腰椎间盘突出症37412课件

腰椎间盘突出症 红兴隆中心医院骨科曾庆宝 一 病因1 外伤 是椎间盘突出的重要因素 特别是儿童及青少年 腰椎间盘突出与之密切相关 2 职业 驾驶员 正常椎间盘压力为0 5kg C 踩离合器时可增至1 0kg C 举重 重体力劳动如矿工 建筑工人等3 妊娠 孕激素 韧带松弛4 遗传因素 印第安 爱斯基摩和非洲黑人发病低5 腰骶先天异常 腰椎骶化 骶椎腰化等6 无诱发因素 椎间盘退变 二 病理 大体与光镜观察1 纤维环的退行性改变年龄 纤维环产生网状变性和玻璃变性 失去原来清楚层次及韧性 裂隙2 软骨终板的退变退变的软骨变薄 钙化 囊性变及C坏死3 髓核退变生理退变 间盘C数 髓核大小变化很大 功能性C 更明显 形成游离体 纤维环裂隙 突出 4 突出后腰椎间盘的变化纤维环及髓核组织含水70 80 突出后 失水 萎缩 只占四分之一 对N根及硬膜压迫减轻 症状缓解 最终纤维化及钙化 超微结构观察髓核或C数 粗面内质网和高尔基复合体也减少 但仍有合成蛋白及参与修复作用 C质中粗面内质网扩张 内质网外膜上核糖体脱粒现象 线粒体少且膜不完整 三 腰椎间盘突出症的病理分型 膨出在相邻椎体骺环之间 纤维环呈环状凸起 纤维环完整 不引起神经根受压 纤维环局限性膨出纤维环仍然完整 产生临床症状 切开纤维环髓核并不突出 椎间盘突出突出的髓核为很薄的纤维环所约束 产生明显的切开纤维环后髓核自行突出 椎间盘脱出突出的髓核穿过完全破裂的纤维环 位于后纵韧带下 髓核可位于神经根的肩部 腋部或椎管前方正中处 游离型椎间盘髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带 游离于椎管内甚至位于硬膜内蛛网膜下腔 压迫马尾神经按突出部位分 中央型 外侧型和极外侧型 四 腰椎间盘突出与神经根的关系 腰神经根发出水平与椎间盘及突出椎间盘的关系腰神经根自硬膜发出后斜向外下绕椎弓根下出各自的椎间孔S1神经根发出点位于L5椎弓根下缘 L5S1椎间盘上缘之间L5神经根发自L4 5椎间盘及其上下缘水平 斜向外下出椎间孔 L4及以上神经根则皆发自相应椎间盘之下 椎弓根内侧 沿椎弓根之内下出椎间孔L1 3椎间盘突出症为1 6 2 1 L4椎间盘突出症为39 6 59 L5椎间盘突出症为36 6 49 6 两个椎间盘突出症为0 9 10 7 突出椎间盘与神经根的相对位置基于神经根的发出点和行经与椎间盘的比邻关系 在腰3 4及以上的腰椎间盘突出 都是通过硬膜压迫将要发出的上一条神经根及马尾神经L4 5椎间盘突出的后外侧型压迫L5神经根L5 S1椎间盘突损及S1神经根 五 突出椎间盘压迫神经根及疼痛的机制 突出的椎间盘压迫神经根有二个机制1 张力学说 多见于年轻人 椎管不窄 间盘将神经根顶起2 压迫学说 在老年人 伴腰椎管狭窄时 突出的椎间盘顶压在后壁上 疼痛的机制1 机械压迫学说2 化学性神经根炎学说 六 临床表现 症状1 腰背痛 绝大多数有 50 先腰痛后腿痛33 的病人腰腿痛同时出现17 的病人先腿痛后腰痛2 坐骨神经痛 95 的腰椎间盘突出症发生在L4 5 S1 2 3 3 下腹部痛或大腿前侧痛高位腰椎间盘突出症4 麻木5 间歇性跛行6 马尾综合症出现二便功能障碍7 肌肉瘫痪8 肢体发凉 体征1 步态2 脊柱变形3 压痛点4 腰椎运动受限5 肌肉萎缩与肌力的改变6 感觉减退7 腱反射改变 特殊检查1 直腿抬高试验 正常 70 及加强试验 2 Laseque症3 健肢抬高试验4 仰卧挺腹试验5 股神经牵拉试验6 屈颈试验 七 腰椎间盘突出症的诊断 临床诊断1 病史 1 职业 2 发病时间 3 腰痛性质 4 下肢痛的性质2 体格检查3 腰穿和脑脊液检查4 影像学检查 1 X线平片 2 脊髓造影 3 腰椎间盘造影 4 CT 5 MRI 6 超声波检查 定位诊断1 L3 4椎间盘突出 L4神经根受损2 L4 5椎间盘突出 L5N根受损3 L5S1椎间盘突出 S1N根受损4 中央型腰椎间盘突出 马尾神经受损 病理类型诊断1 凸起型 纤维环部分破裂2 破裂型3 游离型 影像学检查形态造影 CT MRI 八 鉴别诊断1 腰肌筋膜炎2 梨状肌综合症3 腰椎小关节紊乱4 腰椎结核5 脊柱肿瘤6 椎管内肿瘤7 腰椎弓崩裂与腰椎滑脱8 腰椎管狭窄症 九 腰椎间盘突出症的治疗1 非手术治疗1 手法治疗2 封闭3 髓核溶解4 药物治疗 2 手术治疗1 指征 病史 半年 经严格保守无效 经常复发 首次发作 痛剧 影响睡眠 明显的神经根或马尾神经损伤 中年 病史长 影响工作或生活 影像及造影有巨大椎间盘突出 椎间盘突出伴椎管狭窄 2 禁忌症 生活和工作无明显影响 虽多次发作 未经保守治疗 有较广经纤维织炎 风湿等症状 临床症状有 但影像学不典型 3 手术方法 后路 经腹入路 前路腹膜外 显微外科摘除 经皮腰椎间盘摘