关于肛门直肠瘘的诊断与临床治疗经验课件

关于肛门直肠瘘的诊断与临床治疗经验 成都中医药大学附属医院肛肠科曹吉勋 1 概述 肛管直肠因病理因素 形成的肛管直肠与肛门皮肤相通的一种异常通道 称为肛管直肠瘘 简称肛瘘 中医亦称痔瘘或肛漏 肛瘘一般由原发性内口 管道和继发性外口三部分组成 其特点 瘘管内口多数位于肛窦 管道穿过肛管直肠周围1 多个间隙组织 外口位于肛周皮肤 有脓性分泌物向外口流出 若外口闭合 而致局部红肿 热痛 继而在原外口处或附近重新溃破 流脓 形成复杂性肛瘘 经久不愈 日久可以恶变 1 1本病在我国约占肛肠疾病人数的1 67 3 6 国外约8 25 1 2发病高峰年龄在20 40岁青壮年和乳婴时 男性多于女性 老年性激素分泌减少 肛瘘发病亦极少 说明性激素与肛腺功能有关 2 病因病理 2 1肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段 前期为肛周脓肿 后期为肛瘘 因此 肛瘘是肛周脓肿自溃破或切开引流的后症 肛周脓肿成脓后 经肛周皮肤或经肛窦直肠粘膜溃破或切开引流 脓流充分引流后 脓腔随之逐渐缩小 脓腔壁结缔组织增生 使脓腔缩窄 形成直的管道或弯曲管道 2 2肛瘘不能自愈的原因 有以下几种原因 2 2 1内口和原发感染病灶继续存在 虽然脓肿自溃或切开引流 但原发的感染肛陷窝炎 肛腺病灶仍然存在 2 2 2肠内容物继续进入瘘管 肠腔中粪便 肠液和气体继续进入瘘管 形成长期慢性炎症反复感染 使管壁结缔组织增生变厚 形成生理性防御 排毒纤维化管壁 2 2 3引流不畅 瘘管多在不同高度穿过肛门括约肌 穿跨不同肛门直肠间隙 管道常弯曲狭窄等因素可造成肛门括约肌痉挛 收缩 妨碍管腔中脓液的引流不畅 2 2 4外口缩小 外口时闭时溃 脓腔引流不畅 脓液蓄积 可导致脓肿复发 并穿破皮肤形成新的支管和外口 2 2 5肛瘘的组成 一般由内口 管道和外口三部分组成 2 2 5 1内口 内口可以分为原发性内口和继发性内口两种 原发性内口约95 位于齿线平面以上的的肛陷窝内 常为原发性感染的肛隐窝 其中80 左右又发生在肛管后壁的正中线附近 其次发生肛管11 1点肛隐窝内 极少数发生在直肠下部或肛管其他部位 继发性内口 绝大部分是医源性的 最常见的原因是探针检查和手术操作不当造成 也有少数是由于感染扩散 脓液向直肠肛管内破溃所致 2 2 5 2瘘管 瘘管是连接内口和外口之间的管道 可分为主管 支管 主管 主管是指连接原发性内口和原发外口的管道 主管道穿过1个间隙的管道多为较直 主管道穿跨2个间隙的管道 多弯曲 支管 支管是主管与继发外口相连的管道 多因主管引流不畅 或外口闭合 再次形成脓肿 并向周围扩散 穿破肛周皮肤所致 反复发作可形成多个支管 若脓液在原发内口溃破 则形成内盲管 2 2 5 3外口 外口是瘘管的脓液向肛周皮肤溢出的开口 有原发性外口和继发性外口两种 原发性外口是肛周脓肿首次自行破溃和切开引流所形成的溃脓口 继发性外口是肛瘘继发新的脓肿后外肛周皮肤的溃脓口 反复发作可形成多处外口 3 临床表现 3 1流脓 脓流出的数量多少 性质与瘘管的长短 粗细 内口的大小等有关 新生成的肛瘘脓液较多 脓稠 味臭 色黄 以后逐渐减少 时有时无 为肛瘘的静止期 若局部肿胀 再度形成脓肿 封闭的外口再穿破 或形成另一新的外口 又出现脓液增多 为肛瘘活动期 肛瘘粗大者 有时粪便 气体 肠液从外口流出 粘膜下瘘内盲瘘 