低氧血症之氧疗课件

低氧血症之氧疗 林露茜2017年1月 几乎每个被送进ICU的患者都会被戴上吸氧设施 那么问题来了 所有患者都要吸氧吗 什么样的患者需要吸氧 在众多的给氧装备中哪一个是最适合他 她呢 这么多的设备有什么区别呢首先 我们来了解一下低氧血症 所谓低氧血症是指血液中含氧不足 动脉血氧分压 PaO2 低于同龄人的正常下限 主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降 成人正常动脉血氧分压 PaO2 83 108mmHg 各种原因如中枢神经系统疾患 支气管 肺病变等引起通气和 或 换气功能障碍都可导致缺氧的发生 因低氧血症程度 发生的速度和持续时间不同 对机体影响亦不同 什么样的病人要吸氧氧疗的适应症包括心跳呼吸骤停 低氧血症 PaO224bpm 等 氧疗的目的纠正低氧血症或可疑的组织缺氧 降低呼吸功 缓解慢性缺氧的临床症状 预防或减轻心肺负荷 缺氧是指组织供氧不足或利用障碍 引起机体机能代谢甚至形态结构发生改变的一系列病理变化过程 根据缺氧的原因和血氧的变化 一般分为4种类型低张性缺氧基本概念 由于动脉血氧分压降低 动脉血氧含量减少 导致组织供氧不足引起的缺氧 血液性缺氧基本概念 由于血红蛋白数量和红细胞数减少 使动脉血氧含量降低或氧合血红蛋白释放氧不足 引起的供氧障碍性缺氧 循环性缺氧基本概念 由组织器官血液量减少或流速减慢而引起的细胞供氧不足 称为循环性缺氧 包括缺血性缺氧和淤血性缺氧 组织性缺氧基本概念 组织性缺氧指组织细胞生物氧化过程障碍 利用氧能力降低引起的缺氧 鼻导管 鼻导管作为我们最常应用的吸氧装置 看似简单的一根管子 却有很大的说头 大家都知道鼻导管的吸氧浓度与与吸入氧流量的关系大致如下 吸氧浓度 21 4 吸入氧流量 L 分 也就是说在其他条件不变的条件下 若将氧流量从1L 分逐渐增加 则氧流量每变化1L 分 吸入氧浓度大约变化4 下面我们拿正常人的正常呼吸模式进行理解 假设 潮气量500ml口鼻咽死腔50ml呼吸频率20bpm吸呼比1 2存在呼气末暂停0 5s鼻导管吸氧流量为6L 分 100ml 秒 假设呼气在呼气时间的前1 5秒完成 来自鼻导管的纯氧将在剩下的没有气体呼出的0 5秒将口鼻死腔充满 那么在1秒的吸气时间内 吸气潮气量有3各部分组成 来自口鼻死腔的50ml纯氧 来自鼻导管的100纯氧 500ml的潮气量中 需吸入350ml的空气 氧气浓度为20 左右 则氧气为350 20 70ml 所以说这500ml的潮气量中含有220ml纯氧 则吸入氧浓度为44 220ml 500ml 也就是理想状态下的 通过鼻导管吸入氧流量为6L 分的氧气 氧浓度为44 这就是上面公式的来源 可以认为只要通气模式不变化 鼻导管可以提供相对稳定的吸入氧浓度 鼻咽部解剖死腔有50ml 理想状态 而当我们用6L min鼻导管吸氧时 该死腔已被氧气完全预充了 此时再提高氧流量至7L min或10L min等均不可能进一步增加吸入氧浓度 也就是说 当我们抢救病人时 把氧流量调到最顶端 10L min 也是没什么实际用处的 这么高流量的冲击只会增加病人的不适 因为氧流量超过5L min便可导致鼻粘膜干燥 痰液干燥等 而氧流量超过7L min时患者往往不能耐受 普通面罩 简单面罩并无单向活瓣或贮气袋等额外零件 既简单又普通 面罩上有些小孔 呼出气可从小孔排出 空气也能从小孔进来 这种面罩的缺点很明显 影响患者说话 咳痰 进食 使用这种简单面罩吸氧 氧流量需调节在5 6L min以上 才可能把面罩内的呼出气 包括CO2 冲洗排出 如氧流量过低 不仅吸入氧浓度下降 而且呼出气的CO2可在面罩积聚 导致CO2重复吸入 尤其是对于AECOPD的患者而言 我们想要低流量吸氧 比如2L min 就是为了避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留 多是通过鼻导管或文丘里面罩给氧 而非普通面罩 简单面罩最大吸入氧浓度为50 60 主要用于缺氧较重但无CO2潴留的患者 简单面罩给氧时 氧流量 8L min时FiO2不会进一步增加 