钩体病ppt课件

钩端螺旋体病 Leptospirosis 徐州市中心医院感染性疾病科王丽 致病性钩端螺旋体 钩体 所致的急性动物源性传染病 鼠类和猪是主要传染源 皮肤黏膜接触含钩体疫水而感染临床特点 早期 钩端螺旋体败血症中期 各脏器损害和功能障碍后期 各种变态反应后发症重症患者肝 肾 CNS损害和肺弥漫性出血 概述 一 病原学 螺旋体特点 细长 柔软 螺旋状 运动活泼的原核细胞微生物 基本结构与细菌相似 有细胞壁 原始核质 以二分裂方式增殖 对抗生素有效 分类学上划归广义的细菌范畴 病原学 钩体为革兰阴性菌 形态细长 一般呈12 18个细密规则的螺旋状结构 长6 12um 直径0 1 0 2um 一端或两端呈钩状 故称钩端螺旋体 能运动 穿透力强 由菌体 轴丝 外膜组成染色 G 镀银染色为黑色培养 在含兔血清的柯氏培养基内生长 生长速度缓慢 钩端螺旋体图 透射电镜x19200 钩端螺旋体图 镀银染色x1800 钩端螺旋体 钩端螺旋体 钩端螺旋体 钩体含两种主要抗原成份 表面抗原具群特异性 其内部抗原具有属特异性 国际上已检出24个血清群及200多个血清型 国内也已发现了19群 74型 外膜抗原性较强 外膜抗体为保护性抗体 1我国北方流行菌群以波摩那群为主 分布最广 雨水型 洪水型钩体病 猪为携带者2南方稻田型钩体病以黄疸出血群为代表 毒力最强 黑线姬鼠为最重要传染源 钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱 对干 热及化学消毒剂敏感 二 流行病学 一 传染源 动物 黑线姬鼠 南方稻田型 猪 洪水型 雨水型 犬 人 病人 血 尿 痰 精液 脑脊液 隐性感染者 人作为传染源意义不大 二 流行病学 二 传播途径 以接触传播为主 皮肤黏膜 消化道 呼吸道 母婴传播 三 易感性 普遍 隐性感染率高 病后对同型钩体有免疫力 但由于菌型繁多 故可再次感染 流行病学 流行特征形式 稻田型 南方各省 洪水型 北方各省季节 夏秋季 6 10月 8 9月高峰 年龄 青壮年 农村儿童 20 40岁40 性别 男 女 职业 以农民 渔民 屠宰工人为主 地区分布 全球 分布广 以热 亚热带最多 我国 31省 市 自治区均有 发病机制与病理解剖 钩体侵入体内 进入血循环繁殖 可广泛侵入人体几乎所有内脏器官 在肝脾肺肾脑等器官中尤以肝内数量最多 然而肝脏的病损程度并不一定很严重 这就提示钩体本身似乎无直接的致病作用 三 发病机制 钩体经皮肤侵入血 产生毒素 初期钩体败血症钩体本身似乎无直接的致病作用 存在数量与器官受损程度不一致致病机理 钩体毒素 细胞因子变态反应引起钩体后发症 发病机制 钩体 血管 淋巴管 钩体血症 毒素 发热 中毒症状 病原体被清除 隐性感染 病原携带状态 显性感染 致病物质钩体毒素内毒素样物质 脂多糖 溶血素 破坏红细胞而溶血 细胞毒性因子 红斑 水肿 肌肉痉挛 呼吸困难 发病机制 钩体的类别 毒力 数量与临床表现的类型和严重程度有关病理损害的基本特点 毛细血管损伤所致的严重功能紊乱病理解剖特点 机体器官功能障碍的严重程度和组织形态变化的轻微的不一致性 发病机制 1 毛细血管病损是基础 组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害 2 临床类型的病理基础 由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍 则形成了主要的临床表现 并依据受累主要靶器官的不同 