甲状腺功能亢进症ppt课件

第七章内分泌与代谢疾病病人的护理 第四节甲状腺功能亢进症hyperthroidism 概念 甲状腺功能亢进 简称甲亢 是指甲状腺本身产生甲状腺激素 TH 分泌过多而引起的甲状腺毒症 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症 复习甲状腺激素的功能 产热效应 TH提高绝大多数组织的耗氧量 增加产热对蛋白质 糖 脂肪代谢的影响1 蛋白质 激素过多时 加速蛋白质的分解激素分泌不足时 蛋白质合成减少 肌肉无力2 糖 促进小肠粘膜对糖的吸收 增强糖原分解 抑制糖原合成 因此有升高血糖的趋势 3 脂肪 促进脂肪酸的氧化 增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用对神经系统的影响 促进神经系统的发育 提高神经系统 交感 的兴奋性 分类 一 甲状腺性甲亢 1 弥漫性毒性甲状腺肿2 多结节性毒性甲状腺肿3 甲状腺自主高功能腺瘤 分类4 滤泡状甲状腺癌5 碘甲亢6 TSH受体基因突变致甲亢7 新生儿甲亢8 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 分类 二 垂体性甲亢1 垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢2 垂体型TH不敏感综合征三 异源性TSH综合征或HCG相关性甲亢1 恶性肿瘤伴甲亢2 HCG相关性甲亢四 卵巢甲状腺肿伴甲亢 分类 五 暂时性甲亢1 亚急性甲状腺炎 肉芽肿性 淋巴细胞性 损伤性 放射性等 2 慢性淋巴细胞性甲状腺炎六 药源性甲亢 一 Graves病 Graves病 简称GD 又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病 是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病特点 甲状腺毒症甲状腺肿大眼征 二 病因和发病机制 1 遗传因素 2 免疫因素 体液免疫 TRAb TSAb TSH受体类似TSH生物效应 是GD直接的直接致病原因 TSBAb TSH受体阻断TSH与受体结合 抑制甲状腺增生和激素产生 TSAbTSBAbTGI TGI TSH受体仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进 辅助性T细胞 Th 介导的细胞免疫 3 应激因素 精神刺激 感染 创伤等免疫功能紊乱 Ts细胞损害Th细胞辅助下产生抗体 细胞免疫 三 临床表现 三大表现 甲状腺毒症 与病情程度成正比 甲状腺肿大 与病情程度不成比例 眼征 与病情程度不成比例 三 临床表现 甲状腺毒症 1 高代谢综合症 基础代谢率 BMR 增高 糖代谢 糖耐量减低和糖尿病加重 脂肪 总胆固醇降低 蛋白质 分解增强 消瘦 尿肌酸排出增多 2 精神 神经系统 兴奋性增高 易激动 烦躁多虑 注意力分散 震颤 腱反射亢进 三 临床表现 甲状腺毒症 三 临床表现 3 心血管系统 甲状腺毒症 症状 心悸 气短 体征 心率快S1亢进心脏大心律失常甲亢性心脏病心衰BP 脉压差大 周围血管征 三 临床表现 甲状腺毒症 4 消化系统 食欲亢进 体重减轻 大便次数增多 不出现便秘 肝大及功能损害 5 肌肉骨骼 主要是甲亢性周期性瘫痪 甲亢性肌病 肌无力和肌萎缩 骨质疏松 肢端粗厚等 三 临床表现 6 生殖系统 女性月经减少甚至闭经 男性阳痿偶见乳房发育 7 造血系统 WBC降低 LC增多 BPC寿命短 紫癜 血容量大 出现轻度贫血 8 内分泌系统 早期血ACTH及尿17 羟皮质类固醇上升 继而下降 甲状腺毒症 三 临床表现 甲状腺肿大 肿大程度与病情不成正比 弥漫性 