肝肾综合症的内科治疗与血液净化ppt课件

肝肾综合征的内科治疗与血液净化郧西县人民医院肾内科张茂洪 肝肾综合征 HRS 是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时 以肾功能损伤 肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征 常伴难治性腹水 常有明显循环功能障碍 急性肝衰竭病人也可发生 HRS肾功能衰竭是功能性的 预后较差 唯一长期有效的治疗方法为肝移植 概念及特征 临床表现 自发性少尿或无尿 低尿钠 稀释性低钠血症及氮质血症等为特点 肾组织检查缺乏重要的病理改变 临床分型 I型 急进型 急性进展型肾功能衰竭 2W内Scr 2倍 甚至 2 5mg L 或24hGFR 50 常由严重感染 胃肠道出血或大量抽放腹水等因素诱发 该型患者平均生存期少于2周 型 渐进型 肾功能损害相对较轻 进展较慢 Scr 133umol l或GFR 40ml m 通常见于肝硬化肝功能相对稳定 利尿剂无效的难治性腹水患者 快速进行性肾衰 在两星期内血肌酐升至226 mol l 2 5mg dl 以上 型HRS可以是自发的 多数继发于某些诱因 特别是SBP 型HRS常伴有急性心功能损伤 特征为动脉血压降低和内源性血管收缩系统激活 型HRS可能与心脏 肝脏和大脑的损伤有关 其预后很差 型HRS的特征 中度肾衰 血肌酐处于133 mol l 226 mol l之间 发展过程缓慢 型HRS可以是自发的 也可有诱因 型HRS常伴有难治性腹水 生存率比伴有腹水的非氮质血症肝硬化病人低 但比伴 型HRS病人生存率高 型HRS的特征 诊断标准 主要诊断标准 1 慢 急性肝脏疾病伴有进行性肝功能衰竭和门脉高压 2 GFR降低 血肌酐 1 5mg l或24h内生肌酐清除率 40ml min 3 无休克感染 近期或当前使用肾毒性药物 强烈利尿或胃肠道丢失液体等情况 4 停利尿剂及输入等渗盐水1 5L扩容后 肾功能无好转 5 尿蛋白 500mg d 超声检查无尿路梗阻和肾实质损害等 诊断标准 次要诊断标准 1 尿量血渗透压 4 尿红细胞 50 高倍镜视野 5 血钠 130mmol L 确诊除具备严重肝病肝功能失代偿的标准外 还应具备全部的主要标准 次要标准非确诊必要但可支持诊断 HRS是一个排除性的诊断 要在严重肝病的基础上发生 并需要排除急性肾小管坏死 肾前性氮质血症 原发性肾病等情况 发病机制 发病机制仍未完全阐明 Schrier提出的外周动脉血管扩张学说 肝功能障碍导致多种扩血管物质如前列腺素 一氧化氮 胰高血糖素 心房利钠肽 内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活 或门静脉高压时经门体分流进入体循环 引起肾外全身动脉 尤其是内脏动脉 扩张 导致有效循环血量不足 外周动脉压下降 通过压力感受器和容量感受器激活RASS和交感神经系统 引起肾血管收缩 肾灌注减少 肾小球滤过率下降 发病机制 二次打击学说 肝功能障碍 肝窦性门脉高压所导致的内脏血管扩张是HRS的基础 为 第一次打击 各种导致有效动脉内血容量降低或肾血管收缩的因素 如内毒素血症 利尿过度 消化道出血等 可促进HRS发生 为 第二次打击 综上所述 HRS是可逆转的综合征 大多发生于肝硬化 腹水和肝脏衰竭的病人 也发生于急性肝衰和酒精性肝炎 其特征是肾功能损伤 心血管功能的显著改变 交感神经系统和肾素血管紧张素系统的过度兴奋 严重的肾脏血管收缩导致GFR减少 HRS分为两类 型HRS和 型HRS HRS的预防 白蛋白可降低肝硬化合并SBP的病人HRS发生率 提高生存率 白蛋白推荐剂量第一天1 5g kg 第三天1 0g kg 每天最大用量100g至150g 合并SBP 血胆红素 68 4 mol l 4mg dl 血肌酐 88 4 mol l 1mg dl 