章体液平衡失调病人的护理（简化版）ppt课件

第二章体液平衡失调病人的护理 2 2020 2 27 Intestinalobstruction 体液组成及分布 体液组成 体液 H2O 溶质主要溶质 无机盐 葡萄糖 蛋白质等体液总量 体液总量因性别 年龄和胖瘦而异 成年男性体液总量约占体重的60 女性约占55 婴幼儿约占70 80 14岁后与成人相仿 3 2020 2 27 Intestinalobstruction 体液分布 4 2020 2 27 Intestinalobstruction 第一节正常体液平衡 体液平衡包括 渗透压平衡水平衡体液中电解质分布的平衡酸碱平衡 彼此之间相互影响 5 2020 2 27 Intestinalobstruction 一 水的平衡 正常成人24小时水分出入量 摄入量 ml 排出量 ml 饮水1000 1500尿1000 1500食物水700皮肤蒸发500内生水300呼吸蒸发350大便含水150总入量2000 2500总出量2000 2500 无形失水 6 2020 2 27 Intestinalobstruction 二 电解质平衡 电解质由食物中摄取 主要经肾脏排出细胞外液中主要阳离子 Na 91 细胞内液中主要阳离子 K 98 和Mg2 血清钠 135 145mmol L血清钾 3 5 5 5mmol L钠的代谢规律 多进多排 少进少排 不进不排钾的代谢规律 多进多排 少进少排 不进也排成人每日 需氯化钠5 9g 需钾2 3g 9 2020 2 27 Intestinalobstruction 第二节水 钠代谢失衡病人的护理 临床上失水与失钠常同时发生 统称为脱水或缺水按失水和失钠的比例不同 脱水可分为高渗性 低渗性和等渗性 10 2020 2 27 Intestinalobstruction 一 高渗性脱水 原发性脱水 失水 失钠 血清钠 150mmol L病因 1 摄入水量不足2 水分丢失过多 因疾病不能摄入或禁止摄入等 大量出汗 大面积开放性损伤经创面蒸发大量水分 气管切开等 11 2020 2 27 Intestinalobstruction 临床表现 轻度中度重度 口渴极度口渴 乏力 尿少 口唇干燥 皮肤弹性差 眼眶凹陷等缺水征 烦躁或精神萎靡除上述症状外 出现狂躁 幻觉 谵妄 昏迷 BP 2 34 66以上 12 2020 2 27 Intestinalobstruction 二 低渗性脱水 继发性脱水或慢性脱水 失水 失钠 血清钠 135mmol L病因 1 钠盐摄入不足2 胃肠液的持续丧失3 稀释性低血钠 失水后处理不当 反复呕吐 长期胃肠减压等 13 2020 2 27 Intestinalobstruction 轻度 血清Na130 135mmol L 缺NaCI0 5g kg 疲乏 头晕 手足麻木 厌食 尿量正常或增多 尿中Na CI 减少中度 血清Na120 130mmol L 缺NaCI0 5 0 75g kg 恶心 呕吐 直立性晕倒 尿量减少 尿中几乎不含Na 和CI 重度 血清Na 120mmol L 缺NaCI0 75 1 25g kg 少尿 休克 或出现抽搐 昏迷等 临床表现 低渗性脱水为什么尿先多后少 机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿 这样导至血容量进一步下降 机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水 维持血容量 而尿少 故出现尿先多后少 尿比重 14 2020 2 27 Intestinalobstruction 三 等渗性脱水 急性脱水 最常见水和钠成比例地丧失 血钠在正常范围 细胞外液渗透压保持正常病因 1 消化道急性失液2 局部大量积液3 大面积烧伤早期 大量呕吐 急性腹泻等 急性肠梗阻 急性腹膜炎等 15 2020 2 27 Intestinalobstruction 临床表现 