就形成了各种不同的临床类型 3 本病的病理特征 器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致 较易逆转 如肺弥漫性出血时 其功能障碍很严重 但病理损伤却较轻微 内脏损害期的发病机理有三种特征 1 具备三大发病要素 钩体数量多 致病力强 毒力大 2 由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血管功能改变或结构变化 病理解剖 3 毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启 形成细胞间的 孔道 或称窗口 红细胞则以伪足形式由孔道中溢入肺泡 这种出血并非血管破裂出血 实属肺微血管漏出性出血 故广泛 迅速 可致口鼻涌血 4 肺组织无明显结构破坏 病理解剖 毛细血管内皮细胞连接处示意图 紧密 松动 开启 窗口 病理解剖 病理特点 全身毛细血管中毒性损伤 组织形态变化轻微 机体器官病变严重 肺 肺表面 气管支气管黏膜和肺泡内弥漫性片状出血 肝 肝肿大 肝细胞水肿坏死 胆小管胆汁淤积 脑膜 炎细胞浸润 脑膜炎 肾脏 间质性肾炎 间质水肿 细胞浸润 小出血灶 肾小管缺血性坏死 四 临床表现 潜伏期 7 14天 平均10天 临床表现常多种多样 轻重不一 病程分三期 类型分5型 临床表现 流感伤寒型 肺出血型 黄疸出血型 肾衰竭型 脑膜脑炎型 临床表现 一 早期 败血症期 流感伤寒型 起病多急骤 本期持续1 3天 绝大部分病例此时钩体自血液及脑脊液中消失 1 发热急 39 C 多稽留热 畏寒 乏力 2 全身酸痛头痛 肌肉酸痛 腓肠肌 压痛 刀割痛 与发热不平衡 3 衰弱无力4 结膜充血5 淋巴结肿大腹股沟 腋窝淋巴结肿大常见 触痛6 其他咽痛 恶心 肝脾大 皮疹 鼻出血 三症状 寒热 身痛 全身乏三体征 眼红 腿痛 淋巴结大 流感伤寒型为最常见的病型 占90 轻者似感冒 内脏损害少 3 5天自愈 有些病例由于抵抗力较弱 菌型毒力较强 或因治疗不当则发展为内脏损害而表现为相关类型 二 中期 内脏损害期 1 肺出血型 颇为常见 以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征 2 黄疸出血型3 脑膜脑炎型4 肾衰竭型 中期 内脏损害期 肺出血型 颇为常见 早期败血症后3 4天以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征分型 一般肺出血型和肺弥漫性出血型 肺出血型 咳嗽 痰带血丝 X线小片状阴影 肺弥漫出血型 剧烈咳嗽 呼吸困难 紫绀 咯血 满肺湿罗音 X线阴影融合成片 窒息死亡 多发于免疫功能低下者 老 儿 孕 新 一般肺出血型 咳嗽 痰中带血 肺部少量湿啰音X线 肺部小片影无呼吸 循环功能障碍肺弥漫出血型 广泛肺微血管出血 进行性呼吸 循环功能障碍肺弥漫性出血早期 病情可逆转恢复肺弥漫性出血极期 抢救难度大 有恢复可能肺弥漫性出血垂危期 肺泡充满血液 窒息死亡 肺出血先兆 胸闷气促心不安 面色苍白唇发紫 脉搏呼吸渐消失 湿性罗音满肺间 黄疸出血型 黄疸出血型钩体引起 毒力强 数量大 感染中毒症状进行性加重的黄疸 与预后无关 出血倾向伴肾功损害 主要死因 乏力 纳差 厌油 呕吐 黄疸进行性加重 肝脾肿大 肝功异常 肝性脑病 肝肾功衰竭 出血倾向 死亡原因 肾衰 70 肝衰 20 出血 10 黄疸出血型 肾衰竭型 少尿无尿 氮质血症 肾衰 表现为蛋白尿 