患者管理新视角课件

AECOPD患者管理新视角 我国COPD发病率居高不下 2002 2004年一项对COPD流行病学研究显示 我国人群 40周岁 罹患COPD患者为8 2 即我国有4 300万COPD患者各地区研究显示 多数地区发病率高于WHO预估中国COPD发病率6 7 男性发病率为8 3 18 9 女性为6 7 8 3 男性COPD发病率最高地区为重庆23 总体发病率最低为长沙5 1 FangXetal Chest2011 139 920 929 WHO 世界卫生组织 我国各地区间COPD发病率 COPD急性发作 AECOPD 危害严重 Butorac PetanjekBetal AntibiotictherapyforexacerbationsofCOPD JChemother 2010 22 5 291 7 AECOPD是COPD病程中重要事件 常导致肺功能进行性下降 是病死率和病残率升高 生活质量下降相关的主要因素 COPD患者平均每年1 3次急性加重 住院率高 约1 3患者需住院治疗 死亡率高 院内死亡率约为3 4 ICU死亡率为24 预后差 入住ICU的COPD患者 出院后1年死亡率约为23 36 COPD急性发作临床关注度高 2011版GOLD首次将AECOPD纳入COPD评估系统中 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 内容提要 慢性阻塞性肺病急性发作 AECOPD 概述慢性阻塞性肺病急性发作 AECOPD 病因解析抗菌治疗在AECOPD中的作用各国指南对AECOPD抗菌治疗推荐变迁喹诺酮类药物在AECOPD抗菌治疗中的地位 勘萍等 武警医学院院报 2006 15 4 366 367 COPD急性发作患者就诊需求明显 一份对于患者需求调查与分析结果显示 了解患者的真实需求 关乎医护人员首次接待患者的侧重方面及工作流程 以便为患者提供更满意的护理服务调研结果显示大部分患者首选尽快得到诊治 控制症状 说明满足人的生理需求是首要的 解决病痛是患者就诊的第一目的 由此可见 对于AECOPD患者就诊最急切的需求是 快速控制症状减少急性发作频率 AECOPD治疗目标 减少急性发作 VestboJ etal AmJRespirCritCareMed 2012Aug9 AECOPD的治疗目标是最大限度地缓解急性加重症状 有效减少急性发作次数 延长急性发作间期目的在于有效减少肺功能损坏 从而避免患者COPD进一步加重 2011GOLD全球倡议 导致COPD急性发作相关因素很多 空气污染 过敏反应及感染等因素均可导致AECOPD WilsonR Macklin DohertyA ExpertRev Respir Med 2012 6 5 481 92 空气污染 过敏反应 忘记服药 感染因素 细菌感染是诱发AECOPD的主要原因之一 G IyerParameswaranetal DrugsAging 2009 26 12 985 995 细菌定植及感染加重COPD患者症状 WilsonR Macklin DohertyA ExpertRev Respir Med 2012 6 5 481 92 呼吸道存在定植菌机体免疫能力下降情况下 定植菌会引起感染细菌感染导致嗜中性粒细胞炎症反应 导致痰液脓性化 引起临床症状应用抗菌药物清除致病菌 能够从根本上消除气道及全身炎症 缓解急性发作症状 AECOPD患者病原学 2006GOLD GOLD 2006 AECOPD患者病原学 2009年GOLD GOLD 2009 我国老年 或 级患者中肺炎链球菌 肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆菌居前三位 一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析 共入选586名患者 276名患者痰培养阳性 共分离出325株致病菌 LiXJ etal RespirCare2011 56 11 1818 1824 其中肺炎链球菌约为38 肺炎克雷伯菌28 流感嗜血杆菌约为24 n 29 不同严重程度AECOPD病原菌构成不同 我国老年 级患者中肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌居前三位 