemodi lisisintermitenteDi lisisdiariaextendida TECNICASHIBRIDAS Di lisislentadebajaeficiencia OTRASTECNICASDEDEPURACIONEXTRACORPOREA PlasmaferesisHemoperfusionPlasmaferesis adsorcioncontinua T cnicasdeReemplazoRenal Modalidadescont nuas CHF AV VV SCUF AV VV CHDF AV VV CHD AV VV PermeabilidaddelaMb Kuf AltoAltoAltoBajo Reposici nSINOSINO Difusi nBajaBajaAltaAlta ConveccionAltaBajaAltaBaja T cnicasdeReemplazoRenal Modalidadescont nuas Hemofiltraci ncontinua Arteria Vena Reposici n Vena Ultrafiltrado Qs 50 400ml min Qf 8 35ml min Aclaramiento 12 48L 24h DomingoDagaRuiz C ceres2008 T cnicasdeReemplazoRenal Modalidadescont nuas Ultrafiltraci nlentacontinua Arteria Vena Vena Ultrafiltrado Qs 50 100ml minAV Hasta200ml mVV Qf 2 5ml minAV hasta8ml mVV DomingoDagaRuiz C ceres2008 T cnicasdeReemplazoRenal CUF Modalidadescont nuas Hemodialisiscontinua Arteria Vena Vena Ultrafiltrado soluci ndedi lisis Qs 50 200ml min Qf 2 4ml minFlujodializado Qd 10 40ml min Aclaramiento14 60L 24h DomingoDagaRuiz C ceres2008 T cnicasdeReemplazoRenal Entradaliquidodi lisis Modalidadescont nuas Hemodiafiltraci ncontinua Arteria Vena Vena Ultrafiltrado soluci ndedi lisis Qs 50 400ml minQf 8 25ml minQd 10 25ml min Aclaramiento20 40L 24h DomingoDagaRuiz C ceres2008 T cnicasdeReemplazoRenal Entradaliquidodi lisis Reposici n Aspectost cnicos Cat teres Caracter sticasideales LargasupervivenciaPermitaflujosaltosBajarecirculaci nBajoriesgodeinfecci nytrombosis 13 14F20 25cmenfemoralAcceso1 femoral 2 yugularderecho seg nalgunosautoresnohaydiferenciassignificativasnienladisfunci ndelcat ternienlasc deladi lisis PoliuretanoUsarECOdopplerparainserci nMinimizarrecirculaci n Noinvertirlasluces ParientiJJ etal CritCareMed 2010 T cnicasdeReemplazoRenal Utilizaci ndecat teresapropiados longitudycalibreadaptadosalavenayalflujoquerequiramosMembranasBiocompatiblesDise odeloscircuitos Circuitoscortos sinrecovecosniobst culosM nimainterfasesangre aire CebadocorrectoReducirlaFracci ndeFiltraci n AumentandoelflujodesangreReduciendoelflujodeultrafiltradoReinfusi nprefiltroCombinardifusi nyultrafiltraci nCambiosprecocesdecircuitos Losfabricantesrecomiendancambiarloscircuitoscada48o72horasLavadosdelCircuitoconsuerosalino Noaumentasignificativamenteladuraci ndelfiltroElecci ndelAnticoagulante Anticoagulaci n Estrategiasparamejorarladuraci ndelosfiltros T cnicasdeReemplazoRenal Anticoagulaci n Estrategiasparamejorarladuraci ndelosfiltros T cnicasdeReemplazoRenal Anticoagulaci n Elecciondelanticoagulante Laheparinanofraccionadaadosisbajas 5 10U kg h paraAPTT1 1 4xcontrol eselelecci n Alternativa LMWH Otros Danaparoid EncasosdeTIH anticoagulaci nregionalconcitratos epoprostenol fondaparinuxoinhibidoresdelatrombina HirudinaArgatroban SiCIanticoagular loscitratossonlaprimeraelecci nEncasodecoagulaci nfrecuentedelosfiltros prostaglandinas heparina T cnicasdeReemplazoRenal HeparinaEst ndar HS HSsolaa5 10UI kg hmantenerAPTT1 1 4delcontrolgradoBasociadaaATIIIgradoCasociadaaProstaglandinas Pg gradoBHeparinadeBajoPesoMolecular HBPM manteneranti Xa0 25 0 35gradoBTrombopeniaInducidaporHeparina TIH pararheparinasgradoBcitratosgradoCdanaparoidgradoCargatrobangradoCfondaparinux pentasac rido gradoCAumentoderiesgodesangradoCitratosgradoBProstaglandinasgradoCnousaranticoagulantegradoC Oudemans vanStraatenHM etal