管型 白细胞 多并发于黄疸出血型 脑膜脑炎型头痛 烦躁 呕吐 颈项强直 克氏征布氏征阳性等脑膜炎表现神志障碍 瘫痪 抽搐 昏迷等脑炎症状重者脑水肿 脑疝 呼吸衰竭脑脊液压力高 蛋白高 WBC 500 106 L L为主 GLU正常或稍低 氯化物正常 流感伤寒型最常见 多见于我国北方 肺出血型较多见于川 陕地区 黄疸出血型较多见于广东等地 脑膜脑炎型较多见于福建等省 部分病例在病程第一次发热退尽 间隔1 5天又见发热及症状再现 称双峰热或双相热 晚期钩体病后发症 部分钩体病人在发热消退的恢复期可再次出现发热 眼部症状和中枢神经系统症状 一般认为是由机体感染钩体后诱发的变态反应引起 无钩体血症 不需抗菌素治疗 三 后期 恢复期 病后2周 6月出现钩体病后发症 由变态反应引起 后发热眼部后发症 虹膜睫状体炎 脉络膜炎 葡萄膜炎反应性脑膜炎闭塞性脑动脉炎 后发热 热退后3 4天再发热 无其他感染症状 无须治疗 2 3天自退 眼后发症 体温正常后1周 1月 虹膜睫状体炎 脉络膜炎 葡萄膜炎 反应性脑膜炎 后发热出现头痛呕吐 颈抵抗等脑膜炎表现 脑脊液正常 预后良好 闭塞性脑动脉炎 闭塞性脑动脉炎 2 3月后出现反复发作的瘫痪 失语 颅神经损害 面神经多见 2 脑脊液正常或轻度异常 3 脑血管造影示脑基底多发性动脉炎 4 多见于儿童 青壮年 预后差 五 实验室检查 血常规 WBCNESR加快 重者N核左移 PLT尿常规 轻度蛋白尿 细胞管型 红白细胞生化检查 肝功异常血清学检查 显凝实验 MAT 1 400 ELISA 实验室检查病原学检查 确诊依据 1 病原体分离 早期血悬滴片镀银染色 50 2 血培养 早期抽血 柯氏培养基28 培养1 8周 阳性率20 70 3 特异性抗体检测 凝溶试验 病后1周转阳 4 PCR检测钩体DNA 早期诊断 五 诊断 一 临床诊断1 早期临床特点 1 四个基本症状 畏寒发热 头痛腰痛 腓肠肌痛 衰竭表现 2 四个基本体征 结膜充血 淋巴结肿 腓肠肌压痛 出血倾向 临床诊断 2 流行病学资料3 常规化验 1 血象 2 尿常规 临床诊断 寒热 三痛 爬不起 拒绝检查腓肠肌 眼红出血淋巴肿 流行多在夏秋季 1 钩体检查 血培养 柯氏培养基 2w 阳性率20 70 2 血清学检查 显凝试验 MAT 抗体效价 1 400 或双份血清效价上升 倍 二 实验诊断 血清学检查 农村 基层地区应用的如纤维素膜渍片法 DSA 玻片凝集试验 SAT 间接血凝试验 IHA 流行病学调查对病原体进行分群 分型或作基因结构研究 则宜采用ELISA 显微镜凝集试验 MAT 或聚合酶链反应 PCR 方法等等 血清学检查 1 纤维素膜渍片法 DSA 用钩体广谱反应原浸渍纤维素片制成试纸样检测条 以检测钩体特异性IgM抗体 敏感度为78 7 特异性为88 3 阳性预测值为91 0 DSA对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值 血清学检查 2 玻片凝集试验 SAT 检测钩体病人血清中IgM抗体 SAT比MAT法更能方便 快速地诊断钩体病 可替代敏感度较差的MAT法 SAT又较ELISA更快 更易 更低廉 血清学检查 3 间接血凝试验 IHA 检测急性期病人的敏感度为100 特异性94 阳性预测值95 阴性预测值100 由于IHA方法简便 不需要特殊设备 特别适宜缺乏专业人员和设备的地区使用 血清学检查 4 ELISARibeiro等对传统ELISA作改进建立的IgM PK ELISA法 