缺水症状 口渴 皮肤弹性差 尿少等 缺钠症状 恶心 厌食 乏力等 血容量下降 若短期内体液丧失达体重的5 可出现脉搏细速 肢端湿冷 BP不稳或下降 重者休克 16 2020 2 27 Intestinalobstruction 辅助检查 1 血常规 血液浓缩2 血清钠测定 高渗性 145mmol L 低渗性 135mmol L 等渗性135 145mmol L3 尿液检查 高渗性尿比重 尿钠 低渗性尿比重 尿钠 等渗性尿比重 尿钠无明显降低 17 2020 2 27 Intestinalobstruction 治疗要点 高渗性 轻度者饮水 中度以上者 首先静滴5 GS 后等渗盐 以2 1给低渗性 轻 中度者 等渗盐为主 重度休克者 先平衡盐液扩容 再少量高渗盐 缓慢滴注 等渗性 平衡盐溶液 首选 或等渗盐 为什么高渗脱水还需补钠 高渗脱水是缺钠与缺水同时存在 由于缺水更多 血液浓缩 才使血钠浓度增高 而血钠总量仍然是减少的如果只补给水分 不补适当的钠 将不能纠正缺钠 可能反过来出现低钠血症 平衡盐溶液电解质含量接近血浆 18 2020 2 27 Intestinalobstruction 护理诊断 1 体液不足 与体液丢失多 摄入少有关2 心排出量减少 与血容量不足有关3 有受伤的危险 与意识障碍 血压下降有关4 焦虑 与担心脱水 缺钠的预后有关5 潜在并发症 失液性休克 脑水肿等 19 2020 2 27 Intestinalobstruction 护理措施 一 一般护理 适当休息与活动 避免受伤 积极处理原发病 指导正确饮食 做好口护和皮肤护理二 病情观察 1 记录24小时出入量 以便调整输液量2 保持输液通畅3 监测心肺功能 功能不全时 立即减慢或停止输液4 观察治疗反应 20 2020 2 27 Intestinalobstruction 1 尿量 主要观察指标 宜维持在40 50ml h 2 生命体征是否平稳 精神状态是否好转 脱水征象是否改善 复查血 尿是否恢复正常 3 有无输液反应 大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒三 实施液体疗法 补多少 补什么 怎么补 一 补液总量 缺多少 补多少1 生理需要量 日需量 成人2000 2500ml2 已丧失量 累积失衡量 按脱水 缺钠程度计算 30ml h 血容量基本得到补充 女性 50kg 评估为中度高渗性脱水 其已丧失量为多少 50kg 5 2 5kg 2500ml 21 2020 2 27 Intestinalobstruction 3 继续损失量 额外损失量 治疗过程继续丢失量T每升高1 每日每kg体重皮肤蒸发水分增加3 5ml出汗湿透全身衬衣裤 约丢失1000ml气管切开 约700 1000ml具体补液量第1个24h 生理需要量 1 2已丧失量第2个24h 生理需要量 1 2已丧失量 第1个24h继续丧失量第3个24h 生理需要量 第2个24h继续丧失量注 当日液体总量的一半在开始的8小时内输入 高热 出汗 气切 呕吐 腹泻等 男性 70kg T40 估计他一天的额外失水量 70kg 5ml kg 350ml3 350 1050ml 男性 60kg T39 中度高渗性脱水 第2个24h补液量为 已丧失量 60kg 5 3kg 3000ml继续丧失量 60kg 5ml kg 300ml2 300 600ml第2个24h补液量 2500 1500 600 4600 22 2020 2 27 Intestinalobstruction 二 液体种类 缺什么 补什么1 生理需要量 等渗盐溶液500 1000ml 5 10 GS1500 2000ml2 已丧失量 按脱水性质配置高渗 补水为主 先5 GS 后等渗盐 以2 1给 等渗 平衡盐首选低渗 以等渗盐为主 重者先少量高渗盐 已休克者 先平衡盐液扩容3 继续损失量 同质原则 一般补平衡盐液 23 2020 2 27 