术中心律失常的处理课件

大家下午好马年快乐 术中心律失常的处理 富平县医院张百胜 术中心律失常发生率 全身麻醉70 心胸 大血管手术100 常见原因和诱因 术前并存疾病心血管疾病肺部疾病内分泌疾病神经系统疾病麻醉药全麻药局麻药局麻药的心脏毒性 局麻药过量可致心血管抑制 发生心动过缓 房室传导阻滞 丁哌卡因 别名 布比卡因 布卡因 丁哌卡因 麻卡因 丁比卡因 麦卡因和依替杜卡因的心脏毒性较强 对钠通道特别有亲和力 与剂量有关 在没有缺氧 低血压和酸中毒等因素存在时 可在亚惊厥或惊厥剂量同时致心血管虚脱 电解质异常低钾 3 1mmol L 室早22 高血压合并血钾 3 6mmol L 心律失常30 高钾 传导阻滞 室颤 停搏 低镁 以室性心律失常最常见 缺氧和二氧化碳潴留与细胞外钾和钠浓度有关 细胞外pH改变也可出现ECG异常 体温降低 34摄氏度 30摄氏度体温低于34 室性心律失常发生率增加 低于30 室颤阈降低 麻醉操作和手术刺激气管插管眼心反射胆心反射再灌注心律失常 心律失常的分类 按照兴奋的来源 窦性房性室性按照传导途径 窦房之间房室交界房室之间心室内按照心率的快慢 缓慢性快速性按照QRS波宽度窄波心律失常 窦速窦缓窦不齐房早房扑房速房颤宽波心律失常 室性异位节律室速室颤 术中常见心律失常的诊断 尽快描记完整的12导联ECG 结论 阵发性室上性心动过速 要点 快频 节律规则 窄QRS 波宽 0 12sP波与QRS之比常为1 1 结论 室早 三联律 要点 提早出现 宽大畸形 时限 0 12s ST段与T波方向与QRS波主波方向相反QRS波群前后无相关P波代偿间期多完全 室性心动过速 特征 1 为一系列快速 基本整齐的QRS波群 频率150 200次 分 QRS波群时间 0 12秒2 如见到与QRS波群无关的P波 或心室夺获或室性融合波 则诊断明确图中箭头所示为心室夺获 结论 阵发性室性心动过速 要点 快频 宽QRS 波幅 0 12s房室分离心室夺获波和心室融合波 结论 心房扑动 要点 窦性P波消失代之以锯齿状F波 频率在250 350次 min心室率可规则可不规则 取决于传导比例是否规则一般为窄QRS 结论 房颤 要点 窦性P被代之以不规则的房颤f波 频率350 600次 min窄QRS 室律绝对不规则 结论 室颤 要点 心率快速而紊乱节律完全不规则QRS波群已消失 要点 PR间期延长 0 2s每个P波后面都有QRS波群房室比为1 1 结论 房室传导阻滞 度AVB 特征 P R间期超过正常最高值 正常P R间期的长短与心率年龄有关 一般 0 20秒 结论 二度房室传导阻滞 I型 文氏型 要点 PR间期逐渐延长直至脱落一个QRS波RR间期逐渐缩短 直至脱落1个QRS波时造成一个长RR间期心室脱漏的长RR间期小于任何2个PP间期之和心室脱落后第一个RR间期是所有短RR间期中最长者 而其PR间期往往正常或接近正常 结论 二度房室传导阻滞 II型莫氏型 要点 下传心室的PR间期固定 可正常或延长在同源性P波中有一个或占总数一半以下的P波未下传至心室 型房室传导阻滞 特征 P R间期固定 P波呈比例脱落 下传的QRS波群正常 结论 三度房室传导阻滞 完全性 要点 P波与QRS波无关 各自有其规律性 即房室分离 房室传导阻滞 交界性心律 特征 1 P P间期相等 R R间期相等2 P波与QRS波群无固定时间关系 P R间期不等 3 心房率快于心室率 P P间期 R R间期 4 QRS波群正常 提示心室起搏点在房室交界区 缓慢性心律失常的治疗 病因治疗药物治疗1 阿托品2 异丙肾3 氨茶碱4 糖皮质激素起搏器 处理原则 影响血流动力学者 心律失常频繁发作 病人有明显症状 突发颤动 扑动可危及生命 严重的心动过速超过150次 分 必须尽快处理 血流动力学稳定者 偶发早搏 长期慢性房颤 不需处理 必须及时处理原发疾病和纠正内环境紊乱 去除诱发因素 心律失常的治疗原则和注意事项 1 迅速正确作出诊断 2 了解引起心律失常的病因和诱因 3 正确选择抗心律失常药物 掌握药物的适应证 禁忌证 剂量和具体用法 以及药物的相互作用 4 心律失常对血液动力学有何影响 是否需要治疗 5 特殊心律失常应特殊处理 药物治疗原则 先降低危险性 防止猝死 后缓解症状 根据药物的作用机制选择用药用药和剂量要个体化先单独用药 在考虑加量或联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常作用 常见心律失常的特殊处理 