急救药物应用教学课件

ICU中急救药物的应用 复旦大学附属儿科医院陆铸今2011 10 25 抢救药物的主要用途 配合呼吸支持 控制哮喘和喉梗阻心跳复苏 抗休克 抗心律失常抗惊厥 降颅压 抗高血压纠正水电解质紊乱及酸碱失衡中毒解救药DIC其他 镇痛 ICU中危重疾病的病因 呼吸衰竭 窒息 喉梗阻 气胸 肺水肿肺出血 ARDS 呼吸骤停心力衰竭 暴发性心肌炎 先天性心脏病心律失常 心肌病 心跳骤停 ICU中危重疾病的病因 中枢疾病 颅高压 脑疝 癫痫持续状态缺血缺氧性脑病 病毒性脑炎脑外伤 颅内出血中毒及意外 中毒 过敏 手术麻醉意外创伤 溺水 触电 ICU中危重疾病的病因 其他病因 各种休克DIC 消化道出血多脏器功能衰竭 MODS 严重酸中毒 电解质紊乱 重症抢救处理原则 争分夺秒 就地进行抢救同时 争取有关部门支持抢救重点在于恢复机体有效循环纠正缺氧和减轻脑缺氧损害保护重要脏器功能 肾 DIC 消化道 抢救现场医师护士各2 4名 高年医师1名步骤 遵循ABCDEF 原则情况好转后立即转送有关医疗部门 急救药物在抢救中的地位 复苏成功率 生命支持 脑缺氧损害复苏药物的二重性 治疗作用及毒性 脏器功能影响与其他治疗配合应用 急救药物不良反应 肾上腺素 高血压 严重心律失常异丙肾上腺素 严重心律失常安定 呼吸抑制 血压下降吗啡 呼吸抑制 成瘾肝素 出血加重利多卡因 心肌抑制维库溴铵 呼吸肌抑制硝酸甘油 低血压 给药时应考虑的因素 1 药物给药途径 2 治疗的副作用和并发症 3 药物种类的选择 4 药物的剂量及给药速度 给药方法对疗效的影响 各种给药方法的并发症 中心静脉 大出血 血栓形成 气栓深部感染 血管撕裂周围静脉 局部刺激 高渗 组织坏死 药物外漏 心室内注射 气胸 心包填塞 冠脉破裂心肌撕裂 心肌坏死 顽固性室颤 IO指征 严重休克或心跳呼吸骤停前期 如果无法获得iv时 心跳骤停病人立即进行可用于存在意识病人的镇静和镇痛 IO禁忌症 IO穿刺点附近或近端骨折IO穿刺点附近或近端复合伤骨病 骨质疏松症 既往同一部位反复穿刺穿刺部位皮下软组织感染 药物的选择 剂量及给药速度 药物选择 治疗目的 适应症 起效快副作用避开受损脏器 血 消化 肝 肾 剂量及给药时间 根据药物特性决定维持药物给药原则 最低有效量 呼吸系统药物 1 机械呼吸辅助用药 镇静催眠药 安定 氯硝西潘 咪唑安定肌松药 司可林 潘龙 万可松镇痛药 吗啡 芬太尼用途 协调呼吸 缓解疼痛 镇静注意 药物相互协同作用 循环影响大剂量可引起自主呼吸抑制2 呼吸兴奋剂 机械呼吸辅助用药 镇静 防止躁动不安降低矛盾呼吸 改善通气减轻疼痛3类药合用疗效提高 呼吸抑制亦增加使用中须确保通气状态正常 药物浓度与作用 药物浓度 剂量过大 治疗窗 剂量过小 昏迷 肠梗阻 低血压呼吸抑制 无痛 无焦虑睡眠正常 自行拔管 矛盾呼吸焦虑 疼痛 恐惧 镇静药物 安定 Diazepam 0 1 0 3mg kg iv 10mg 次 速眠安 Dormicum 0 1 0 2mg kg iv 0 5mg kg 维持0 2 0 3mg kg hr氯硝西泮 Clonazepam 0 04 0 08mg kg iv q8 12h 2mg 次 依托咪酯 Etomidate 0 2 0 6mg kg iv苯巴比妥 Phenobabital 首剂10 20mg kg iv或im 维持3 5mg kg d注意点 呼吸抑制 血压波动 肌松药物 氯化琥珀酰胆碱 Succinylcholine 1 溶液1 2mg kg iv或im 避碱 潘库溴胺 Pancuronium 0 1 0 2mg kg iv 重复0 1mg kg iv维库溴胺 Vecuronium 0 1 0 15mg kg iv 小剂量开始 维持0 05 0 1mg kg hr ivgtt阿曲可宁 Atracurium 0 3 0 5mg kg iv 避碱及硫喷妥钠 维持0 5 1mg kg hr ivgtt 镇痛药物 吗啡 Morphine 0 05 0 1mg kg iv或im 维持10 40ug kg hr芬太尼 Fentanyl 0 5 2ug kg iv或im 维持2 5ug kg hr度冷丁 Meperidine 1mg kg iv或im 100mg q4 6h异丙酚 propofol 0 5 2mg kg IV 维持25 100ug kg min注意点恶心 