IntensiveCareMed2006 Elecciondelanticoagulante NiveldeEvidenciaCient fica T cnicasdeReemplazoRenal Algoritmoenlatomadedecisionesparaanticoagularcircuitosextracorp reos Gainzaetal JournalofNephrology2006 Anticoagulaci nconCitratos 1 Infusi nprefiltroconbombadecitratotris dico ACD 2 Infusi ncontinuapostfiltrodesolucionesconcalcio as comol quidosdedialisisyreposicionquecompensenlosdesequilibriosionicos INCONVENIENTES AltacargadesodioRequieremonitorizaci nestrechadeCa Na Mg pHyTCA Requieremasinfraestructura Caro CIenlainsuficienciahep ticaNoest claroquemejorelaSVdelfiltroconrespectoaHeparina T cnicasdeReemplazoRenal Ventajas RegionalMenoscomplicacioneshemorragicas Anticoagulaci nconCitratos EstudiosRandomizados 1 Oudemans vanStraatenHM CritCareMed 2009 Nadroparina Citrato M shemorragiasconnadroparina SVcircuitosimilar 2 BetjesMG JNephrol 2007Hnofraccionada citrato Menossangradoconcitrato SVcircuitosimilar 3 EvenepoelP AmJKidneyDis 2007Pacientesconaltoriesgodesangrado Membranasrecubiertasdeheparina citrato SVdelcircuitomejorconcitrato 4 KutsogiannisDJ KidneyInt 2005 PacientesUCIconTCRR Hnofraccionada citrato Menossangradoconcitrato SVcircuitomejor 5 MonchiM IntensiveCareMed 2004 PacientesUCIconTCRR Hnofraccionada citrato Menosrequerimientosdetransfusi nconcitrato SVcircuitomejor T cnicasdeReemplazoRenal INDICE CONCEPTOSYASPECTOSTECNICOSIndicaciones Evidenciacientifica DOSISCOMPLICACIONES LARECUPERACIONDELAFUNCIONRENALELFUTURODELASTECNICASDEDEPURACIONEXTRACORPOREA T cnicasdeReemplazoRenal IndicacionesrenalesEldebatet cnicasintermitentes continuasCriteriosdeiniciodeTRRenlaIRAIndicacionesnorenales 2 Indicaciones EvidenciaCientifica T cnicasdeReemplazoRenal Deterioros bitodelafunci nrenalquecondicionap rdidadelcontroldeloselectrolitos elestadoacidobaseyelbalancedefluidos Posteriormenteseproduceacumulodeproductosnitrogenadoshabitualmenteeliminadosporelri n IndicacionesdelasTRR Lainsuficienciarenalaguda T cnicasdeReemplazoRenal Laprimeradefiniciondeconsenso AcuteDialysisQualityInitiativeGroup deIRA seconoceconelacr nimoRIFLE Risk Injury Failure LossyEndStageenrelaci nalafunci nrenal T cnicasdeReemplazoRenal Lainsuficienciarenalaguda Elacr nimoRIFLE EstudioFRAMI HerreraME etal MedicinaIntensiva2006 Pacientesadultosingresadosdurante8mesesen43UCIparadetectarFRAIncidencia5 7 8 6 enpacientesnocoronarios Precisarondepuraci nrenalel38 detipocontinuoenel84 deloscasos Lamortalidadfuedel42 3 duranteelepisodiodeFRALarecuperaci ndelafunci nrenalseprodujoenel85 6 delossupervivientesyenel1 1 semanten alaDERalaltadelaUCI El Kidneystudy UchinoSetal IntJArtifOrgans2007 Enunestudioobservacionalmultic ntricodepacientescr ticos enelqueseanaliz unacohortedepacientestratadoscont cnicascontinuas 1006 lamortalidadfuedel63 8 BagshawSM etal NephrolDialTransplant 2008 LoscriteriosRIFLE clasificanal36 delospacientescr ticosenlasprimeras24hdelingresoenlaUCIcomoafectosdealg ngradodedeteriororenalagudo riesgo 16 2 da o 13 6 yfallo 6 3 delosquehastaun6 requerir tratamientorenalsustitutivoduranteelingreso T cnicasdeReemplazoRenal LainsuficienciarenalagudaenlaUCI A os2006 Junio2010 N 1754IRA234 13 PacientesconHF47 20 IRCprevia74 32 Muertos50 21 MuertosconHF14 30 S pticos86 37 T cnicasdeReemplazoRenal ResultadosennuestroHospital Menoshipotensi n mayorestabilidadhemodin micaEvitacambiosbruscosdelavolemiaylaconcentraci