其敏感度为89 9 特异性为97 4 适合早期抗体的检测 有助于早期诊断 该方法对鉴定原因不明的脑膜炎病因学方面很有实用价值 约有14 6 的钩体IgM抗体阳性 血清学检查 5 显微镜凝集试验 MAT 测定型特异性抗体 15 20d达高峰 效价在1 400以上有诊断价值 此为传统的方法之一 实验条件要求高 周期长 但迄今某些地方仍以此法应用为广泛 6 其他 临床上还采用乳凝抑制试验 可在病初四天内测出抗原 1 2 4小时内出报告 有早期诊断价值 六 鉴别诊断 感染中毒型 上感 流感 伤寒 败血症 疟疾等黄疸出血型 急性黄疸型肝炎 肾综合征出血热 急性溶血性贫血等肺出血型 大叶性肺炎 肺结核等脑膜脑炎 病脑 化脑 结脑等 预后 大多预后良好 可痊愈 严重后发症如闭塞性脑动脉炎可留后遗症 弥漫性肺出血型 爆发型重症黄疸出血型及脑膜脑炎型预后差 未及时诊断治疗可死亡 七 治疗 治疗原则 三早一就 即早发现 早休息 早治疗 就地抢救 1 败血症期 1 一般支持疗法及护理强调卧床 2 抗菌疗法首选药为青霉素 要求起病三日内开始使用 剂量160 240万单位 日 疗程7天或退热后3天 首剂用量宜小 40万单位 或加用氢化可的松100 200mg 次或地塞米松5 10mg静滴 以避免发生赫氏反应 其他抗生素如庆大霉素 链霉素 多西环素 白霉素等也有一定疗效 钩体病患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后 可因短时间内大量钩体被杀死而释放毒素 引起临床症状的加重反应 常见为突起畏寒 寒战 高热 全身痛 头痛 心率 呼吸加快 严重发生休克 称为赫氏反应 特别是少数病人可再诱发致命的肺弥漫性出血 故首剂抗菌药物注射后应加强监护数小时 或同时应用激素 亦可改为青霉素静滴 赫克斯海默尔反应 Herxheimer sreaction 郝氏反应定义 发生率 25 80 机理 钩体死亡释放大量内毒素引起的严重的中毒反应 预防 小剂量青霉素开始 合用激素 3 对症治疗一般治疗 1 卧床休息 加强护理 2 保证液体 热量和维生素 3 肾上腺皮质激素应用 用于中毒症状严重或发生郝氏反应者 氢化可的松100 200mg d ivgtt 对症治疗肺出血型治疗 镇静 安定 10 20mg 0 1 0 3mg kg im 异丙嗪 0 5 1mg kg im 强心 西地兰0 2 0 4mg 次 iv毒毛花苷K0 125 0 25mg 次 ivgtt止血 维生素K40mg 天 ivgtt激素应用 氢化可的松200mg d ivgtt 对症治疗黄疸出血型治疗 保肝治疗 甘草酸制剂 甘草酸二铵 异甘草酸镁 复方甘草酸苷等 ivgtt 促肝细胞生长素100 160mg d ivgtt 止血治疗 维生素K40mg d ivgtt 对症治疗脑膜炎型 降低颅内压 20 甘露醇 每次1 2g kg 20 iv q6h 50 葡萄糖60ml 速尿20mg iv 地塞米松10mg ivgtt 对症治疗肾衰竭型 利尿 速尿血管活性药物应用 多巴胺10 20mg ivgtt 654 2 0 3 0 5mg kg 透析 血液透析 腹膜透析 后发症治疗郝氏反应 1 减小青霉素剂量 5万U 次 im 4小时一次 渐加大剂量至40万U 次 2 激素 氢化可的松200mg d ivgtt 3 降温 物理降温 药物降温 4 抗休克 补液 血管活性药物应用 后发症治疗 无须抗菌治疗 可考虑肾上腺皮质激素治疗 后发热 眼后发症 反应性脑膜炎 激素治疗 闭塞性