临床医学脑血管疾病课件

脑血管疾病 CerebrovascularDisease 概述 脑血管病 CVD 是指由于各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍 脑卒中 stroke 是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件 CVD是神经系统常见病 多发病 人类疾病三大死亡原因之一 50 70 的存活者遗留严重残疾 流行病学 发病率与流行病学环境 饮食习惯 气候 纬度 等因素有关总体分布呈北高南低 西高东低的特征 纬度每增高5 脑卒中发病率增加64 0 10万 死亡率增加6 6 10万 一 CVD分类 依据神经功能缺失持续时间24h 脑卒中 依据病情严重程度分为小卒中 大卒中和静息性卒中 依据病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中 前者又称为脑梗死 包括脑血栓形成和脑栓塞 后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血 二 脑的血液供应 见后图 三 脑血液循环调节及病理生理脑的能量来源主要依赖于糖的有氧代谢 几乎无能量储备 因此 脑对缺血 缺O2性损害十分敏感 无论O2分压明显下降或血流量明显减少都会出现脑的严重损害 颈内A 前循环 脑A系统椎 基底A 后循环 眼A脉络膜前A后交通A皮层支颈内A大脑前A 前循环 深穿支供应眼 大脑半球前3 5皮层支大脑中A深穿支 大脑前动脉皮质支供应 大脑半球内侧面前3 4及额顶叶背侧面上1 4皮质及皮质下白质 大脑前动脉主要支配 深穿支供应内囊前肢部分膝部 尾状核 豆状核前部 大脑中动脉主要支配 大脑中动脉皮质支供应 大脑半球背外侧2 3 额叶 顶叶 颞叶 岛叶 深穿支供应 内囊膝部 后肢前2 3 壳核 苍白球 尾状核 脑血液供应 大脑半球内侧面血液供应 大脑半球外侧面血液供应 脊髓前A椎A脊髓后A延髓A小脑后下A皮层支椎 基底A大脑后A深穿支 后循环 后脉络膜A基底A小脑前下A小脑上A供应半球后2 5内听A丘脑 脑干 小脑脑桥支 大脑浅静脉分三组大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流 上矢状窦大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液 海绵窦大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部 底部血液 海绵窦 大脑大静脉 2 脑静脉系统 脑静脉 静脉窦 灰质血流量远高于白质大脑皮质血流量丰富 基底节 小脑皮质次之急性缺血脑皮质可发生出血性脑梗死 红色梗死 白质易发生缺血性脑梗死 白色梗死 脑组织对缺血 缺氧敏感性大脑皮质 第3 4层 海马神经元最敏感纹状体 小脑Purkinje细胞次之脑干运动神经核耐受性较高 脑血液循环调节 病理生理 图8 5颅内静脉窦 示上矢状窦 下矢状窦 直窦 海绵窦 横窦 乙状窦 侧面观及上面观 侧面观 上面观 四 脑卒中病因 1 血管壁病变动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化最常见 2 心脏病和血流动力学改变 高低血压 心功能障碍 心律失常等 3 血液成份和血液流变学改变 高粘血症 凝血异常 血液病等 4 其他各种栓子 脑血管痉挛 外伤等 五 脑卒中危险因素1 高血压最重要独立的危险因素 无论收缩压还是舒张压 与卒中发病风险呈正相关 2 心脏病 肯定的危险因素 3 糖尿病 重要危险因素 4 TIA和脑卒中史 5 吸咽及饮酒 少量饮酒可能对预防卒中有盖 6 血脂异常 胆固醇下降增加脑出血风险 7 高同型半胱氨酸血症动脉粥样硬化 缺血性卒中 TIA的独立危险因素 叶酸 VB12可治疗 8 其他活动少 饮食 肥胖 口服避孕药 外源性雌激素摄入等 以上为可干预危险因素 不可干预危险因素 高龄 性别 种族 气候 卒中家族史 血压水平的定义和分类 中国高血压防治指南 2004 高血压 降压目标 一般成人 140 90mmHg伴有糖尿病 130 85mmHg伴有肾脏疾病 125 75mmHg 原则 应注意降压不要过急过快 防治高血压的非药物措施 心脏病 心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素 非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3 5 约占血栓栓塞性卒中的50 在任何血压水平上 有心脏病的人患脑卒中的危险都要增加两倍以上 脑栓塞 主动脉弓粥样斑块物质的脱落可导致远端动脉的栓塞 因而认为主动脉弓粥样硬化是卒中重要的独立危险因素 有严重主动脉弓粥样硬化的患者卒中的发生率呈四倍以上的增高 心脏病常引起栓塞性脑卒中 预防措施主要是应用抗凝药和抗血小板药 糖尿病 糖尿病患者中 动脉粥样硬化 肥胖 高血压及血脂异常等的发生率均高于相应的非糖尿病患者群 高血糖是与缺血性脑卒中发病相关的独立危险因素 糖尿病患者发生卒中的危险性是普通人的4倍 脑卒中的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制情况相关 美国TIA防治指南建议 空腹血糖应小于7mmol L 对糖尿病患者要进行疾病的基础知识教育 使其合理饮食 进行适当的体育锻炼 及应用药物治疗 糖尿病的诊断标准 中国糖尿病指南 2003 1 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 或2 