慢性非传染性疾病的临床路径的管理模式

慢性非传染性疾病的临床路径的管理模式 1 全球NCD负担 2000年 NCD约占总死亡数的60 占全球疾病负担的43 预计2020年将占到3 4 中低等收入国家承受着最大影响 由此而引起的全球疾病负担的85 由此类国家承受 第53届世界卫生大会总干事的报告 一 慢性病的流行与防治现状 2 NCD的预防大多是可以预防的膳食与健康联系的科学证据已足够多科学的医治一级预防费用效益最好共同危险因素的预防制定相关的政策 慢性病的流行与防治现状 3 NCD的危险因素1 不可变 年龄 性别 个体遗传易感性2 行为危险因素 烟草使用 膳食 饮酒 缺乏运动3 社会危险因素 社会经济 文化 环境变量4 病理状态 如肥胖 高血压 糖尿病 慢性病的流行与防治现状 不仅是终点疾病而且还是其他NCD的中间状态 4 NCD防治的现状发达国家已经普遍认识到采取针对性的预防控制行动的必要性出台了世界性的预防政策和建议许多国家已经把NCD的预防作为优先防治的疾病束缚因素 低估干预的效果 商业压力 机构惰性 资源不足针对穷人制定一些相关的政策 慢性病的流行与防治现状 5 NCD在我国的现状在我国城市及农村是主要的疾病负担 并且仍在不断增长中 是医疗费用不断增长和因病致贫因病返贫的主要原因 对劳动力和社会经济造成巨大损失慢性病是我国重要的公共卫生问题 是疾病防治的重点 慢性病的流行与防治现状 流行特点 疾病谱发生变化增长幅度加快 发病年龄提前农村增长幅度大于城市一因多果 一果多因的疾病特点更为突出 二 慢性病防治策略 一 WHO防制NCD全球战略 解决共同的危险因素目标 1 绘制疾病的流行图 分析社会 行为和政治决定因素 为发展政策 立法和财政支持提供依据 2 减少危险因素及其决定因素水平 3 制定具有成本效益的干预措施 规范和准则 二 我国NCD防治的策略发展慢性病防治相关政策 完善监测系统 开展慢性病监测 慢性病控制网络和骨干队伍能力建设 建立和发展中国慢性病综合防治模式 发展各类有关慢性病和伤害预防控制规范 二 慢性病防治策略 流程管理临床路径ClinicalPathway 三 主要内容 临床路径的起源及研究现状临床路径的定义实施临床路径的作用实施临床路径的步骤复兴医院临床路径简介 医疗费用的不合理增长如 在美国有18 的手术 干预被证明不必要的 每年为此花掉了40亿美元品质与成本并重美国1981通过了DRG DiagnosisRelatedGroup 诊断相关组 为基础的付费方式 明显的降低了病人的住院日数和医疗费用 开发临床路径的背景 临床路径的源起及研究现况 临床路径的大多数早期研究是在1980年以后的美国 最初在医院中由护士单独开发使用 不久就形成了多学科多专业人员组成的开发组 近十年来临床路径在澳大利亚得到迅速发展 在英国 新西兰 新加坡 日本 中国的台湾和香港等国家和地区也开始研究并发展临床路径 临床路径在中国大陆还处在概念引进 开发和研究的起步阶段 临床路径研究的特点和进一步发展趋势 目前 临床路径多用于住院和部分门诊病人的服务 病例多集中于外科手术 内科急症 新生儿护理 精神疾患和疾病康复等方面 也有慢性病临床路径的报道 但主要是医院内的医疗照顾 今后 有向基层医疗 社区保健和社区康复治疗工作发展的趋势 研究方法上 由共识向循证医学的方法过渡 临床路径的定义 临床路径是一种事先写好的文件 用以描述对特定类型的病人提供多学科临床照顾的常规方法 并出于持续评价和自我不断完善的目的 需要记录在路径执行中出现的异常情况 差异 进而做出解释 路径通常运用工作流程图的方式来表示 强调时间性 路径中所涉及的方法强调有效性 临床路径的组成要素 5个关键的构成要素病人类型常用的医疗照顾方法和实施的时间顺序多学科的临床医疗 医疗 护理 其他专科医生 辅助科室的人员如病理 麻醉 偏离常模的差异问题连续性的评估和改进 构成临床路径系统的基本文件 