液体疗法ppt课件

小儿体液平衡的特点和液体疗法 p38 小儿体液平衡的特点 总量 体液的总量年龄越小 水分占体重的比例越大 新生儿为80 年长儿65 成人60 小儿体液平衡的特点 分布 体液的分布血浆区间质区细胞内 细胞外液 各年龄期体液的分布 占体重的 小儿体液平衡的特点 分布 小儿体液平衡的特点 电解质组成 新生儿生后数天内血钾 氯 磷及乳酸偏高 血钠 钙 重碳酸盐较低 早产儿更低 新生儿生后数天排H 能力差 易出现酸中毒 K Mg Hpo4 蛋白质 Na Cl Hco3 小儿体液平衡的特点 水代谢特点 处于较快生长发育期 每天保留摄入水分的0 5 3 用于体格生长 不显性失水相对多 约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛 婴儿占总液量的1 2 而成人则为1 7 水代谢调节功能较差 肾 肺 水 电解质 酸碱平衡紊乱 脱水 脱水的程度 重度脱水 失水量为体重的10 12 100 120ml kg 中度脱水 失水量为体重的5 10 50 100ml kg 轻度脱水 失水量为体重的3 5 30 50ml kg 脱水程度临床判定指标 脱水程度轻度中度重度失水量 体重30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg精神无明显改变萎靡或烦躁不安嗜睡昏迷皮肤粘膜口唇稍干干极干皮肤弹性稍差差极差前囟 眼窝稍凹明显凹极明显凹眼泪有少无四肢尚暖稍凉厥冷循环异常无可有BP下降 P细速尿量稍少少极少或无尿 等渗性 脱水程度的临床鉴别判断 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 口唇干燥 皲裂 皮肤弹性下降 水 电解质 酸碱平衡紊乱 脱水 脱水的性质 高渗性脱水 血清钠 150mmol L 低渗性脱水 血清钠 130mmol L 等渗性脱水 血清钠130 150mmol L 脱水 等渗性脱水 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无变化 常见于急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na呈比例丢失 血Na在130 150mmol L 脱水 低渗性脱水 病因 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 脱水 低渗性脱水 脱水 高渗性脱水 病因 常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L 特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 20 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 脑细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 脱水 高渗性脱水 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水原因和诱因皮肤弹性极差稍差尚可口渴不明显明显显著神经症状嗜睡精神萎靡烦躁易激惹血压很低低正常或稍低 小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 酸碱平衡紊乱 代酸 P44 代酸的原因 次要原因 脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 主要原因 吐泻时丢失大量碱性肠液 次要原因 血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积 次要原因 进食少及肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体 代谢性酸中毒分度 正常PH 7 35 7 45 HCO3 mmol LCO2CPvol 正常 22 2740 60轻度 13 1830 40中度 9 1320 30重度 9 20 代谢性酸中毒 临床特点 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 Kussmaulsbreathing 呼气凉 有酮味口唇樱红恶心 呕吐 电解质紊乱 低钾血症 低钾原因 次要原因 肾脏保钾功能不如保钠功能 缺钾时仍排钾 主要原因 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液 次要原因 进食少 入量不足 电解质紊乱 低钾血症 脱水时不出现低钾 纠正脱水后出现低钾 Contents 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与 脱水 血液浓缩 酸中毒 钾从细胞内移向细胞外 尿少 钾排出相对少 电解质紊乱 低钾血症 临床特点 神经肌肉兴奋性降低 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 Q T间期延长 ST段下降 骨骼肌肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹 心肌收缩无力 心律失常 心肌受损 表现为心音低钝 心脏扩大 心衰 平滑肌肌张力下降 腹胀 肠鸣音减弱或消失 电解质紊乱 低钙和低镁血症 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl Mg2 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl 低钙血症Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患者 电解质紊乱 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 电解质紊乱 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 应考虑低镁 液体疗法常用溶液 10 或5 GS 0 9 Nacl 5 NaHCO3 10 氯化钾 葡萄糖酸钙 非电解质溶液 5 或10 葡萄糖 补充水分和热量 电解质溶液 补充电解质 纠正酸碱平衡紊乱 1 0 9 NaCl 生理盐水 2 碱性溶液 5 NaHCO3 3 5张 1 4 1张 11 2 乳酸钠 6张 1 87 1张 3 10 氯化钾 8 9张 最高 0 3 4 0 9 氯化铵等渗液 混合溶液 见表 