心动过缓 血压波动 肌肉强直哮喘 恶性高热 阿片类对生理的影响 耐受性随着治疗延续 需加大剂量维持治疗效果有关因素 短效 频繁用药 交叉耐受性依赖性 停药综合征 突然停药 戒断症状 停药2 72h 成瘾性 WHO 一种生理和心理异常状态为获得阿片而产生相关冲动和行为为满足某种心理体验和消除不适非治疗目的用药 可同时有耐受性 成瘾诊断标准 成人 大量应用阿片类药物病人花费精力获取药物 不惜犯罪因用药而放弃社会活动 职业 劳动非医师指导 非疾病需要而自行用药用药后疾病加重 有明显心理障碍 呼吸兴奋剂 药物 苯甲酸咖啡因 可拉明 洛贝林不主张应用于呼吸衰竭仅用于镇静药过量或中毒的解救缺点 呼吸支持疗效不可靠不能维持有效通气应用剂量范围小 易中毒产生无效呼吸增加诱发惊厥 脑氧耗增加 心血管系统药物 1 在呼吸支持下应用 并注意纠正酸中毒2 心肺复苏药物 用途 维持心脏及有效心搏出量改善循环及维持血压3 抗心律失常药 用途 严重心律失常注意 心肌抑制作用 慎用应准备DC除颤及心脏起搏设备 心血管系统药物 肾上腺素 Epinephrine 0 01 0 02mg kg iv 维持0 1 1ug kg min ivgtt异丙肾上腺素 Isoproterenol 0 01 0 05mg kg iv 维持0 1 0 3ug kg min ivgtt阿拉明 Metaraminol 0 01mg kg iv 维持0 1 1ug kg min米力农 milrinone 25 g kg iv 维持0 25 0 75 g kg min ivgtt地高辛 Digoxin 饱和0 03 0 04mg kg iv 维持5ug kg q12h iv 心血管系统药物 多巴胺 Dopamine 2 5ug kg开始 max20ug kg min ivgtt多巴酚丁胺 Dobutamine 2 10ug kg min ivgtt max20ug kg min阿托品 Atropine 0 01 0 02mg kg iv 2mg 10 20min可重复1次 心血管系统药物 胺碘酮 Amiodarone 5mg kg iv缓注 维持5 15 g kg min ivgtt利多卡因 Lidocaine 0 5 2mg kg iv 维持10 50ug kg min腺苷 Adenosine 0 05mg kg 快速iv 2min重复 递增0 05mg kg 次苯妥因钠 Phenytion 3 5mg kg iv缓注 维持2mg kg iv q8 12h 心得安 Propranolol 0 01 0 02mg kg iv缓注普罗帕酮 propafenone 1mg kg iv缓注 心血管系统药物 硝酸甘油 nitroglycerin 0 5 2 g kg min ivgtt 避光 硝普钠 Nitroprusside 0 5 5ug kg min ivgtt 避光 尼莫地平 Nimodipine 10 25 g kg hr ivgtt 从小剂量开始氯化钙 CalciumChloride 25mg kg iv缓注 0 5g 1g Ca272mg或13 6mEq 葡萄糖酸钙 CalciumGluconate 60mg kg iv缓注 1g 1g Ca2 90mg或4 5mEq 其他急救药物 1 抗惊厥 丙戊酸钠2 肾上腺皮质激素 地塞米松 甲基强的松龙3 麻醉剂 氯胺酮4 解毒剂 纳洛酮 解磷定 乙酰胺 阿托品5 脱水剂 甘露醇 速尿6 降压药 硝普钠 二氮嗪7 凝血异常 肝素 鱼精蛋白8 平喘药 氨茶碱 肾上腺素9 先心缺氧发作 去氧肾上腺素 心得安 其他急救药物 地塞米松 Dexamethasone 0 5 2mg kg iv 维持1mg kg d 喉水肿0 2mg kg d 甲基强的松龙 Methylprednisolone 10 30mg kg ivgtt qd 3 5d 维持1mg kg d氯胺酮 Ketamine 0 5 2mg kg iv 维持1 2mg kg h纳洛酮 Naloxone 0 01mg kg 重复应用至好转 可加至10mg 次丙戊酸钠 Valproate 15 30mg kg 维持1mg kg hr ivgtt 其他急救药物 甘露醇 Mannitol 0 25 2g kg iv q6 8h二氮嗪 Diazoxide 2 5mg kg iv 必要时维持2 5mg kg ivgtt 6h 