阵发性室上性心动过速的处理 1 纠正诱因 保证氧合 维持二氧化碳在正常范围内 完善镇痛 2 迷走神经刺激 3 抗心律失常药 循环稳定者首选心律平1 1 5mg kg或以70mg加5 葡萄糖液稀释 于10分钟内缓慢静脉注射 必要时10 20分钟重复一次 或艾司洛尔0 5 1mg kg 50 200ug kg min 维持 4 直流电转复 循环不稳定者 初始剂量50J 复律失败可加至100 150J 室性期前收缩的处理 1 处理基础疾病 低钾低氧血症 2 偶发室性期前收缩 加强观察 暂不处理 3 频发室早 每分钟多于6次 or多源性室早 首选利多卡因 首剂1 2mg kgiv 2 4mg kg min 维持静点 4 利多卡因无效时 可采用胺碘酮150mg稀释于盐水or葡萄糖中 10min推注 1mg min静脉维持 阵发性室性心动过速的处理 1 去除诱因2 直流电复律 循环不稳定者 初始剂量50J 复律失败可加至100 150J 3 无器质性疾病和循环稳定者胺碘酮起始量150mg 10min静脉注射 维持量1mg min 艾司洛尔负荷量0 5 1mg kg 维持量50 200ug kg min 普罗帕酮70mg 次稀释后3 5min静注 索他洛尔0 2 1 5mg kg 注射时间10分钟以上 房颤的处理 1 尽可能控制诱因 比如电解质紊乱 2 长期的房颤治疗重点 控制心室率 维拉帕米 5 10mg2min以上静注 胺碘酮 受体阻滞剂 用法同上 3 急性房颤 同步直流电转复 首次200J 无效360J电复律 药物治疗 维拉帕米胺碘酮 受体阻滞剂 室颤的处理 1 立即心脏按压 电击除颤 胸外280Ws 最大400Ws 胸内5 10Ws开始 2 药物 肾上腺素0 5 1mgiv利多卡因1 2mg kgiv 房室传导阻滞 AVB 的处理 1 度AVB与 度AVB如果血压正常 可不予处理 2 度AVB伴有血流动力学障碍或者III度AVB 异丙肾 2 5ug 次 可重复使用 3 手术前安置临时起搏器 起搏 复律和除颤 1 临时起搏 治疗对药物反应较差的缓慢型心律失常 文献报告食管内心脏起搏效果较好 2 超速抑制 应用超过病人心率的快速频率 抑制心房扑动或阵发性室上速 有专用于抗快速心律失常的起搏器 能自动进行快速心律失常的治疗 3 复律 同步复律适用于心房纤颤和心房扑动 室上速 预激综合征伴心动过速以及病情危急 心电图无法识别的快速心律失常 4 除颤 主要用于治疗心室颤动和扑动 使用时应注意 胸外除颤时电极应安放在正确位置 主张从小能量开始 成人胸外100 300J 400J 小儿2J kg 胸内成人15 30J或20 40J 小儿5 20J 能量太大 可引起心律失常及心肌损伤 若心脏肥大 应适当加大能量 有时可高至50 60J 可与药物一起配合应用 常用抗心律失常药 1 利多卡因 属Ib类抗心律失常药 此药可用于治疗室性心律失常 包括室早 室速或室颤 特别用于急性缺血或心肌梗死引起的室性心律失常 静注剂量为1 2mg kg 短期负荷量为200mg 维持剂量2 4mg min 1 最大剂量800 1500mg 24h 治疗浓度为1 5 6 0mg L 6mg L出现毒性反应 9mg L则可发生惊厥 2 胺碘酮 可达龙 150mg 支 有扩张冠脉血管和阻断 受体作用 属于 类抗心律失常药 胺碘酮用于治疗难治的房性和室性心律失常 禁用于心动过缓 房室传导阻滞和心力衰竭病人 3mg kg用葡萄糖或生理盐水稀释后缓慢 3分钟以上 静注 或置于250ml葡萄糖液中静滴30分钟 600mg 24h 1 胺碘酮可引起窦缓 加重房室传导阻滞 引起肺炎和肺纤维化 发生率0 6 也影响血浆中T3 T4的水平 导致甲状腺机能减退 3 普罗帕酮 又名心律平 是IC类抗心律失常药 普罗帕酮显著的抑制0相的Vmax 从而明显减低传导速率 对正常和异常组织中的希氏束 浦肯野系统传导影响较大 对心肌应激性有轻度或中度影响 有效血药浓度为0 2 3 0mg L 由肝脏清除 可用于治疗室上性和室性心律失常 以及伴有预激综合征的快速心律失常 一般从小剂量 1 1 5mg kg 开始缓慢静注 必要时可重复一次 不良反应为加重心律失常 使充血性心力衰竭恶化 静注速度过快或剂量较大可致血压下降 4 维拉帕米 又名异搏定 也属 类抗心律失常药 其电生理作用为抑制窦房结的自发激动频率和舒张期除极斜度 抑制动作电位上升的速度和振幅及最大舒张期电位 延长房室结的有效不应期和传导时间 