溃口多在肛缘或肛窦内 脓液常由肛门流出 结核性肛瘘 脓液多为清稀 呈米泔样 并带有干酪样坏死组织 3 2疼痛 若瘘管引流通畅 一般不感疼痛 仅感外口部位坠胀不适 行走时加重 若外口闭合 或引流不畅 脓液积聚 可出现局部胀痛或跳痛 若内口较大 粪便进入瘘管腔内 则有疼痛 排粪时疼痛加剧 3 3瘙痒 肛周皮肤因分泌物的刺激 感觉潮湿 瘙痒 甚至引起肛周湿疹 出现皮肤丘疹 皮肤脱落 长期刺激可致皮肤增厚 苔癣样病变 3 4全身症状 一般肛瘘常无全身症状 但复杂性肛瘘和结核性肛瘘 因病期长 常出现身体消瘦 贫血 排便不畅 若为急性炎症期 再次感染化脓特高位深部脓肿则易出现全身症状 肛瘘在不同的发病阶段 有不同的临床表现 肛瘘静止期 内口暂时闭合 管道引流通畅 局部炎症消散 可以无任何症状或只有轻微不适 肛瘘活动期 因有感染不断从内口进入 管道引流不畅 持续的感染 肛瘘流脓较多 肛门潮湿 瘙痒等症状 4 检查 4 1望诊 关于肛瘘外口的数目 形态 位置和分泌物的鉴别诊断 4 1 1外口的数目 如只有一个外口 一般是单纯性肛瘘 如有多个外口 则是复杂性肛瘘 最先穿破那个外口则是原发外口 原发外口常与主管道和内口相通 若有左右两个外口 中间有索状物相联者 常为蹄铁形肛瘘 若多个外口之间互不相通 应考虑为多发性肛瘘 多个外口呈蜂窝状 外口之间有隧道 皮肤色素沉着呈暗紫色 应考虑大汗腺感染性肛瘘 4 1 2外口形态 肛瘘外口肉芽向外高突者 一般瘘管深 时间长 多为肛门腺感染的肛瘘 若外口皮肤组织向外口内延伸 外口凹陷不见肉芽 多为囊肿性外口 若外口宽大凹陷 潜行性边缘 呈空壳样皮肤暗黑色 多为结核性肛瘘 若肛瘘外口呈蜂窜状 皮肤呈暗黑色 多为大汗腺感染性肛瘘 4 1 3外口位置 因肛门直肠周围间隙组织的感染扩散 是沿肛门括约肌的走行及淋巴回流方向而蔓延的 故肛瘘的外口位置与瘘道的形成和内口的位置 有一定的规律性 如 索罗门定律 和 哥德索规则 具体内容为病人取截 石位 经肛门中部画一横线 如外口在横线之前 距肛门缘不超过5cm 其管道较直 内口在相对应位置齿线上 如外口距肛门缘超过5cm或外口在横线之后 则管道多为弯曲向后 内口多位于后正中齿线上 一般外口距肛门近者 管道较浅 距肛门远者 管道也较深 这只是一般规律 临床所见常复杂多变 须进行全面检查 分析 才能准确定位 4 1 4外口分泌物 脓液多面稠或号桃花脓 多为急性炎症和肛瘘活动期 若肛瘘脓液清浠或呈米泔样 多为结核杆菌感染 若肛瘘脓液白黄而奇臭 多为大肠杆菌感染 若肛瘘液呈透明胶冻样或呈咖啡色血性粘液 并有特殊恶臭 应考虑瘘管癌变 4 2触诊正确定位肛瘘之管道走行 内口位置 对肛瘘治疗有重要意义 4 2 1肛瘘管道走行触诊用食指指从外口向肛缘方向触摸 轻按即触及明显索状物 说明瘘管较浅 重按才能触及索状物或摸触不着者 说明肛瘘较深 若指诊未发现索状条 可进行双合指诊 将食指缓缓插入肛内 拇指在外 用拇指和食指夹往外口附近皮肤及深层组织触摸 即可发现深部的索状物及肛管直肠环是否纤维化 4 2 2直肠指诊通过食指触觉来鉴别肛瘘位置 硬度 常可在齿线上方肛窦处 触及凹陷或凸起的内口及压痛点 内口是肛瘘的原发病灶 一般位于齿线上肛窦处 小而较隐蔽 一般肛瘘只有一个内口 少数有两个 肛腺感染引起的肛瘘 内口多在齿线上肛窦处 若损伤 外伤所致肛瘘 则内口可发生在肛管 直肠任何部位 4 3肛镜检查一般用双叶肛镜查找原发感染肛窦内口 该处一般可见粘膜充血 