为应用白蛋白的适应症 白蛋白最佳剂量及最适合的HRS类型仍不确定 需深入研究 HRS的有效治疗方法 肝移植对 型和 型HRS均适用 合并与不合并HRS的移植者相比 前者术后死亡率更高 长期生存率仅有轻微降低 术前用药物逆转HRS 可提高术后生存率 药物治疗后可出现血肌酐水平下降但仍不能替代肝移植术 型HRS即使恢复 预后也很差 血管收缩剂治疗 特利加压素 应用最广泛 首次剂量为0 5 1 0mg 4 6h 如早期治疗反应 两天内血肌酐下降 25 不明显 则每两天剂量加倍 直至达到最大剂量12mg day 如用最大剂量7天 血肌酐下降 50 或最初三天血肌酐没有下降 则停药 如早期治疗有反应 则治疗直至HRS逆转或用14天的最大剂量 特利加压素可致局部缺血和诱导心律失常 不能持久用药 其它血管收缩剂如米多君 常与奥曲肽联用 还有去甲肾上腺素可供选择 白蛋白可以促进血管收缩剂的作用 推荐剂量为第一天1g kg 最多不超过100g 以后20 40g day 血清白蛋白浓度 45g L 须停用白蛋白 以防止肺水肿 血肌酐 血压 尿量 钠外排量 血钠浓度是调整血管收缩剂剂量的重要指标 完全反应型 肌酐降到133 mol l 1 5mg dl 以下 约占60 复发型HRS 经间断治疗后肾衰复发 血肌酐 133 mol l 1 5mg dl 部分反应型 肌酐降至治疗前的50 但未降至133 mol l 1 5mg dl 以下 此类型复发后常为不可逆的 无反应型 血肌酐没有下降或下降幅度小于50 最后血肌酐水平仍大于133 mol l 1 5mg dl 对血管收缩剂治疗的反应类型 腹水回输腹水浓缩回输不但能补充白蛋白 增加血浆胶体渗透压 增加有效循环血量 增加肾血流量 同时还能消除体内过多的钠和水份 因而腹内压力降低 有利于门静脉和肾循环改善 每周2次 3 4次为1疗程 是目前消除顽固性腹水的有效手段之一 经颈静脉肝内门体静脉分流术 TIPS 应用TIPS治疗的资料少其可以改善肾功能 减少腹水 应用TIPS治疗 型HRS可以提高病人的生存率 对 型HRS的作用还不确定 禁忌症有胆红素 85 5 mol 5mg dl 严重脑病史 严重细菌感染 严重心肺功能不全 Child Pugh评分 11 血液净化治疗 当HRS患者血清Cr 300mmol l 动脉血气分析pH 7 20或出现液体容量负荷过度及高钾血症 肺水肿时 应考虑行血液净化 但血液透析并不能改善HRS的转归 HRS治疗方案推荐 型HRS一线治疗方案 联用血管收缩剂和白蛋白 对血管收缩剂部分或无反应者 可选用TIPS 型HRS的有效治疗方法注射白蛋白对合并SBP者可预防HRS 血管收缩剂和白蛋白为一线治疗药物 米多君联用奥曲肽或去甲肾上腺素也可选用 特利加压素 2 12mg day 和白蛋白 第一天1g 以后20 40g day 可使60 病人肾衰逆转 单用对提高生存率效果有限 有适应症尤其是对血管收缩剂不敏感的病人 TIPS也是一种选择 也可用于治疗难治性腹水和保持肾功能正常 肝移植是唯一可保证长期疗效的治疗方法 药物治疗和TIPS可延长病人的生存时间 以进行肝移植术 同时还可提高术后生存率 型HRS血管收缩剂对其作用仍不明确 TIPS可用于治疗难治性腹水 型HRS常见合并症 TIPS对 型HRS生存率影响的研究还不够完善 其作用尚不能肯定 我院2011年4例HRS治疗汇报 2010年我院肾病内科及中医肝病内科同时成为市乙类重点专科 这是荣誉更是动力 使我们面对HRS医学难题时不能退缩 2011年我们院内科间合作共治疗4例HRS患者 2男2女 1例为肝癌患者 2例为慢性乙肝患者 1例不明病因 均为 型HRS 治疗方法 积极的营养支持及肝脏原发病 并发症 治疗 预防肾衰竭 防治上消化道大出血 避免过量利尿及大量抽放腹水 预防感染 慎用肾毒性药物及非甾体类药物等 白蛋白治疗 20 30g d 连续5d 多巴胺运用 3ug kg min 连续5d