一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析 共入选586名患者 276名患者痰培养阳性 共分离出325株致病菌 LiXJ etal RespirCare2011 56 11 1818 1824 其中肺炎克雷伯菌约为38 流感嗜血杆菌约为26 铜绿假单胞菌约为10 n 143 不同严重程度AECOPD病原菌构成不同 我国老年 级患者中铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆菌居前三位 一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析 共入选586名患者 276名患者痰培养阳性 共分离出325株致病菌 LiXJ etal RespirCare2011 56 11 1818 1824 铜绿假单胞菌约为22 肺炎克雷伯菌约为20 流感嗜血杆菌约为18 n 153 不同严重程度AECOPD病原菌构成不同 一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析 共入选586名患者 276名患者痰培养阳性 共分离出325株致病菌 LiXJ etal RespirCare2011 56 11 1818 1824 我国不同严重程度AECOPD病原菌构成不同 值得我们注意的是 在AECOPD主要致病菌中 铜绿假单胞菌在极重度患者中检出率为22 轻中度患者中AECOPD患者无检出 正确认识AECOPD患者中的铜绿假单胞菌 SethiS MurphyTF NEnglJMed 2008 359 22 2355 65 87 COPD急性加重的插管患者 支气管粘膜活检标本检出流感嗜血杆菌 在COPD感染中占有重要地位铜绿假单胞菌感染在门诊患者中较少 多见于重症患者 COPD加重与细菌感染的关系 非典型病原体在AECOPD的致病作用不能忽视 非典型病原体占5 10 1主要为肺炎支原体和肺炎衣原体 其次为军团菌国外文献报道COPD急性加重患者中多达14 与支原体感染有关25 0 8 9 与肺炎衣原体感染有关3国内文献报道COPD急性加重期患者的肺炎衣原体IgM抗体阳性率为36 5 显著高于对照健康对照组1 7 肺炎衣原体与COPD急性加重密切相关4慢性肺炎衣原体 cpn 感染可能是COPD发展的一种独立危险因素5 1 HoussetB etal InterJAntimicrobialAgents 2007 29 suppl1 s11 s16 2 LiebermanD LiebermanD YaakovBM etal DiagnMicrobiolInfectDis 2001 40 95 102 3 MeloniF PaschettoE MangiarottiP etal JChemother 2004 16 70 6 4 张梅春等 中国现代医学杂志 2004 14 14 31 405 储德节等 中国感染与化疗杂志 2008 8 4 260 264 多种因素影响致病菌检出结果 1 刘又宁等 社区呼吸道感染与合理应用抗生素 2 汪复主编 实用抗感染治疗学 2005年版 3 周建党等 微生物学杂志 2010 30 1 84 88 百分比 某些致病菌检测困能可能与生长条件苛刻 体外培养困难以及标本留取前抗生素应用史有关痰培养是目前最常用的诊断方法 但其总体效果低且对临床积极影响少 只有在获得高质量的痰标本时 方可进行治疗前的痰革兰染色和培养89 的患者来院就诊前使用过抗生素 其中使用1 2种抗生素 3 4种抗生素的比率分别为43 和38 内容提要 慢性阻塞性肺病急性发作 AECOPD 概述慢性阻塞性肺病急性发作 AECOPD 病因解析抗菌治疗在AECOPD中的作用各国指南对AECOPD抗菌治疗推荐变迁喹诺酮类药物在AECOPD抗菌治疗中的地位 AECOPD抗菌实践历程展现抗菌治疗重要地位 AECOPD抗菌治疗相关研究起源于1957年 不断发展完善 并在实践中不断展现抗菌治疗的重要作用 AECOPD抗菌史上的里程碑事件 1987年临床上首次进行RCT研究验证抗菌治疗作用 通过随机对照临床研究 总结出以下结论 Anthonisen 型 抗菌治疗有明确指征Anthonisen 型 安慰组短期复发率高 既往应用有效且无不良反应者可用Anthonisen 型 绝无指征 不需抗菌治疗 