胃溃疡是常见的消化道病变.doc

胃溃疡是常见的消化道病变，可发生在不同的性别、年龄，并可产生不同的临床症状，临床可根据不同症状来鉴别良恶性溃疡，但其准确性往往有限，仍需胃镜及X线检查帮助诊断，X线检查有独特的价值。 笔者自19972002年6年间X线造影摄片发现胃溃疡107例，其中良性溃疡39例，恶性溃疡68例，经手术和病理证实的73例，就其X线表现进行分析，以期提高对本病的认识。 1 临床资料 1.1 一般资料 73例中良性溃疡39例，恶性溃疡34例。恶性溃疡年龄3876岁，良性溃疡患者年龄3667岁。恶性溃疡中男27例、女7例，良性溃疡中男30例，女9例。 1.2 检查方法 双对比加常规法:先采取用双对比法后用常规法，充分利用多体位、多轴位及腹式呼吸和适当加压摄片。 1.3 良性溃疡的X线表现及病理基础 良性溃疡多发生于胃体小弯侧直立部及窦部，龛影突出于胃腔之外，呈圆形或椭圆形，有的溃疡呈锥形。龛影的壁多数光滑。其病理基础是溃疡开始发生于胃粘膜表面，然后向纵深发展，即由浅到深，直到肌层、浆膜层。由于溃疡是由糜烂引起而无肿块，所以一般溃疡较深，范围较小，溃疡组织由于纤维组织增生，龛影周围粘膜呈放射状纠集现象。 龛影口部的改变:（1）粘膜线:在龛影上下端可见12mm整齐透亮线，也可见于龛影的整边缘，为轻微粘膜水肿所致。（2）溃疡岗:在龛影切线位上，溃疡口上下胃壁内陷，口部突出，称此为溃疡岗。（3）项圈征:龛影口部表现为一宽0.51cm左右的光滑透光带，形如项圈，故称为项圈征，此征象系由溃疡口部和附近粘膜下层普遍肿胀造成。（4）狭颈征:龛影口部较小，顶部较大，其颈部两侧向龛影对称性凹陷，边缘光滑，称为狭颈征。（5）粘膜皱壁集中:慢性溃疡由于肌纤维收缩与纤维瘢痕牵引，可导致粘膜皱壁呈放射状向龛影边缘集中，一般可达溃疡的边缘，若溃疡周围水肿严重，则龛影四周粘膜皱壁变平，逐渐消失。（6）痉挛性切迹:少见，可浅可深，形态是可变的，切迹位于龛影的对侧。（7）其它间接征象:常见胃液分泌增多，胃粘膜皱壁增粗，伴有胃窦炎。 1.4 恶性溃疡的X线表现及病理基础 （1）龛影较大:2.5 cm以上者20例，占59%。主要是由于胃癌开始发生于胃粘膜腺体，先发展成腔内肿块，并浸润局部胃壁，然后发生表面糜烂，进而形成溃疡，较宽大，但深度较浅。（2）龛影位于胃腔内者30例，占88%。位于腔外者4例。（3）龛影部位:胃体、胃窦小弯31例，胃体大弯侧3例。（4）龛影的形态:呈不规则和盘状的28例，占82%;圆形6例，占18%。（5）痉挛切迹:在34例恶性溃疡中，有5例有此征象。（6）指压征及裂隙征:龛影口部不规则，出现指迹状充盈缺损，叫指压征。在两个指压迹之间有一尖刺状阴影，底宽，尖端指向胃腔叫裂隙征。它的病理基础为粘膜下层结节状癌浸润所造成。裂隙征病理基础是由于溃疡周围的破裂痕或两个癌结节之间凹陷间隙所构成。（7）龛影的环堤征:环堤是龛影周围一圈不规则的透亮区，环堤大小不一，有的较宽，有的较窄，在正面观显示为一圆圈形透亮区，切线位呈半月状，称为半月征，其病理基础代表恶性隆起的边缘，是癌侵及粘膜及粘膜下层之故。（8）龛影周围粘膜纹:恶性龛影周围粘膜纹中断，断端呈杵状或结节状增粗。其病理基础是在粘膜下者一圈坚硬的癌浸润，加压后粘膜下层，坚硬癌浸润压在尚柔软的粘膜层上，以致其上粘膜变平，形成透亮之环堤及粘膜突然中断。