ndeelectrolitos PermiteunmanejoprecisodelosbalancesMejoraelintercambiogaseosoLaconvecci nproduceeliminaci ndemediadoreseinmunomodulaci n Mejorestasasderecuperaci nrenalalargoplazoVentajaslog sticas Norequierenpersonalniubicaci nespecifica nicaposibilidadencentrossinunidadesdedi lisis T cnicasintermitentesfrenteacont nuas Ventajas delasTC T cnicasdeReemplazoRenal T cnicasdeReemplazoRenal T cnicasintermitentesfrenteacont nuas T cnicasdeReemplazoRenal HDIfrenteaTC Metaan lisis VinsonneauCetal Lancet2006 Multic ntrico randomizado 360pacientescr ticosconIRA comopartedeSDMO randomizadosaHDintermitenteoHDFVVC Supervivenciaalos60diasnodiferente 32 33 LinsRLetal NephrolDialTransplant2009 316pacientescriticosconcreatinina 2mg dl fueronrandomizadosaterapiaintermitenteocontinua Nohubodiferenciasenlamortalidad estanciaenuciniestanciahospitalaria nitampocoenlarecuperaci ndelafunci nrenalalaltahospitalaria T cnicasdeReemplazoRenal HDIfrenteaTC Estudiosrandomizados T cnicasdeReemplazoRenal HDIfrenteaTC Costes reasdeinvestigaci nquepretendenreducircostes Producci nonlinedeliquidodereposici n Problema Necesariofuentedeaguaquecumplarequisitosespec ficosRegeneraci ndelliquidodedi lisishaci ndolopasaratrav sdematerialesadsorbentes T cnicasdeReemplazoRenal HDIfrenteaTC Costes Hacer m scontinuas last cnicasintermitentesLat cnicaSLEDD Slowlow efficientdailydialysis consiste HDIconbajoflujosangu neoydel quidodedi lisis durantem stiempo 6 12horasdiarias Ventajas Mayorestabilidadhemodin mica mejorcorrecci ndelahipervolemiayuncontrolmetab licom sadecuadoquelaHDI Menoscaros Liquidodedi lisisonline PrecisanmenosheparinaFacilitanlamovilidaddelpacienteMejoraclaramientoquelasTCPuedenusarseeneldestetedelasTCInconvenientes Menoseficacesenlaeliminaci ndemol culasdemedianotama oPrecisanpersonalentrenadoeinfraestructuraespec fica T cnicasdeReemplazoRenal HDIfrenteaTC LasT cnicasHibridas SLEDD Encuantoamortalidadhospitalaria nohayevidenciaafavordeningunamodalidad Haydiferenciasencuantoaotrosresultadosrelevantes Recuperaci ndelafunci nrenalycalidaddevida Costes Enqu pacientes situacionesdebeelegirseunauotramodalidad Estabilidadhemodin micaDisponibilidad Infraestructura Personal Puedenusarseambast cnicasdeformacomplementaria secuencial Avancestecnol gicosqueaportanlasventajasdeambast cnicas T cnicash bridas T cnicasdeReemplazoRenal HDIfrenteaTC CONCLUSIONES Noexistenrecomendacionesrespectoalmomentodeinicio PuedenusarseloscriteriosyaestablecidosparalaIRCAlgunostrabajossugierenunmejorpronosticocuantomasprecozseaelinicio CriteriosdeiniciodeTRRenlaIRA T cnicasdeReemplazoRenal Criteriosconvencionales Sobrecargadevolumenquenorespondeaterapiadiur ticaHiperpotasemiarefractariaattomedicoAcidosismetab licarefractariaattomedicoIntoxicaci ncondrogasot xicosdializablesS ntomasur micos encefalopat a pericarditis di tesishemorr gicaAzoemiaprogresivaenausenciades ntomasespec ficos T cnicasdeReemplazoRenal Sugierenmejorsupervivenciaenlosgruposdeinicioprecoz queenlosgruposdeiniciotardio Entreotraslimitaciones noseincluyenpacientesconFRAquecumplencriteriosdeinicioprecozdeRRT peroquenolareciben CriteriosdeiniciodeTRRenlaIRA Estudiosretrospectivosyobservacionales Bouman2002Randomizaron106pacientescriticosconFRA a3grupos HDFVVCdealtovolumen n 35 HDFVVCdebajovolumen n 35 HDFVVCtardiadebajovolumen