Anthonisenatal AnnInternMed 1987 106 196 P 0 01 1995年荟萃分析证实抗菌治疗有助于改善AECOPD症状 90年代已有大量研究证实抗菌治疗在AECOPD治疗中的坚实地位 Saintetal JAMA1995 273 957 抗菌治疗降低患者死亡等相关危险因素 对于需要机械通气的患者 给予抗菌治疗方案 观察不同组别治疗后的临床结果 其中死亡风险 住院时间等均有明显降低 NouraS etal Lancet 2001 358 2020 5 AECOPD患者需接受抗菌治疗 理由如下 细菌感染及定植加重呼吸道及全身症状AECOPD抗菌治疗相关研究起源于1957年 不断发展完善 并在实践中不断展现抗菌治疗的重要作用临床研究证实 不论在RCT研究或荟萃分析中 抗菌治疗均能够缓解患者临床症状 同时降低死亡等相关危险因素发生率 AECOPD患者如何在指南指导下进行恰当的抗菌治疗 内容提要 慢性阻塞性肺病急性发作 AECOPD 概述探究慢性阻塞性肺病急性发作 AECOPD 病因解析抗菌治疗在AECOPD中的作用各国指南对AECOPD抗菌治疗推荐变迁喹诺酮类药物在AECOPD抗菌治疗中的地位 众多指南提出AECOPD抗菌药物应用观点 历年COPD指南均提出有关AECOPD进行抗菌治疗的相关推荐方案 ATS ERSCOPD指南抗菌药物建议 2004年 2004年ATS及ERS按照治疗场所对患者提出各种有针对性的治疗方案 2005年划定AECOPD患者抗生素治疗指征 Anthonisen 型 包括脓性痰症状的Anthonisen 型 需要有创或无创通气的严重AECOPD患者 2005年ERS按照病情严重程度划定需接受抗菌治疗的患者类型 依据患者潜在的病原体实际情况选择抗菌药物 2007年我国AECOPD指南抗菌药物推荐 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 2007 30 1 8 17 CanRespirJVol15SupplAJanuary February2008 2008年ATS将患者直接分为简单型 复杂型 并按照相应标准选择恰当抗菌药物 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 2011年ERS ESCMID指南建议 侵袭性操作 Anthonisen 型 Anthonisen 型 COPD患者同时出现呼吸困难 痰量增加 脓痰三个症状 COPD患者出现呼吸困难 痰量增加 脓痰中的二项 以脓痰增加为主要表现 COPD患者急性加重 需侵入性或非侵入性机械性通气 2011年ERS等再次强调以下患者需接受抗菌治疗 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 2011年ERS ESCMID指南建议 有效的抗菌治疗是控制AECOPD的关键 AECOPD 有效的抗菌治疗 快速杀菌 细菌减少或清除 减轻炎症 MarcMiravitllesetal ManagementofexacerbationsofchronicbronchitisandCOPD 2009 彻底清除细菌 免疫调节 减轻器官损伤 减少急性发作次数保护肺功能减少对症治疗缩短住院时间降低治疗费用 COPD急性加重抗菌治疗遵循以下原则 SanjaySethi etal NEnglJMed 2008 359 2355 65 主症 1 呼吸困难加重2 脓痰增加3 痰量增加 危险因子 1 65岁2 FEV1 50 pred3 3次急性加重 年4 心脏疾病 COPD急性加重 轻度 1个主症 不用抗生素 支气管舒张剂对症治疗症状监测 非复杂COPD 无危险因子 复杂COPD 1个危险因子 大环内酯类 阿奇霉素 克拉霉素 头孢菌素 头孢呋辛 头孢泊肟 强力霉素复方新诺明 氟喹诺酮类 莫西沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 阿莫西林 克拉维酸存在铜绿感染因素患者 选择环丙沙星或其他可覆盖的抗菌药物 72小时病情恶化或疗效欠佳 结合痰菌培养结果再评估 中或重度 2或3个主症 AECOPD中特定患者群需接受抗菌治疗 COPD患者出现呼吸困难 痰量增加或脓痰等症状 依据相关病史确认患者是否需使用抗生素应遵循抗菌药物使用原则 选择恰当药物指南的变迁