龛影周围粘膜也可纠集，但纠集辐辏不规则。一部分纠集，一部分不纠集。（9）胃轮廓线改变:胃的恶性溃疡在双结比造影中，龛影周围胃轮廓线中断或增厚，部分龛影周围密度增高，呈毛玻璃样X线征象。（10）其它X线征象:局部胃壁僵硬，蠕动减弱或消失，移动性差等。 1.5 鉴别诊断 （1）龛影的大小:龛影的大小对鉴别诊断有一定价值，就恶性溃疡而论，2.5cm的龛影多。本组良性溃疡均2cm。（2）龛影发生的部位:胃窦部发生良恶性溃疡百分比较高。大弯侧发生溃疡较少，一般为恶性。（3）龛影的形态:良性溃疡多为圆形、卵圆形及锥形，边缘较光滑。癌性龛影呈盘状及不规则，较表浅，口部边缘不规则。（4）位于腔内或腔外:良性溃疡均系有粘膜向胃壁侵蚀而位于腔外。若腔外超1cm袋形龛影内有气液钡三层征，则为穿通性溃疡的典型征象。癌性溃疡多见于向胃腔凸起的组织内，故位于腔内。但侵蚀较深的溃疡亦可部分突出腔外。（5）指压征及裂隙征:为恶性溃疡的特征性改变，良性无此征象。（6）环堤征及半月征:宽窄不一的环堤征为癌性特征改变。良性只有边缘光滑整齐的项圈征及粘膜线。（7）狭颈征:良性溃疡的特征。恶性溃疡无此征象。（8）粘膜纠集:良性溃疡多有粘膜纠集现象，呈放射状较均匀广泛达溃疡中部，恶性溃疡周围粘膜中断，部分纠集，部分不纠集，近口部粘膜呈杵状及结节状。（9）痉挛切迹:良性多呈狭长切迹。恶性短或无。（10）蠕动:良性溃疡仅局部无蠕动。恶性溃疡在离龛影相当距离内则停止蠕动。（11）双对比的胃轮廓线中断、增粗，局部呈毛玻璃样密度增高，多为恶性。良性无此表现。 2 讨论胃良、恶性溃疡虽各有其病理解剖及其X线形态上的特点，典型者不难诊断。而有些不典型者的龛影又因X线显示技术不满意，常常给定性诊断带来一定困难，现就本组73例良恶性溃疡讨论如下。 2.1 恶性溃疡 在本组病例中具有定性诊断的X线征主要为:龛影位于腔内者，本组病例占88%龛影较大，大于2.5 cm的占59%。恶性溃疡龛影多呈盘状和不规则形。龛影大而浅常是恶变征象，个别恶性溃疡呈圆形龛影与良性者易混淆，定性需要参照其它征象。溃疡口部的变化常常是定性诊断的主要征象，口部不规则环堤，在角切迹附近出现半月征、口部指压迹征、裂隙征，以及粘膜纹纠集辐辏不均匀、呈杵状和中断等。上述征象是诊断恶性溃疡的可靠指征。 2.2 良性溃疡 良性溃疡多呈圆形或椭圆形凹陷。切线位突出于腔外，可呈梯形、口字形或“V”字形。除穿通性溃疡外一般龛影较小。本组病例均在2cm以下，在溃疡口部出现粘膜线、项圈征、狭颈征、溃疡岗以及粘膜纠集达口部 边缘，且逐渐变细，上述征象出现愈多良性溃疡诊断愈可靠。 2.3 溃疡恶变 此为有争论的问题，有可能是在溃疡基础上恶性肿瘤产生，或者是两者的巧合。一般溃疡恶变从口部开始，X线动态观察如在良性溃疡口部有结节状压迹，粘膜变粗、变硬和中断现象，应警惕恶变可能。龛影变大变浅常有恶变可能。变大变深者不一定代表恶变。 2.4 易误诊的几种溃疡 （1）良性穿通性溃疡:溃口边缘由于纤维组织增生使之不规则，易误诊为恶性。（2）胼胝性溃疡:由于周围纤维组织增生，使龛影牵入腔内，周围的纤维组织环堤，易误诊为恶性，但纤维性环堤规则无裂隙。（3）多发性溃疡:如胃窦部多发靠近的溃疡，由于周围粘膜纠集使形态不规则，易误诊为恶性，尤其发生窦部龛影不易转成切线位，龛影在腔为腔外者亦不易判断。（4）线形溃疡