水肿 凹陷 凸起疤痕 有时可见脓液从内口溢出 若无脓液溢出 可以挤压管道或从外口注入双氧水或染色剂 可见有脓液 水 染色剂从内口处溢出 4 4探针检查探针检查的目的在于弄清瘘管的行径 深浅 长短与肛门括约肌的关系及内口的位置等 4 4 1钩状探针检查 用双叶肛门镜张开肛门 可见内口所在肛窦红肿 变宽变深 用钩状探针 轻轻钩探 不难找到内口 4 4 2球头探针检查 探查直瘘时 将探针从外口伸入 食指插入肛管内 指尖按在可疑内口处 探针从内口探出 但弯曲瘘管或复杂性肛瘘行径弯曲 探针不易通过 可改用银制细探针探查 不可用力太猛 以免造成假瘘管和假内口 4 5X线检查对复杂性肛瘘 反复多次手术者 病因不明 瘘管走行分支 内口位置不清者或疑为骶前囊肿 畸胎瘤 破溃的瘘或骨结核 克隆病 溃疡性结肠炎 骨盆性骨髓炎等并发的肛瘘可作X线检查 4 5 1X线平片 骨盆部正侧位片 可以显示骨盆 尾骨及耻骨 骨质 若为骨结核或骨髓炎 可见骨质破坏 有脓腔 死骨片等 若为畸胎瘤 可见毛发 钙化点骨骼和牙齿等 4 5 2碘油造影 造影前 在直肠腔内插入橡腔管以作直肠肛门的口标记 用细导尿管或硅胶管 从外口缓缓插入瘘管内 直到有阻力为止 在外口硅胶管处作一金属环 以作标记 然后注入40 碘油或其它含碘造影剂 边注药边观察 满意时摄片 4 6腔内B超探测法 有助于寻找管道 死腔和内口 4 7病理检查和细菌培养 可帮助诊断和指导治疗 5 诊断 肛瘘诊断一般不难 根据病史症状结合局部检查常能确诊 5 1病史 肛瘘患者往往有肛门直肠周围脓肿自溃或切开引流的病史 5 2症状 肛周脓肿自溃或切开引流后 创口久治不愈 反复肿痛 流脓 伴有肛门潮湿瘙痒或大便不畅 5 3检查 肛周皮肤或臀部皮肤上有凹陷或凸起外口 压之有脓液溢出 触诊可扪及皮下索状物 若病变波及肛管直肠环 可扪及皮下条索状物 若瘘管较深 须用双合诊 可扪及索状物肿块 若病变波及肛管直肠环 可扪及肛管直肠环纤维化变硬 内口指诊 可扪及内口所在肛窦处有凹陷或凸起小硬结 肛镜下可见内口所在肛窦周围粘膜充血 水肿 肛窦变深变大 有时可见有脓液溢出 6 治疗 肛瘘治疗方法很多 但应以手术治疗为主要手段 其他方法 多作为手术前后的辅助治疗 6 1治疗原则 关于肛瘘的分类 肛瘘分类对于选择手术方式极为重要 因为标准不统一 目前肛瘘的分类方法很多 但由于多数分类不能说明肛瘘与肛门括约肌及周围组织的关系 又过于繁锁 对指导临床意义不大 目前国内仍通用1975年全国肛肠外科会议制订的肛瘘统一分类标准 它以外括约肌深部划线为标志 瘘管经过此线以上为高位 在此线以下为低位 1 低位单纯性肛瘘 只有一个瘘管 并通过外括约肌深部以下 内口在肛窦附近 2 低位复杂性肛瘘 瘘管在外括约肌深部以下 有二个以上外口和瘘管者 内口在肛窦部位 3 高位单纯性肛瘘 仅有一个瘘道 瘘管穿过外括约肌深部以上 内口位于肛窦部位 4 高位复杂性肛瘘 有二个以上外口及瘘管有分支 其主管通过外括约肌深部以上 有一个或两个以上内口 在临床上 常以肛瘘的病理性质 高低位 单纯性与复杂性综合命名 如结核性低位复杂性肛瘘 7 手术治疗 7 1手术原则和注意事项7 1 1准确寻找和处理内口 彻底清除感染的肛窦 肛腺 肛腺导管等原发病灶是根治肛瘘的关键 7 1 2正确处理肛管直肠环与肛门括约肌这段瘘管的切断 挂线 控制等手法 是保持肛门生理功能的关键 7 1 3肛管直肠环已纤维化 可以直接作垂直切开 肛管直肠环未纤维化 