Intestinalobstruction 三 补液方法液体补充以口服最好 最安全 静脉输液原则 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 液种交替 尿畅补钾四 心理护理五 健康指导 及时治疗原发病 从事大量高温环境工作者 进行高强度体育活动者 出汗较多 告之及时补水 最好饮用含盐饮料 高渗性脱水除外 尿量 30ml h 24 2020 2 27 Intestinalobstruction 第三节钾代谢失衡病人的护理 一 低钾血症血清钾浓度低于3 5mmol L病因 1 摄入不足2 丢失过多3 钾向细胞内转移 长期禁食 少食而补钾不足 严重呕吐 持续胃肠减压 腹泻或肠瘘 长期使用排钾利尿剂等 碱中毒 大量输入GS 氨基酸等 25 2020 2 27 Intestinalobstruction 临床表现 1 中枢神经系统功能抑制 表情淡漠 重则嗜睡或昏迷2 运动系统 骨骼肌抑制 肌无力 最早表现 重者软瘫 腱反射减弱或消失3 消化道症状 口苦 恶心呕吐 腹胀 肠麻痹等4 循环系统 心动过速 心律不齐5 继发碱中毒 反常性酸性尿 神经 肌肉兴奋性降低 四肢 躯干和呼吸肌 26 2020 2 27 Intestinalobstruction 辅助检查实验室检查 血清 K 3 5mmol L心电图检查 可作为辅助性诊断手段治疗要点 积极处理病因 低钾者尽量口服补钾 不能口服者静脉补钾 27 2020 2 27 Intestinalobstruction 护理诊断 1 有受伤的危险与肌无力 意识改变有关2 气体交换受损与呼吸肌无力有关3 舒适的改变与胃肠道反应有关4 心排血量减少与心肌收缩无力 心律失常有关5 潜在并发症心律不齐 心搏骤停等 28 2020 2 27 Intestinalobstruction 护理措施 一 一般护理 卧床休息 积极控制病因 进食含钾高的食物 加强营养二 病情观察 监测生命体征 尿量 及时测血清钾和作心电图 注意心功能三 补充钾盐1 口服最安全2 静脉补钾原则 尿少不补钾 不宜过浓 不宜过快 不宜过多 禁止静推 30ml h或 500ml d KCl浓度 0 3 60滴 分 10 kcl 30ml d为宜 钾盐为什么不能静脉推注 因为细胞外液的钾总量仅60mmol 如果血钾短期内迅速增高 将导致心脏骤停 29 2020 2 27 Intestinalobstruction 四 心理护理五 健康指导1 长期禁食 胃肠减压 反复呕吐 腹泻者 应及时补钾2 因病需利尿剂者 指导正确使用 最好排钾利尿剂与潴留利尿剂联合应用 单纯使用排钾利尿剂时应注意补钾 30 2020 2 27 Intestinalobstruction 二 高钾血症血清钾浓度超过5 5mmol L病因 1 摄入过多2 排出减少3 钾向细胞外转移 补钾过量 过快或过浓 大量输入库存较久的血液 肾衰竭的少尿或无尿期 长期应用保钾利尿剂 酸中毒 溶血 严重挤压伤 大面积烧伤等 31 2020 2 27 Intestinalobstruction 2 身体状况 1 神经肌肉应激症状 轻度高血钾应激性增高 手足疼痛 肌肉轻度抽搐 重度高血钾应激性降低 四肢无力 腱反射减弱或消失 重者软瘫及呼吸困难2 血管收缩微循环障碍 皮肤苍白 湿冷 血压早期升高晚期下降3 中枢神经症状 神情淡漠或恍惚4 心肌应激力下降 心动过缓 心律不齐 甚至舒张期心搏骤停 临床表现 为什么低钾 高钾都会出现四肢软弱 乏力 甚至软瘫 低血钾 细胞膜超极化抑制高血钾 细胞膜去极化抑制二者都表现出神经肌肉抑制症状 32 2020 2 27 Intestinalobstruction 辅助检查实验室检查 血清 K 5 5mmol L心电图检查 可作为辅助性诊断手段治疗要点 积极处理病因 降低血清钾浓度 33 2020 2 27 Intestinalobstruction 护理诊断 1 有受伤的危险与肌无力 意识改变有关 2 