口服补液盐 ORS液 口服补液盐 ORS溶液 ORS成分 NaCl3 5gNaHCO32 5g或枸橼酸钠2 9gKCl1 5g葡萄糖20 0g加水至1000ml其电解质的渗透压为200mmol L 2 3张 应用时一般需要稀释 口服补液盐 ORS溶液 优点 渗透压接近血浆 含有Na K Cl 可纠正丢失量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠可纠正代酸 2 葡萄糖促进Na 及水最大限度的吸收 ORS液的缺点 液体张力较高 2 3张 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言 Na 的浓度较高 宜适当稀释 血浆渗透压血浆渗透压 晶体渗透压 胶体渗透压 阳离子 Na 142 mmol K 5Ca 2 5Mg 1 5 阴离子 HCO3 27 mmol Cl 103HPO4 1SO4 0 5有机阴离子19 5 151mmol L 151mmol L 血浆渗透压范围 280 320mOsm L 张力 溶液在体内维持渗透压的能力 一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力 等渗液 溶液中电解质的渗透压接近血浆 等张溶液 能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液 为等张溶液 如 0 9 的NaCl 就是等张含钠液 100ml内含钠150mmol 在液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液占液体总量的比 常用混合溶液的张力 NS 10 GS 1 4 SB液体张力2 1等张液214 3 2液4322 3 1液2312 6 1液261 1 2 3 1 2 1 3 纠正体内已经存在的水 电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱度和电解质成分 恢复正常的生理功能 液体疗法目的 液体疗法 口服补液 适应症 中度以下脱水 呕吐不严重的患儿 用于补充累积损失 继续损失可用于预防腹泻引起的脱水 相对禁忌症 中重度脱水或呕吐剧烈者休克 心肾功能不全或其他严重并发症者新生儿 静脉补液 适用于严重呕吐 腹泻 伴中 重度脱水的患儿 三定 定量 定性 定速 三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 两补 见尿补钾 惊跳补钙 三观察 尿量 3 4小时增多 酸中毒 6 12小时纠正 皮肤弹性 12小时恢复 定性 根据脱水的性质低渗性脱水 2 3张含钠液 4 3 2 等渗性脱水 1 2张含钠液 2 3 1 高渗性脱水 1 3张含钠液 2 6 1 第一天的静脉补液 掌握三定原则 定量 解决补多少的问题 定性 解决补什么的问题 定速 解决怎么补的问题 定量 根据脱水的程度确定应补多少轻度脱水 90 120ml kg中度脱水 120 150ml kg重度脱水 150 180ml kg 定速 原则 先快后慢 先浓后淡 中度脱水 累积丢失量在8 12小时内输完 每小时8 10ml kg 剩余部分12 16小时补完 每小时约5ml kg 重度脱水伴休克 先扩容 2 1等张含钠液20ml kg30 60分钟内 第一天的静脉补液 纠正酸中毒 小于7 3 轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液 中重度酸中毒可补5 NaHCO3或1 4 NaHCO35 NaHCO31ml kg 可提高血浆HCO3 CO2CP 1mmol L VoL 或 1 4 NaHCO33 4ml kg 可提高血浆HCO3 CO2CP 1mmol L VoL 如无条件测CO2CP的 可先按提高血浆HCO3 5mmol L计算 第一天的静脉补液纠正酸中毒 纠正低钾血症 四不宜原则不宜过早 见尿补钾 补钾前6小时内有尿 剂量不宜过大 轻度为3 4mmol L d 0 15 0 3g kg d 重度为4 6mmol L d 0 3 0 45g kg d 浓度不宜过高 不应超过0 3 静脉滴入的时间 不应少于8小时 速度不宜过快 慢滴 忌推 一般静脉补钾要持续4 6天 能口服时可改为口服补充 肾功能不好则禁补钾 其它处理 补钙 补液过程中如出现惊厥 手足搐搦 可用10 葡萄糖酸钙5 l0ml 补镁 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症 可测定血镁浓度 同时用25 MgS04 每次0 1 0 2ml kg 深部肌肉注射 每日2 3次 症状消失后停用 第二天及以后的补液 脱水未纠正者 按第1天补液的方法重新计算补充 脱水已纠正者 一般只需补充继续损失量和生理需要量 两部分液体于12 24小时内均匀输入 进食好者 可改口服补液 仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题 几种特殊情况的液体疗法 新生儿 因各器官功能不成熟 输液量及电解质应相应减少 生后前10天的新生儿一般不需补钾 肺炎 有脱水者 可按总量的3 4补 适当减少电解质的浓度 营养不良 脱水程度宜估计偏重 宜适当减少补液量 复习思考题 病案分析 患儿1岁半 腹泻2天于2008年月12月21日入院 患儿昨日起开始腹泻伴呕吐 发热 排蛋花汤样大便 10余次 日 昨天至今进食极少 排尿3次 量少 T38 体重10kg 精神萎靡 哭无泪 前囟凹陷 唇干燥 色樱桃红 双肺呼吸音清 无罗音 心率130次 分 心音低钝 无杂音 腹软稍胀 皮肤弹性差 肠鸣音弱 四肢冷 诊断 检查 治疗 液体疗法 1 诊断重度脱水的主要依据是A 精神极度萎靡B 皮肤弹性差C 眼眶和前囟明显凹陷D 尿少 哭无泪E 四肢厥冷 皮肤花纹 脉细弱等循环衰竭的表现 2 2 1等张含钠液是指 A 2份5 葡萄糖 1份1 4 碳酸氢钠B 2份1 4 碳酸氢钠 1份生理盐水C 2份生理盐水 1份1 4 碳酸氢钠D 2份生理盐水 1份5 碳酸氢钠E 2份5 葡萄糖 1份生理盐水 3 等渗性脱水 血清钠的浓度为 A 120 140mmol LB 130 150mmol LC 135 145mmol LD 145 150mmol LE 120 160mmol L 4 患儿 男 1岁 一天来腹泻10余次 为黄稀水便 查体 精神稍萎靡 皮肤弹性佳 医生推荐使用WHO规定的口服补液盐 其张力为A 1 2张B 1 3张C 2 3张D 1 4张E 等张 5 6个月患儿 重度营养不良 腹泻10多天 大便呈蛋花汤样 每天8 10