肝素 Heparin 10 15u kg H q6 8h 生长抑素 Somatostatin 5 8 g kg iv缓注 维持5 10 g kg hr ivgtt鱼精蛋白 Protamime 1mg kg iv 1mgvs肝素100u 其他急救药物 氨茶碱 Aminophylline 2 6mg kg iv缓注 维持0 5 1mg kg h ivgtt肾上腺素 Epinephrine 0 1 0 3mg 次 皮下 哮喘急性抢救时 去氧肾上腺素 Phenylephrine 5 20 g kg iv 维持0 1 5 g kg min ivgtt 纠正代谢性酸中毒 纠正缺氧 改善循环及代谢5 NaHCO3 ml BE 0 5 体重 kg 0 3MTHAM ml BE 体重 kg Tromethamine 三羟甲基氨基甲烷 0 3M相当于3 6 浓度 等渗 1ml 0 3mmol使用时宜用葡萄糖稀释3倍 纠正代谢性碱中毒 轻度 0 9 氯化钠溶液 纠正低钾血症严重 1 25 盐酸精氨酸 ml BE 0 3 体重 kg 0 8 20克含96mmol氯离子 2 10 氯化铵 ml HCO3 22 0 16 体重 kg 1ml含1 6mmol氯离子 中毒解救药 亚甲蓝 MethyleneBlue 1 2mg kg iv缓注 氰化物中毒10mg kg 解磷定 Methiodide 15 30mg kg ivgtt 2 3次 d阿托品 Atropine 0 01 0 03mg kg iv q0 5 1h 逐渐增加用药间隔乙酰胺 Acetamide 0 1g kg im bid 5 7d硫代硫酸钠 SodiumThiosulfate 0 25 0 5g kg iv缓注 qd PICU重症细菌感染的治疗 儿科感染特点 小儿体格及免疫系统处成长阶段解剖弱点 年幼儿问题较多生理及免疫功能尚未完善感染部位 呼吸道 消化道 皮肤 五官深部感染也较常见临床特点 起病快 感染发展快 症状不典型或呈非特异性症状 儿科监护室危重病人感染 感染仍是ICU面临的主要临床问题之一感染种类 严重感染 深部感染 全身感染院内感染 机会感染 免疫耐受状态 疾病因素及医疗因素耐药菌感染病原菌特点 细菌种类 耐药菌株 PICU常见严重感染性疾病 重症肺炎消化道感染 泌尿道感染浆膜腔感染 胸膜炎 脑膜炎 腹膜炎 心包炎脓毒症 原发性 外伤后机会感染 导管相关感染 深静脉 静脉营养血液病粒细胞减少合并感染 化疗后呼吸机相关肺炎感染性心内膜炎免疫耐受状态 细菌感染临床诊断方法 临床症候 发热 感染部位症状表现急性症状 咳嗽咳痰 胸痛 腹痛 头痛腹泻 嗜睡 神萎 休克实验室检查 血百分 急性相蛋白 CRP PCT 炎性液检测 浆膜液 脓液 CSF免疫学病原检测细菌学检测 阳性率 特异性 ICU各类病原菌分布 青岛2005 2006 n 1197 成人 ICU常见病原体 G 菌 金葡菌 肺炎链球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌G 菌 绿脓假单胞菌 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌奈瑟球菌 流感嗜血杆菌单胞菌属 肠杆菌属其他 支原体 真菌 病毒 阴沟肠杆菌的敏感性变迁 2008CMSSDataonfile 铜绿假单胞菌的敏感性变迁 2008CMSSDataonfile 2008铜绿假单胞菌的敏感性 2008CMSSDataonfile 洋葱伯克霍尔德菌的敏感性变迁 2008CMSSDataonfile 鲍曼不动杆菌的敏感性变迁 2008CMSSDataonfile 各医院不动杆菌对碳青霉烯类敏感率分布 2008CMSSDataonfile 抗生素降阶梯治疗 主要针对致死性严重感染 HAP VAP等防止患者病情迅速恶化 避免产生细菌耐药性挽救患者生命 减少ICU住院日数有严重的基础疾病合并感染主要病原菌 PA SA AB降阶梯治疗 第一阶段 广谱强效抗生素第二阶段 相对窄谱的抗生素 抗生素联合应用 病原菌不明严重感染 一般抗生素无效 病情进展深部感染 重要部位感染抗生素选配 组织药物浓度不良反应避免叠加剂量与疗程动态监测抗感染效果 及时调整治疗 消除影响感染控制的因素 各种医疗导管 静脉导管 深静脉 相关感染呼吸机相关肺炎 气管插管 导尿管 引流管长期卧床 坠积性肺炎