安徽省病历书写规范解读）课件

安徽省新版 病历书写规范 解读 护理 与等级医院评审要求相符合以病人为中心理念过程追踪专科性与效率性 主题 概述护理文书是护士对病人的病情变化 治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录 意义病人诊断 抢救 治疗 康复的重要依据 护患纠纷判定法律责任的重要佐证 护理质量的重要内容 护理质量的核心要素之一 反映护理管理的整体水平 教学 科研 晋升的重要资料 一 面临的形势与路程 护理文书书写要求 1 护理文件书写应当客观 真实 准确 及时 完整 2 护理文件书写应当使用蓝黑笔 记录者须签全名 实习 进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅 其修改意见及签名用红色水笔书写 签于书写者的左侧 3 护理文件书写应当文字工整 字迹清晰 表达准确 标点符号应用正确 4 因抢救危重病人未能及时书写记录时 当班护士应在抢救后6小时及时据实补记 并注明抢救完成时间和补记时间 5 书写过程中出现错字时应当用双横线画在错字上 记录者本人用蓝黑笔画双横线 修改者用红色笔画双横线 然后更正 保留原记录清楚 可辨并注明修改日期 时间 修改人签名 不得采取刮 粘 涂 贴等方法掩盖或抹去原来的字迹 6 文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日期用公历年 采用24小时制记录 具体到分钟 护理文书发展历史 2010年卫生部推行优质护理服务工程2010年3月份的第二个文件 似乎给大家的感觉是一般患者不用写护理记录了2010年8月份出现了 拐点 8月2日卫办医政发 2010 125号文件出台接着一系列文件对护理记录有了新的要求 护理文书发展历史 一般患者不用书写护理记录 在等级医院评审标准实施细则中要求 按照 病历书写基本规范 书写护理文件 定期质量评价 有护理文件书写标准及质量考核标准护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字护理人员知晓并掌握 病历书写基本规范 在等级医院评审标准实施细则中要求 高风险病人跌倒风险评估率达100 护理文书发展 现状卫生部分别于2010年和2011年颁发 病历书写基本规范 卫生部2010年 归档体温单 医嘱单 手术清点记录 病重 病危 患者护理记录 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 2010年安徽省卫生厅下发 安徽省护理文书书写要求 对护理工作提出了具体要求 细化 简化 护理文书发展 与等级医院评审要求相符合以病人为中心理念过程追踪专科性与效率性 主题 2013年护理文书修订情况 二 护理文书的体系构建 2014年护理文书修订情况 二 护理文书的体系构建 1体温单与生命体征观察单并存 增加病情预警 2014年护理文书修订情况 2013年最新版 体温单 1 濉溪县医院疼痛护理单 我院使用的体温单 不同之处 无血压监测栏及疼痛评分栏 增加评估单 住院患者入院护理评估单 通用患者入院护理评估单 产科患者入院护理评估单 儿科患者入院护理评估单 新生儿患者入院护理评估单 2014年护理文书修订情况 2没有评估就没有对患者的全身心护理 入院评估和风险评估 入院护理评估记录单与新版相比 入院宣教栏缺少安全指导 禁止擅自外出 腕带佩戴 我院 四评单 生活自理能力 ADL 评估单 跌倒 坠床风险评估单 管道滑脱危险因素评估单 压疮风险评估单 包括成人压疮风险评估单 儿童压疮风险评估单 新生儿皮肤风险评估单 2014年护理文书修订情况 2没有评估就没有对患者的全身心护理 入院评估和风险评估 我院 与新版相同 四评单 生活自理能力 ADL 评估单跌倒 坠床风险评估单管道滑脱危险因素评估单压疮风险评估单 包括成人压疮风险评估单 儿童压疮风险评估单 新生儿皮肤风险评估单 2014年护理文书修订情况 2没有评估就没有对患者的全身心护理 入院评估和风险评估 四评单 生活自理能力 ADL 评估单跌倒 坠床风险评估单管道滑脱危险因素评估单压疮风险评估单 包括成人压疮风险评估单 儿童压疮风险评估单 新生儿皮肤风险评估单 2014年护理文书修订情况 2没有评估就没有对患者的全身心护理 入院评估和风险评估 我院 我院 3危重患者护理记录单 含CCU ICU NICU护理记录单 2014年护理文书修订情况 3危重患者护理记录单 含CCU ICU NICU护理记录单 2014年护理文书修订情况 3危重患者护理记录单 含CCU ICU NICU护理记录单 2014年护理文书修订情况 危重患者护理记录单 含CCU ICU NICU护理记录单 手术安全核查表 介入手术护理记录单 血透护理记录单 PICC穿刺记录单 急诊 危重病人抢救护理记录单 我院 我院 我院ICU护理记录单 产科 儿科 产科住院患者护理评估单记录单产程观察护理记录单产程图产科住院患者护理记录单产科住院病人健康教育评价单 儿科入院护理评估单记录单儿童压疮风险评估儿童跌倒坠床风险评估儿科住院病人健康教育评价单 4专科护理记录单 提供专科护理评估和预防干预的临床路径 专科内涵逐步体现 专科护理记录单 产科入院评估单 推进临床专科护理的实践和发展 是护理学科的需要 我院 专科护理记录单 产程图 推进临床专科护理的实践和发展 是护理学科的需要 新生儿入院评估单及儿童压疮风险评估单 2014年护理文书修订情况 5以病人为中心的健康教育 2014年护理文书修订情况 4以病人为中心的健康教育 我院 以病人为中心的健康教育评价单 内科 外科及儿科 产科 6以病人安全为宗旨 院内转运 急诊 危重 一般 转运交接单 减少风险 安全转运的有效模式手术室前交接 手术后交接产科交接 以病人安全为宗旨 院内转运 急诊 危重 一般 转运交接单 减少风险 安全转运的有效模式手术前交接 手术后交接产科交接新生儿交接 我院 与等级医院评审要求相符合以病人为中心理念过程追踪专科性与效率性 主题 三 护理文书体系建设指导思想 1指导思想与等级医院评审要求相一致 三 护理文书体系建设指导思想 2以病人为中心的护理计划 源于评估 三 护理文书体系建设指导思想 2020 2 27 3指导思想 体现过程追踪 压疮风险危险因素评估与风险动态评估相结合制成表格 三 护理文书体系建设指导思想 我院 2020 2 27 4指导思想 体现专科性 三 护理文书体系建设指导思想 5指导思想 体现效率性 表格式护理记录单与卫生部的表格式护理记录单设计格式基本一致根据表格内容进行勾选 避免年轻护士由于缺乏工作经验而导致描述不清 评估不全面 减少护理文书的书写 节省时间 三 护理文书体系建设指导思想