应在肛管直肠环这段管道挂线使肌肉缓慢切断 周围组织也同时粘连固定 避免肌肉断端回缩 而出现肛门失禁 7 1 4切断括约肌时 要使切口与括约肌纤维成垂直切断 忌斜行切断 以免损伤过多肌纤维 如需要同时切断二处 宜先切断一处 另一处挂线为佳 7 1 5肛尾韧带可以纵行切开 不可横切断 如需横切断 则必须将切断的韧带断端重新缝合固定 避免造成肛门塌陷和肛门向前移位 7 1 6适当的缝合和充分的引流 瘘管切除或切开后内口和肛管这段瘘管的伤口一般不缝合 作开放引流 要求肛管内伤口小 外部伤口大 创面底小 口大 以保持引流通畅 使肉芽组织由伤口自底部向上生长 再由伤口周围生长上皮 以二期愈合的方式愈合 若伤口较长可作远端部分缝合 若伤口过深 可作基底部分缝合以缩小创面 加速愈口 防止肛门缺损和畸形 有利于肛门功能的保护 7 2现代手术方式7 2 1肛瘘切开引流术适应用于低位单纯性肛瘘 低位复杂性肛瘘 尤其是外口距离肛门缘近的肌间瘘 皮下瘘或粘膜下瘘 病员取截石位或侧卧位 腰俞穴麻醉或局麻 碘伏液常规消毒肛门周围及会阴皮肤 铺无菌孔布 采用视 触 肛镜 染色 探针及牵拉等法 确定内口和瘘管走行后 顺探针将瘘管切开 切除外口 搔刮管壁和内口 清除腐烂的坏死组织及肉芽 再用剪刀将多余纤维化管道剥离和部分摘除 修剪创口两侧多余皮办和皮下组织 使成一口宽底小的平坦伤口 使引流通畅 伤口填充凡士林纱条 外用塔形纱布压迫 宽胶布固定 术后 适量抗生素 进流汁饮食和控制排例2天 每次便后用1 5000高锰酸钾液坐浴后换药 伤口上复方紫草油纱布 换药到痊愈 7 2 2肛瘘多切口引流术适应用于半马蹄形肛瘘 马蹄形肛瘘 外口距肛缘较远者 7 2 3肛瘘切开 管道缝合 内口引流术适用于低位复杂性肛瘘 包括半马蹄型 全马蹄型肛瘘 肛管直肠环已纤维化者 病人取截石位 腰俞穴麻醉 碘伏液常规消毒 肛门周围及会阴部皮肤 铺无菌毛巾 采用视 触 双叶肛镜 染色 探针及牵拉等法 触定内口和瘘管走行后 从外口开始沿瘘管走行切开瘘管 通过已纤维化的肛管直肠环的管道和内口亦一并切开 管道彻底搔刮 清除管壁着色的腐烂坏死组织 适当修剪管壁 但不必全部剔除 以免造成局部组织缺损过多 若管壁增厚变硬者 可予以切开松解 以利创口缝合 消灭死腔 再将内口周围感染的肛门腺及肛腺导管彻底清除 仔细止血 创口用双氧水 甲硝唑液 生理盐水冲洗 适当延长内口肛管处的切口 作为内口引流 其余管道切口用丝线全层间断缝合 或 U 形缝合 或 8 形缝合 不留死腔 内口引流处放置明胶海线和凡士林纱条 外用酒精 塔形纱布压迫 胶布固定 术后进流汁饮食3天 应用足量抗生素 控制排便2 3天 每日便后以1 5000高锰酸钾液或聚维酮碘液坐浴后换药 5 7天酌情折线 7 2 4肛瘘切开 管道缝合 内口挂线引流术适用于高位肛瘘 肛管直肠环未纤维化 半马蹄型和全马蹄肛瘘 病员取截石位 腰俞穴位麻醉 碘伏液常规消毒 用无菌孔巾 参考术前X线碘油造影 结合视 触 双叶肛镜 染色 探针 牵拉等法 确定内口和瘘管走行 从外口开始沿探针切开管道 直至肛缘 彻底搔刮已切开的管道腔穴 清除管壁着色的腐烂坏死组织 将探针从括约肌外侧缘瘘管孔 通过肌间管道从内口穿出 切开内口以下肛管皮肤 内括约肌 外括约肌皮下层 搔扒清除感染的肛窦内口及肛腺 修整创口 再在球头探针头部结扎一丝线 再在粗丝线末端结扎橡皮筋线 然后将探针从内口肌间管道中退出 使橡皮筋留在肌间管道内 用止血钳夹住橡