此药能选择性扩张冠脉血管 减低外周血管阻力 降低心肌耗氧量 消除半衰期为3 7小时 与血浆蛋白结合率为90 维拉帕米几乎全部被肝脏代谢 仅小部分以原形从肾排出 代谢物70 经肾 15 经胃肠道排出 此药适用于阵发性室上性心动过速 室上速 及心房纤颤 心房扑动 剂量 0 005mg kg 1 min 1静滴 一般用2mg稀释至20ml 缓慢静注 应密切监测ECG 根据心率和血压决定注速 不良反应为恶心 头晕 房室阻滞 窦性停搏 低血压 使用时应注意房颤合并预激综合征禁用 不可与 受体阻滞药合用 缓慢静注 并严密监测血压和心率 5 艾司洛尔 是超短效的 受体阻滞药 其电生理作用为 降低窦房结的自律性 降低房室结的传导性 对房室结不应期和房室结逆行传导无明显改变 对心房肌 心室肌 希氏束和房室传导无直接影响 很少引起严重的房室传导阻滞 艾司洛尔的血浆半衰期仅9 10分种 主要由血中和红细胞内酯酶分解成甲醇和酸性代谢产物 静脉滴注24小时以内73 88 以酸性代谢产物形式从尿中排出 以原形排出不到20 此药用于治疗室上速 0 5 1 0mg kg静注 每分钟300 500 g kg静滴 常见的副作用为剂量依赖性低血压 一般停药30分钟内即可恢复 艾司洛尔注射液是一快速起效的作用时间短的选择性的 1肾上腺素受体阻滞剂 其主要作用于心肌的 1肾上腺素受体 大剂量时对气管和血管平滑肌的 2肾上腺素受体也有阻滞作用 电生理研究提示盐酸艾司洛尔注射液具有典型的 肾上腺素受体阻滞剂作用 降低心率 降低窦房结自律性 延长窦房结恢复时间 延长窦性心律及房性心律时的AH间期 延长前向的文式传导周期 主要用于1 心房颤动 心房扑动时控制心室率 2 围手术期高血压 3 窦性心动过速 给药说明 1 使用本药前必须先稀释 稀释液可选用5 葡萄糖注射液 5 葡萄糖生理盐水注射液 生理盐水 林格氏液等 不得使用碳酸氢钠注射液 2 高浓度时可引起注射部位反应 故药液浓度一般不宜大于lOmg ml 且应尽量通过大静脉给药 3 本药临床作用快而强 因此推荐开始剂量宜小 严格控制输注速度 最好采用定量输液泵 用法与用量 1 控制心房颤动 心房扑动时心室率 负荷量为0 5mg kg min 一分钟静注完毕后继以0 05mg kg min 静脉滴注维持4分钟 取得理想疗效即可继续维持治疗 若疗效不好 再给同样负荷量后以O 1mg kg min 维持 维持剂量可根据病情以O 05mg kg min 的幅度调整 极量为0 3mg kg min 2 围手术期高血压或心动过速 1 即刻控制剂量为1mg kg 在30秒内静脉注射 继之以0 15mg kg min 静脉滴注 最大维持量为0 3mg k min 2 逐渐控制剂量同室上性心动过速的治疗 3 治疗高血压的用量通常较治疗心律失常用量大 3 心律失常 1 室上性心动过速 0 05 0 2mg kg min 静脉滴注 约64 95 患者心率可下降15 20 其中14 患者的心律可转为窦性 平均有效剂量为0 1mg kg min 某些患者用0 025mg kg min 的剂量即有效 为减少不良反应 推荐最大剂量为0 2mg kg min 2 术后室上性心动过速或高血压 负荷量为0 5mg kg min 在1分钟内给予 然后以0 05mg kg min 静脉滴注4分钟 如5分钟内未见明显反应 可重复给予负荷量 然后按0 1mg kg min 维持4分钟 重复以上过程 每次维持剂量按0 05mg kg min 的幅度递增 直至出现预期治疗效果 达到预期效果 如心率下降 或出现毒性反应 如血压降低 时 就不再给予负荷量 并由原来的每5分钟调整一次剂量延长至每10分钟一次 维持量超过0 2mg kg min 时疗效并不明显增加 3 术中心动过速和 或 高血压 80mg 约lmg kg 在30秒内推注 随后按0 15mg kg min 滴注 必要时可增至0 3mg kg min 4 麻醉诱导和插管操作诱发心动过速和高血压 100 200mg在90秒内注射 可减轻麻醉诱导或插管操作所引起的血流动力学反应 注意事项 1 禁忌症 1 对本药过敏者 2 难治性心功能不全 3 度或 度房室传导阻滞 安置心脏起搏器者除外 4 窦性心动过缓 5 心源性休克 6 严重慢性阻塞性肺病 2 慎用 1 充血性心力衰竭 2 支气管哮喘或有支气管哮喘病史 3 低血压 4 糖尿病 5 孕妇及哺乳期妇女 制剂与规格 盐酸艾司洛尔注射液 1 1ml 100mg 2 10ml 100m