对称性肿大 质软 随吞咽动作上下移动 重要体征 甲状腺两极可听到血管杂音或触及震颤 三 临床表现 眼征 约25 30 伴眼征 突眼的程度与病情不成比例 单纯性突眼 眼裂增宽上睑迟滞 vonGraefer征 瞬目减少 Stellwag征 双眼向上看时 前额皮肤不能皱起 Joffroy征 辐辏不良 Mobius征 三 临床表现 眼征 约25 30 伴眼征浸润性突眼 占5 与眶后组织自身免疫炎症有关 病人有畏光 流泪 眼部胀痛 刺痛 异物感 甚而有复视 视野缩小 视力减退突眼度超过正常值上限4mm 大于18mm 四 特殊临床表现及类型 甲状腺危象1 主要诱因 应激状态 严重躯体疾病 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺 感染 创伤 放射性碘治疗等 四 特殊临床表现及类型 甲状腺危象2 临床表现 1 高代谢 高热 39 以上 大汗淋漓 2 心血管 脉率快 140 240次 分 常有心房扑动或纤颤 3 消化系统 畏食 恶心 呕吐 腹泻 或因大量失水导致虚脱 休克 4 神经系统 病人极度烦躁 最终昏迷 3 实验室检查 白细胞增多 T3 T4升高 血TSH明显降低 四 特殊临床表现及类型 甲状腺功能亢进性心脏病 简称甲亢心 约占甲亢的10 22 见于男性主要表现 心脏增大房颤和心力衰竭 特点 增大的心脏随治疗好转 心脏可恢复正常大小 四 特殊临床表现及类型 胫前粘液性水肿多见于胫骨前下1 3部位早期皮肤增厚 变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退 或伴痒感 四 特殊临床表现及类型 淡漠型甲亢多见于老年患者高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显表情淡漠 反应迟钝常有心律失常 房颤多见消瘦 腹泻 四 特殊临床表现及类型 亚临床甲亢血清T4 T3正常 但TSH降低 需排除其他抑制TSH水平的疾病才可断 多为甲亢早期及恢复期表现 五 实验室和其它检查 1 血清甲状腺激素的测定 与病情成正比 2 TSH免疫放射测定分析 sTSHIRMA 3 促甲状腺激素释放激素 TRH 兴奋试验4 甲状腺摄131I率5 甲状腺刺激性抗体 TSAb 测定6 基础代谢率 BMR BMR 清晨静息状态下 脉率 脉压 111 五 实验室和其它检查 一 血清TT4 TT3无TBG异常情况下 TT4 TT3增高提示甲亢 是甲亢的主要诊断指标T3型甲亢仅有TT3增高如疑及TBG异常 可同时测定游离T4 T3 五 实验室和其它检查 二 血清FT4 FT3不受TBG影响较TT4 TT3更正确地反映甲状腺状态 是首选指标 三 促甲状腺激素 TSH 反映甲状腺功能敏感指标GD患者TSH水平低于正常使诊断亚临床甲亢成为可能 五 实验室和其它检查 四 血清TRAb和TSAb测定TRAb TSAb可升高 是诊断GD的重要指标 五 131 摄取率正常3小时5 25 24小时为15 45 高峰在24小时甲亢患者各时相值均大于正常上限 高峰前移 五 实验室和其它检查 六 其他检查甲状腺超声核素扫描 SPECT CT MRI 正常显像 甲状腺核素显像 六 诊断要点 病史 临床表现拟诊 辅助检查确诊 七 治疗 一 一般治疗 适当休息和各种支持治疗 二 抗甲状腺药物 antithyroiddrugs ATD 1 适应症 病情轻 甲状腺轻度至中度肿大者 20岁以下 或孕妇或合并严重心 肝 肾疾病等不宜手术者 术前准备 甲状腺次全切除手术复发而不适宜131I治疗者 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 二 抗甲状腺药物 2 常用药物硫脲类 有甲基硫氧嘧啶 MTU 丙基硫氧嘧啶 PTU 