疾病或手术方法的临床路径表差异报表备查文件 工作手册 包括 临床路径实施流程图临床要径的展示图政策指导性的文件 临床路径的基本功效 通过减少无效的服务 降低住院天数 更有效地利用卫生资源 降低医疗费用 减少医务人员工作的失误 重复和拖拉 提高服务质量 可以加强医疗计划的连续性 同时促进医疗体系间的合作性 及早发现及纠正医疗中的问题 有利于改善医患关系 增强结果管理意识 促进医疗质量管理 临床路径的适用范围 大约60 80 的病人可以施行临床路径 其余的20 则须用个案管理 casemanagement 来处理 其中有些病人须同时用临床路径及个案管理来照顾 还有很少的病人 以上管理方法均不适用 只能选择其他的管理方法 由于病人的照顾常常由医院和社区卫生服务等多家机构以及一个机构的多个部门来承担 尤其是慢性病人的照顾更是如此 于是一个临床路径的管理范围就可能出入很大 如 对于一个需择期进行外科手术的病人 需接受四个阶段的照顾 入院前检查和准备 入院后手术 出院后 术后家庭照顾 出院后的术后访视 实施临床路径的长远效果 增加病人与家属的满意度测量与改善临床结果从病人的角度进行持续的品质改善使多专业间的文件得以整合及有效率有效地管理住院天数有效地管理医疗资源的使用降低医疗成本 临床路径的开发 共同步骤 健康问题的选定探讨路径在该机构实施的可能性成立临床路径推广小组文献系统评价 评估现行的诊疗过程设计临床路径的相关表格和文件举办说明会 各专业实施人员 试行临床路径 人员培训并实施临床路径 关键步骤在不同医疗机构之间以及不同疾病之间差异显著 临床路径的实施 原则 每天做详细的记录 最重要 及时发现临床服务差异 如差异将影响整个临床路径的结果 则设法进行必要的修正 如差异无法修正 则须对整个差异的发生原因及过程做详细的分析 以避免再次发生 临床路径的实施 原则 差异报表与预期成果的对照 临床路径的推广 个案管理个案管理主要是针对复杂而医疗费用高的个案进行分析 评价与管理的方法 大约有不足 的病人适用个案管理 对于病人数目少而不适合用临床路径来分析的疾病 就改用个案管理 复兴医院临床路径概况 临床路径的构架 专科照顾路径 社区照顾路径 转诊路径 转诊路径 1 糖尿病2 高血压3 冠心病4 脑卒中 冠心病临床诊疗路径 路径研究的特点 1 以社区病人照顾为切入点 2 医疗照顾的路径是连续性的3 突出全科医疗的服务模式 路径主体构架 1 随访6 康复计划2 检查7 存在差异3 药物治疗8 差异分析4 危险因素干预9 医疗费用5 病人教育 急性心肌梗塞临床诊疗路径 检查活动饮食药物介入治疗调整及转归第1天心电 血压监测 溶栓Aspirin如有指征行急诊PTCAECG 入院时 卧床休息流食Heparin如溶栓失败但持续疼痛亦可行及胸痛发作时 小剂量B R阻断剂TNTCK MBPT 他汀类FIB APTT WBC硝酸酯类V Gutt第2天心电监测床上活动半流食Aspirin如疼痛频繁B R阻断剂加量ECGTNT APTTHeparinCK CK MB他汀类ACEI 前壁及CHF 硝酸酯类V Gutt第3天ECG UCG床旁活动正常择期如疼痛缓解 48hTNT APTT 低脂 可停Vgutt硝酸酯CK MBCK CK MB正常转出CCU第4天ECG如疼痛缓解正常同前复查心肌酶 72h可行走APTT第5天ECG同前正常同前复查心肌酶第6天ECG同前正常同前停用Heparin第7天ECG同前正常如无并发症出院 复查心肌酶 不稳定型心绞痛临床诊疗路径 检查活动饮食药物介入治疗调整及转归第1天心电监测Aspirin如疼痛频繁ECG 入院时 卧床休息半流食Heparin药物疗效差及胸痛发作时 小剂量B R阻断剂TNTCK MBPT 他汀类FIB APTT WBC硝酸酯类V Gutt第2天ECG UCG床旁活动流食Aspirin如疼痛频繁B R阻断剂加量TNT APTTHeparin如疼痛缓解 24hB R阻断剂可停Vgutt硝