气体交换受损与呼吸肌无力有关 3 潜在并发症呼吸困难或窒息 心律不齐 心搏骤停等 34 2020 2 27 Intestinalobstruction 护理措施 一 一般护理 卧床 禁食含钾多的食物 治疗原发病二 病情观察 生命体征 神志 尿量 监测心电图 防心律失常 心搏骤停三 配合治疗 降钾 1 禁钾 停止摄入钾盐 含钾药 食物 库存血 2 转钾 将钾转入细胞内3 排钾4 抗钾 防治心律失常 碱化细胞外液 静脉滴注5 碳酸氢钠液促使糖原合成 10 GS500ml或25 GS200ml 胰岛素10U静滴促使Pr合成 静滴复方氨基酸 肌注苯丙酸诺龙10mg 阳离子交换树脂 聚磺苯乙烯口服 15g 次 qid透析疗法 腹膜或血液透析 肾衰者 10 葡萄糖酸钙20ml 等量5 GS缓慢静脉注射 Ca2 K 对抗 35 2020 2 27 Intestinalobstruction 四 心理护理五 健康教育 严重损伤 大量输入库存血 肾功能不全或长期使用保钾利尿剂者 应注意监测血清钾浓度 防止高血钾的发生 禁止输入血型不符和已发生溶血的血液 36 2020 2 27 Intestinalobstruction 血液pH值保持在7 35 7 45pH7 45为碱中毒源于 HCO3 减少或增加的 分称代谢性酸中毒 最常见 和代谢性碱中毒源于 H2CO3 增加或减少的 分称呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒 第四节酸碱代谢失衡病人的护理 37 2020 2 27 Intestinalobstruction 代谢性酸中毒 特点 体内 HCO 原发性减少病因 1 碱性物质丢失过多2 酸性物质过多3 酸性物质排出减少 腹泻 肠瘘 胆瘘和胰瘘等致大量碱性消化液丧失 产生过多 休克 严重感染 损伤 发热等产酸增加摄入过多 使用酸性药物氯化铵 盐酸等 肾功能不全 38 2020 2 27 Intestinalobstruction 临床表现 1 典型表现 呼吸加深 加快 呼气中有酮味 烂苹果味 2 心肌抑制 血管扩张 心率加快 血压偏低 面色潮红 口唇樱红色3 中枢抑制 重者可有乏力 头晕 嗜睡甚至昏迷 39 2020 2 27 Intestinalobstruction 辅助检查1 血气分析 血pH 7 35 HCO 明显下降2 血清K 测定 助于判断病情治疗要点1 首要措施 消除病因2 纠正酸中毒 首选的碱性药物药物为5 碳酸氢钠液 40 2020 2 27 Intestinalobstruction 护理问题 1 活动无耐力与肌无力 腱反射减弱有关2 知识缺乏对代谢性酸中毒认识不足3 潜在并发症高钾血症 休克 41 2020 2 27 Intestinalobstruction 护理措施 一 一般护理 适当体位 防止意外二 观察病情 注意体液失衡动态变化 注意心 脑功能 及时做血气分析三 配合治疗1 消除或控制致病的危险因素 保证足够热量供应 减少脂肪分解而产生的酮体2 及时补液 轻度代酸补液纠正脱水后多可好转 42 2020 2 27 Intestinalobstruction 3 使用碱性溶液 5 碳酸酸氢钠溶液 1 单独 缓慢滴入 首次用量在2 4h滴完 2 使用时 从病人补液总量中扣除等量等渗盐水 避免补钠过多 3 酸中毒时 易掩盖低钙血症或低钾血症 使用后注意观察 避免发生缺钙或缺钾症状四 心理护理五 健康指导 积极治疗原发病 发生腹泻 高热等及时就诊 43 2020 2 27 Intestinalobstruction 代谢性碱中毒 特点 体内 HCO 原发性增多病因 1 酸性物质丢失过多2 碱性物质摄入过多3 低钾血症临床表现 呼吸浅慢 低钾表现 低血钙 手足抽搐 脑细胞代谢障碍 头晕 嗜睡或昏迷 幽门梗阻 持续胃肠减压 剧烈呕吐等 补碱过量 长期使用碱性药 44 2020 2 27 Intestinalobstruction 辅助检查 血pH 7 