等咪唑类药物 甲疏咪唑 Mn 及卡比马唑 CMZ 等 作用机制 抑制甲状腺内过氧化酶系抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘 二 抗甲状腺药物 2 常用药物剂量与疗程 长期用药 初治期 MTU或PTU300 450mg d 减量期 症状缓解或血TH恢复正常即可减量 维持期 症状消失 体征明显好转 维持1 5 2年 二 抗甲状腺药物 2 常用药物副作用 1 粒细胞减少 2 皮疹 3 胆汁淤积性黄疸 中毒性肝炎 血管神经性水肿 关节痛等 七 治疗 一 一般治疗 适当休息和各种支持治疗 二 抗甲状腺药物 antithyroiddrugs ATD 三 放射性131I治疗 适用于对抗甲状腺药物过敏 又不能手术者 四 手术治疗 甲状腺次全切除术治愈率可达70 以上 但可引起多种并发症 七 治疗 五 甲状腺危象的防治 1 抑制TH合成2 抑制TH释放3 抑制组织T4转化为T3和 或 T3与细胞受体结合 4 必要时血液透析5 对症支持治疗 七 治疗 一 一般治疗 二 抗甲状腺药物 antithyroiddrugs ATD 三 放射性131I治疗 四 手术治疗 五 甲状腺危象的防治 七 治疗 六 浸润性突眼的防治1 保护眼睛 2 激素 泼尼松10 20mg 3 次 口服 3 严重突眼 球后注射治疗 4 使用抗甲状腺药抑制高代谢综合症 5 生长抑素类似物奥曲肽 八 主要护理诊断 营养失调 低于机体需要量与代谢增高有关 活动无耐力 与蛋白质分解增加 甲亢性心脏病 肌无力等有关自我形象紊乱 与甲亢所致突眼 甲状腺肿大或手术引起的疤痕等形体改变有关 潜在并发症 甲状腺危象 护理措施 饮食护理饮食 高热量 高蛋白 高维生素及矿物质丰富的饮食复合维生素B 饮水 2000 3000ml day 但心脏病应避免大量饮水 注意 禁忌摄入刺激性食物及饮料 如浓茶 咖啡等 以免引起病人精神兴奋 忌食生冷食物 减少食物中粗纤维的摄入 以减少排便次数 少食卷心菜 萝卜 菠菜 核桃等致甲状腺肿食物及含碘富的食物 护理措施 活动与休息环境 安静 凉爽 适当活动 以不感到疲劳为度 协助病人完成日的自理 护理措施 药物治疗的护理观察疗效 T4的半衰期为1周 储存的甲状腺素释放约需要2周的时间 ATD发挥作用多在4周左右 观察药物副作用 1 粒细胞减少 第1个月每周复查血象一次 发生在用药后的2 3月内 粒细胞小于1 5 10应立即停药2 药疹 可用抗组织胺药 不必停药 如皮疹加重 应立即停药 以免发生剥脱性皮炎 3 发生中毒性肝炎 肝坏死 精神病 胆汁淤滞综合症 狼疮样综合症 味觉丧失等 应立即停药 护理措施 病情观察精神状况 手指震颤甲状腺肿大眼征 护理措施 甲状腺危象的护理l 迅速建立静脉通路 给予氧气吸入 有高热时应进行物理降温 避免使用水杨酸类药物降温 激 甲状腺危象的护理 2 遵医嘱使用 丙基硫氧嘧啶 以抑制甲状腺激素的合成和转化 复方碘溶液 以抑制甲状腺激素的释放 肾上腺素能受体阻滞剂降低周围组织对甲状腺激素的反应 氢化可的松 以拮抗应激 甲状腺危象的护理 3 生活护理 保证病室环境安静 凉爽 密切观察生命体征和意识状态并记录 昏迷者加强皮肤 口腔护理 定时翻身 以预防压疮和肺炎的发生 护理措施 浸润性突眼的护理1 保护眼睛2 按医嘱使用药物 3 高枕卧位和限制钠盐4 定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明 护理措施 心理护理1 让病人及其亲属了解敏感 急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分 可因治疗而得到改善 2 减少不良刺激 合理安排生活 3 以平和 耐心的态度对待病人 建立相互信任的关系 1 生活指导 指