n 36 Enlosgruposprecoceselttofueiniciadodentrode12hdecumplirlossiguientescriterios oliguria 6hoCCr112 K 6 5oEAPNohubodiferenciassignificativasentrelosgrupos sibienlamortalidadglobalenesteestudiofuesolodel27 ylosgrupospeque os conloqueelpoderestadisticoesbajo CONCLUSION Lapreguntaacercadecuandodebemosiniciarlaterapiapermanecesincontestar CriteriosdeiniciodeTRRenlaIRA Estudiosrandomizadosycontrolados ELSINDROMEDEDISFUNCIONMULTIORGANICABeneficiohemodin mico respiratorioyevolutivo inclusoenausenciadeIRA enelSDMOinducidoporlasepsis politraumatismo SDRAySdpostreperfusi ntrascirug acardiaca BarzilayECritCareMed1989 CoraimF CritCareMed1986 GotloibL CritCareMed1984 CosentinoFContribNephrol1991 GarziaF JTrauma1991 SanderA ContribNephrol1995 RiegelW ContribNephrol1995 Sanchez IzquierdoRieraJA Surgery1997 S nchez IzquierdoRieraJA Nefrolog a1996 BauerM IntCareMed2001Existeevidenciadelaeliminaci ndemediadoresrelacionadosconlasepsis lainflamaci nylasalteracioneshemodin micas aunqueescontrovertidoelimpactoqueestotienesobreelptco IndicacionesNOrenales T cnicasdeReemplazoRenal PayenDetal CritCareMed 200980Pacientesconsepsisseveraoshocks pticoValorarelefectodelaaplicaci nprecozdeHFsobre n severidadyduraci ndefallosorg nicos SOFA alos14dnivelesdecitokinasplasm ticasAleatorizadosarecibirhfaunadosisde25ml k hdurante96h oamanejoconvencional RESULTADOS Eln yseveridaddefallosorg nicosfuesignificativamentemayorenelgrupoHF Nosedetectoningunamodificaci nenlascitoquinasplasm ticas T cnicasdeReemplazoRenal IndicacionesNOrenales SDMO CONCLUSION Nohayevidenciademejoriaenterminosdemortalidadniseveridaddelosfallosorganicos T cnicasdeReemplazoRenal IndicacionesNOrenales SDMO Podr anmejorarlosresultadosconunaumentodelaeliminaci nconvectivaoadsortiva Incrementandolapermeabilidad Incrementandolaadsorci n CPFA Toraymixin etc Incrementandolaeliminaci nconvectiva Hemofiltraci ndealtoflujo CoupledPlasmafiltrationadsorption a Pancreatitisagudagrave JiangHL WorldJGastroenterol2005 Hemofiltraciondealtovolumen 4l H yprecoz 48deliniciodeldolorabdominal mostr significativamentemejortasadesupervivencia quelosgruposdebajovolumeneiniciotard o b Paradacardiacaextrahospitalaria LaurentI JAmCollCardiol2005 ComparanHFa200ml h h conHFaestadosis hipotermia yconttomedicoest ndaryobservanmejor adelasupervivenciaalos6mesesenlosdosprimerosgruposfrentealtercero c Insuficienciacardiacacongestiva T cnicasdeReemplazoRenal IndicacionesNOrenales d IntoxicacionesEnlasintoxicacionesporn acetil procainamida litioyfenformina last cnicascontinuassondeeleccion eliminandoelefectorebotequeoriginanlast cnicasintermitentes e Alteracioneselectroliticasf Ttodelahiper hipotermia Deeleccionenlahipotermiagrave Indicadoenlainducci ndenormotermia hipotermiamoderadaenleTCEgraveg Grandesquemados ChungKK CritCare2009 Enestestudio laaplicacionprecozdeHFen29pacientesquemados 40 conIRA disminuy lamortalidadalos28diascomparadosconcontroleshist ricos T cnicasdeReemplazoRenal IndicacionesNOrenales LasTCofrecenventajasfrentealasTIencr ticosconFRA gradoD Serecomiendaunadosisdeconveccionsuperiora35ml k h gradoB EnpacientesconFRAestablesHD enlosqueseuseunaTI stadeber serdiaria gradoD LasTCseprefierenenpacientesconFRAyedemacerebral gradoC Lat cnicadebemantenersemientraspersistanloscriteriosdeFRA gradoE INDICACIONES Recomendacionesbasadasenlaevidencia