45 HCO3 升高 血清钾可下降 缺钾性碱中毒可呈反常性酸性尿治疗要点 去除病因 纠正碱中毒护理问题1 低效性呼吸型态与呼吸效力减低有关2 潜在并发症低钾血症 45 2020 2 27 Intestinalobstruction 护理措施 一 一般护理 进食含钾 钙食物 加强呼吸道护理 适当协助手足抽搐自理困难者二 病情观察 意识方面的异常表现 抽搐情况 监测血气分析及血清电解质浓度改变 钙 钾 三 配合治疗1 遵医嘱及时及时纠碱轻者 补0 9 氯化钠溶液和适量氯化钾 46 2020 2 27 Intestinalobstruction 重者 口服氯化铵1 2g Tid 不能口服者0 1mol L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注2 有手足抽搐者 10 葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉推注四 心理护理五 健康教育 积极治疗易导致代碱的原发病 47 2020 2 27 Intestinalobstruction 呼吸性酸中毒 特点 体内CO2蓄积 致血PCO2 引起 H2CO3 原发性升高病因 1 呼吸中枢抑制 脑外伤 麻醉过深 吗啡类药物中毒等 2 呼吸道梗阻 阻塞性肺气肿 3 胸部疾患 肺水肿 肺气肿 气血胸等 临床表现 胸闷 气促 呼吸困难 头痛 发绀 BP 甚至昏迷护理要点 处理原发病 改善通气功能 给氧 48 2020 2 27 Intestinalobstruction 呼吸性碱中毒 特点 CO2排出过多 致血PCO2 引起 H2CO3 原发性下降病因 过度换气 癔症 高热 呼吸及辅助通气过度 低氧血症等 临床表现 呼吸由深快转浅慢或不规则 头痛 头晕及精神症状 缺氧 手足麻木 肌肉震颤 抽搐 血钙降低 护理要点 处理原发病 增加呼吸道无效腔 必要时用纸袋罩住口鼻呼吸 手足麻木者补钙 49 2020 2 27 Intestinalobstruction 课堂练习题 血浆量占体重的比例是A 60 B 40 C 20 D 15 E 5 50 2020 2 27 Intestinalobstruction 等渗性缺水主要的病因是A 水分摄入不足B 水分丧失过多C 大面积创面慢性渗液D 胃肠道消化液长期大量丢失E 胃肠道消化液急性丧失 51 2020 2 27 Intestinalobstruction 低钾血症最早的临床表现是A 肌无力B 厌食 恶心 呕吐C 腹胀D 心律失常E 腱反射减弱 52 2020 2 27 Intestinalobstruction 高钾血症时静脉注射10 葡萄糖酸钙的作用是A 降低血钾浓度B 纠正酸中毒C 促使钾离子转移至胞内D 降低神经肌肉兴奋性E 对抗钾离子对心肌的抑制作用 53 2020 2 27 Intestinalobstruction 代谢性酸中毒最典型的症状是A 呼吸深快 呼气时有酮味B 唇干舌燥 眼窝凹陷C 心率加快 血压下降D 感觉迟钝 烦燥不安E 呼吸浅慢 神志不清 54 2020 2 27 Intestinalobstruction 在纠正代谢性酸中毒时应特别注意下列哪种离子浓度的改变A 钠离子B 钾离子C 氯离子D 氢离子E 碳酸氢根离子 55 2020 2 27 Intestinalobstruction 1000ml溶液中加入10 氯化钾最多不能超过A 10mlB 20mlC 30mlD 40mlE 50ml 56 2020 2 27 Intestinalobstruction 患者 女 46岁 因急性肠梗阻3天入院 病人诉恶心呕吐 口唇干燥 全身乏力 尿少且黄查体 脉搏120次 分 血压75 60mmHg 眼窝凹陷 皮肤弹性差 尿比重1 025 血清钠136mmol L1 该病人最可能的诊断是A 高渗性缺水B 低渗性缺水C 等渗性缺水D 低钠性休克E 水中毒 57 2020 2 27 Intestinal