道理跟鼻导管吸氧类似 文丘里面罩 Venturi面罩 也就是我们常说的文丘里面罩 也叫作可调式通气面罩 它隶属于高流量氧疗系统 而且可以较好的控制吸入氧浓度 Venturi面罩可提供的吸氧浓度为24 26 28 30 35 40 那么接下来我们来慢慢的了解一下Venturi面罩的机制 其实Venturi面罩看似简单的一个单管 但是却暗藏玄机 氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压 携带一定量的空气从开放的边缘流入面罩 面罩边缝的大小改变空气与氧的比率 由于喷射入面罩的气流大于病人吸气时的最高流速和潮气量 所以吸氧浓度恒定 因高流速的气体不断冲洗面罩内部 呼出气中的难以在面罩支流 故基本无重复呼吸 在治疗低氧血症伴高碳酸血症的病人需要选择文丘里面罩 经鼻高流量氧疗 High flowoxygenthroughnasalcannula HFNC 高流量氧疗是不是就是高浓度氧疗 当然不是 高流量系统氧疗是指提供的气体流速超过患者吸气时的峰值流速 提供的气体量是患者通气量的4倍以上 而其吸入氧浓度是可以调控的 经鼻高流量氧疗装置包括鼻导管吸氧系统 加温湿化器 封闭式呼吸管路 双短鼻塞导管 和空氧混合器 空氧混合器能输送总流量最高达60L min的空氧混合气体 气体通过一个主动加温加湿器和一个单根的加温管路进行加温加湿 并通过一个大口径的鼻塞连接患者 需要关注的是特殊设计的鼻导管 主体为一段防气透水的螺旋管 能有效减少冷凝水的产生和管路打折 鼻导管尖部采用柔软且高弹的热塑性弹性体材质 孔径较普通鼻导管粗 并带有一定的弧度 防止高速气流直接冲击患者的额窦而给患者带来不适 配有舒适可调的头带 与高流量面罩相比 显著提高了患者的舒适度及依从性 此外 有效的湿化也是经鼻高流量氧疗的必备要素之一 相比普通氧疗吸入相对干冷的气体 主动温湿化后的气体能改善气道黏膜表面的纤毛运动 利于分泌物的清除 减少肺不张的形成 从而改善了通气 血流比例和氧合 经湿化高流量鼻导管通气 HHFNC 原理如下 1 冲洗鼻咽部无效解剖死腔 HHFNC提供的气体流速超过患者自身呼吸所产生的气体流速 将鼻咽死腔中的二氧化碳冲刷出来 减少二氧化碳的重复呼吸 提高了肺换气效率 2 产生持续气道正压 高流量氧疗可产生持续气道正压的效果 从而达到改善氧合的效果 3 降低上呼吸道阻力以及呼吸功 鼻咽腔与气体 气体内部之间的摩擦会对气流产生明显的阻力 约占总气道阻力的50 HHFNC通过给予气体流速较高 鼻咽部在吸气时不需要扩张 从而降低吸气阻力 避免了克服该阻力所需的呼吸功 4 加温湿化的气体可以增强肺顺应性 提高气道传导性和防御功能 减少气流阻力 减缓机体热量的耗散 5 降低代谢消耗 鼻气道暖化吸人气体至体温 37 湿化吸人气体至100 相对湿度是呼吸道正常的生理功能之一 需要消耗相应的能量 HHFNC系统可替代鼻黏膜温化湿化功能所做的代谢功 降低了所需的热量消耗 更提高了舒适度及耐受性 6 提供氧气 改善氧合 产生气道正压 防止肺不张 促进肺复张 经鼻高流量氧疗设备在临床主要应用与以下几个方面 急性呼吸衰竭 拔管后的序贯吸氧治疗 支气管镜等其他有创操作时等等 当然HFNC也有自身局限性 就应用于二氧化碳潴留的患者效果尚不明确 尚需进一步文献支持 而且如果患者鼻唇部结构存在异常或不能保持口唇闭合 将影响氧疗效果 讲了那么多的氧疗设备 似乎一直致力于如何能够提供更高的吸入氧浓度 那么吸氧浓度是不是越高越好呀 当然不可以 氧疗时 我们一般要求吸入氧浓度一般不要超过50 主要是由于以下两个原因 1吸入氧浓度高于50 时 可引起去氮性肺不张 从而导致解剖学分流的增加 2吸入氧浓度高于50 易导致氧中毒性肺损伤 但目前氧中毒的尚不明确 那么我们如何评价氧疗效果呢 由于氧疗的目的是纠正组织缺氧 减少心肌和呼吸肌做功 所以 我们对于氧疗效果的评价也就应包括对心肺系统的评估 心血管系统的评估主要应观察血压 脉搏和灌注状态 对于接受患者的 将其血压 脉搏与基础状态相比较 若缺乏基础治疗 那就注意动态患者生命体征变化 同时也要注意观察患者其他的表现 呼吸系统