T cnicasdeReemplazoRenal INDICE CONCEPTOSYASPECTOSTECNICOSINDICACIONES EVIDENCIACIENTIFICA DosisCOMPLICACIONES LARECUPERACIONDELAFUNCIONRENALELFUTURODELASTECNICASDEDEPURACIONEXTRACORPOREA T cnicasdeReemplazoRenal T cnicasdereemplazorenal QU DOSISDEBEMOSAPLICAR RoncoC Lancet2000 425criticosconIRAhemofiltradosconmembranasdepolisulfona Unvolumendeultrafiltradosuperiora35ml k hmejoralamortalidadalos15diasdelasuspensi ndeltto frenteadosisde20ml k hEnesteestudiosebas larecomendaciongradoBdelaHFdealtovolumenEstudioconsoloun15 des pticos prolongadoeneltiempo 5a os unicentrico nociego Lamedidapron sticaespocohabitualApesardelosresultadosdeesteestudioenelgranestudioobservacionalmultic ntricodeUchinosoloel11 7 delospacientestratadoslohicieronconladosisrecomendadaporRonco UchinoS IntensiveCareMed2007 T cnicasdeReemplazoRenal T cnicasdereemplazorenal QU DOSISDEBEMOSAPLICAR BoumanC CritCareMed2002 106criticosconIRArandomizadosaHFHVprecoz HFLVprecoz oHFLVtardia NilaSValos28diasnilarecuperacionrenalalaltahospitalariafueronsignificativamentediferentesentrelosgruposconaltoobajovolumen oconmayoromenorprecocidaddeltto VA NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork PalevskyPM NEnglJMed2008 PacientescriticosconIRA fallodeunorganonorenalosepsis serandomizanattointensivo HDIx6oHDFVVCa35ml k hsiinestables ottomenosintensivo HDIx3oHDFVVCa20ml k hsiinestables Nohubodiferenciassignificativasenlamortalidadalos60dias 53 6 51 5 nienladuraciondelaterapiadedepuraci n nienlatasaderecuperacionrenal nilatasadefallosorg nicosextrarenales T cnicasdeReemplazoRenal BellomoRetalNEnglJMed2009 Multicentrico randomizado Pacientescriticosconinsuficienciarenalaguda randomizadosaHDFVVCa40ml k h oa25ml k h Lamedidaprimariafuelamortalidada90dias 1508pacientes Lamortalidadfuesimilarenambosgrupos 44 7 Ladependenciadeterapiasdedepuraci nalos90diasenlossupervivientesfuede6 8 enelgrupodealtadosisy4 4 eneldebajadosis nosignificativo VanWertR CritCareMed2010 SeleccionaestudiosrandomizadosenpacientesconIRAenlosquesecomparaaltaversusbajasdosis medianteterapiacontinua HDIoSLEDD 12ensayoscumpliancriteriosdeinclusi n 7tecnicascontinuas 3HDI 1SLEED 1las3 Noseencontrarondiferenciasenlamortalidadnienladependenciadedi lisisenlossupervivientes Tampocohuboning nefectoseparandoalospacientesengrupoconsepsisosinsepsis nidiferenciandot cnicascontinuasdeintermitentes T cnicasdeReemplazoRenal QU DOSISDEBEMOSAPLICAR INDICE CONCEPTOSYASPECTOSTECNICOSINDICACIONES EVIDENCIACIENTIFICA DOSISPron stico Larecuperaci ndelafunci nrenalELFUTURODELASTECNICASDEDEPURACIONEXTRACORPOREA T cnicasdeReemplazoRenal Ladi lisiscr nica CaraDeterioralacalidaddevidaLaelecci ndelttodebebasarsenosoloenlosresultadossobrelamortalidadsinotambi nenelpron sticoencuantoarecuperaci nrenal Larecuperaci ndelafunci nrenal T cnicasdeReemplazoRenal T cnicasdeReemplazoRenal Larecuperaci ndelafunci nrenal Jackaetal CanJAnaesth2005 93pacientescriticostratadosconTCoHDIMortalidadnosignificativamentediferente 63 50 Laindependenciadedi lisisfuesignificativamentemayorentrepacientestratadoscontecnicascontinuasvsintermitentes 87 vs36 T cnicasdeReemplazoRenal Larecuperaci ndelafunci nrenal Estudiosobservacionales UchinoS IntJArtifOrgans2007 El Kidneystudy 1700pacientescr ticosconIRA 1218pacientestratadosconRRT 82 6 conTC LatasadeIndepe