重症医学科医疗质量与安全管理考核细则.doc

重症医学科 月医疗质量与安全管理考核细则（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分一、依法行医5分5认真执行执业医师法及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。二、医疗核心制度30分3三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足每次扣0.2分3疑难、危重病例讨论制度。 疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0.2分。3危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊每例扣0.2分、缺病危通知、无病程记录每例各项扣0.2分。3死亡病历讨论制度：应在患者死亡一周内参与主管科室进行讨论，并记录于病历中。死亡病例讨论（除肿瘤患者外）必须通知医务处参加，死亡病例未讨论每例扣1分。讨论格式缺陷一项扣0.2分。2会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急会诊时间为10分钟。会诊记录符合要求。不能及时会诊发现每例次扣相应科室0.5，诊记录过于简单每次扣0.5分。3交班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，有危机值者，不良事件，科外患者、特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。交班记录过简单发现每例次扣0.2分；漏交病人每例次扣0.2分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。3临床输血管理制度。查当月全部输血病历（包括输血相关法律法规、输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、输血不良反应处理等）8病历书写规范与管理制度：病历合格率90%。按医院病历书写基本规范，查运行、出院病历，每下降1%扣0.2分。2查对制度。查有创操作，发现1例由于未核查造成失误者扣1分。三、医疗质量38分2危重病人抢救成功率达80%。每下降1%扣0.2分。1病床使用周转率（近两年平均83.1%） （医院要求床位使用率目标93%）每上升1%扣0.2分。1病床周转次数（近两年平均38次/年） （三级医院该指标17次/年）每下降1%扣0.2分。3平均住院日（近两年平均5.5天）每上升1%扣0.5分。3有患者病情评估，对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 对转入患者未实行疾病严重程度评估，1例扣0.5分，未达到转标准转出1例扣0.5分。 3与相关学科医师联合查房、病例讨论，应记录于病历中。病程中未反应相关学科医师意见扣0.5分。1住院超过30天患者有再评价无评价扣每例次扣0.5分。3科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。 查质量控制小组活动记录，无记录不得分。3重症监护患者入住指征90%每下降1%扣0.2分。3重症监护患者出科指征90%每下降1%扣0.2分。3预防呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率与上月相比每上升1%扣0.2分。3中心静脉导管相关性血行性感染率与上月相比每上升1%扣0.2分。3留置导尿管相关的泌尿系感染率与上月相比每上升1%扣0.2分。3非预期的24/48小时重返重症医学科率与上月相比每上升1%扣0.2分。3各类导管管路滑脱后再插率与上月相比每上升1%扣0.2分。四、医疗安全10分2“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全每项扣0.2分，医师未处理和记录每次扣0.5分。2不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。漏报1次扣3分。2完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣2分。2无发生定性为医疗事故事件发生定性为医疗事故赔偿事件该项不得分。2落实知情同意制度，常规告知：如患者入院须知、患者知情同意授权委托书、医保自费项目清单、病危通知单等，使用血液制品、贵重药品、耗材等，签署书面知情同意书并在病程记录中有反映。缺项漏项每次扣0.5分。五、合理用药10分 2住院药品比例32%。超过科室责任目标按医院相关规定处理。2抗菌药物使用率45%。超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。2抗菌药物使用强度40DDDS。超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。2接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率80%。抽查使用抗菌药物病历，每下降1%扣0.2分。2规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。抽查住院病历，按相关法律法规,尤其符合抗菌药分级管理规定及是否合理用药。发现不合理用药1例次扣1分，至扣完为止。六、其它7分2科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。2三基考核每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。1外请专家会诊登记、审批手续是否齐全。报