空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 01mmol L 126mg dl 或3 OGTT试验中 2hPG水平 11 1mmol L 200mg dl 短暂性脑缺血发作 曾发生 者患完全性脑卒中的危险可能比正常人高 倍以上 有报告 的卒中患者先前有过 历史 而约 的 患者将发展成完全性卒中 有人甚至认为 迟早要发展成完全的卒中 根据最近汇总分析 TIA者90天内出现卒中的风险超过10 其中以发病后最初2天的风险最高 前3个月TIA的复发 心肌梗死和死亡总的风险高达25 TIA患者不仅会发生脑梗死 而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高 因而要把TIA当作医学急症来对待 吸烟和酗酒 烟草中的尼古丁可以使血管痉挛 血压升高及加速动脉粥样硬化 酒精可以通过多种机制 包括升高血压 使血液处于高凝状态 心律失常和降低脑血流量等导致脑卒中 长期大量饮酒和急性酒精中毒是脑梗死的危险因素 酒精的摄入量和出血性卒中存在直接的剂量相关性联系 血脂增高 血脂增高 可增加血粘度 加速脑动脉硬化 是脑梗塞的危险因素 高胆固醇血症 特别是低密度脂蛋白的水平增加与缺血性脑卒中相关 五花八门的中风先兆 口腔溃疡一位40多岁的中年人 吃饭老是咬破腮帮 为了医治口腔溃疡 他几乎跑遍市内各大医院口腔科 但总是旧伤未好 又添新创 最后经CT诊断 原来是支配左侧颜面部神经的大脑基底结部出现了缺血病灶 体象障碍有两位神志很清楚的老太太 其家属到医院找大夫诉说了一个奇怪的现象 一位半夜里老咬自己的胳膊 说 谁的胳膊放我被窝里了 另一位则说 谁的孩子跑到我被窝里了 王新志教授说 这是大脑右侧顶叶病变引起的体象障碍 还有的病人 你敲着他的腿问他感觉 他却毫无知觉 反说 谁知这是谁的腿 违拗症如果有人紧紧握住你的手 久久不松开 千万不要认为他仅是热情所为 他有可能必须要用自己的另一只手帮助才能掰开那只手 这种情况说明他出现了中风先兆 强握症 还有一种叫违拗症 如病人早上起来 一只手穿袜子 一只手脱袜子 其实这种病人心里明白 但手不当家 脱袜子的手有障碍 这两种症状的根源 都在于支配手的大脑额叶出现了缺血灶 嗅觉异常一位70岁的老先生来看病时 惟一的症状是嗅觉异常 不论到哪儿 老闻到一股臭味 每天反复出现好几次 经CT诊断 病人大脑皮层的海马回处出现了缺血灶 一缺血就会出现嗅觉障碍 视觉障碍有人的TIA表现为眼前出现短暂的黑蒙 有人则表现为眼前全是花红柳绿的气球 还有的人可有瞬时遗忘 即对刚刚发生的事无法回忆 好像那一刻脑子一片空白 这些均是大脑短暂缺血的表现 拿不住筷子有不少中风病人诉说自己发病前吃饭时拿不住筷子 这是血流动力学出现异常的原因 由于饱餐时 血液相对集中到消化系统 如果病人有脑动脉狭窄或硬化 脑部供血就更差 轻者引起TIA 重者甚至可能发生脑梗塞 当一个人出现一侧肢体麻木无力或听觉 视觉 嗅觉 语言等感觉功能障碍时 说明身体已向您亮出了黄牌 是 山雨欲来风满楼 的表现 高度注意 脑卒中预防 1 一级预防 有卒中倾向 尚无卒中病史的个体预防脑卒中的发生 防止高血压 防治心脏病 防治糖尿病 防治血脂异常 戒烟 戒酒 控制体重 防治高同型半胱氨酸血症 降低纤维蛋白原水平 适当的体育活动和合理膳食 2 二级预防 已发生卒中或TIA的个体预防脑卒中的复发 病因预防 抗血小板聚集药物 卒中后认知功能的干预 卒中后抑郁的干预 公众宣传教育 短暂性脑缺血发作 transientischemicattack TIA 概念 是局灶性脑缺血导致突发性 短暂性 可逆性神经功能障碍 发作持续数分钟 通常在30分钟内完全恢复 超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象 传统的TIA定义时限为24h内恢复 TIA是公认的缺血性卒中的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 病因及发病机制 病因不完全清楚 微栓子学说 脑血管痉挛 血液成份 血流动力学改变 血管炎 颈椎病 椎A受压 目前 多倾向于 学说 临床表现 中老年 男 女 发病突然 很快出现局灶性神经功能缺失症状及体征 数分钟达高峰 持续数分钟或十余分钟缓解 不遗留后遗症 反复发作 每次发作症状相似 一 颈内A系统TIA1 常见症状 对侧单肢无力或轻偏瘫 2 特征性症状 眼动脉交叉瘫 病变侧单眼 过性黑朦 对侧偏瘫及感觉障碍 和Horner征交叉瘫 主侧半球受累出现失语症 Broca Wernicke及传导性失语 二 椎 基底A系统TIA1 常见症状 眩晕 平衡障碍 大多不伴有耳鸣 少数伴耳鸣 内听A缺血 2 特征性症状 跌倒发作 dropattack 下肢突然失去张力而跌倒 无意识障碍 很快站立 网状结构缺血 短暂性全面性遗忘症 tr ansientglobalamnesia TGA 短时记忆力丧失伴定向力障碍 病人有自知力 双眼视力障碍 皮质盲 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧 海马 双眼视力障碍 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质 辅助检查 EEG CT MRI大多正常 DWI及PET可见片状缺血区 DSA可见A粥样硬化斑块 狭窄 诊断 鉴别诊断 1 诊断就诊时症状已过 主要靠病史 确定病因十分重要 2 鉴别诊断 1 可逆性缺血性神经功能缺失 RIND 24h 3周 2 局限性癫痫 局限性抽搐或感觉障碍 脑电图异常 CT MRI可能发现局限病灶 3 美尼尔氏病 24h 常伴耳鸣 耳阻塞感 听力减退 无N系统定位征 4 阿 斯综合征 心源性脑缺氧综合征 它主要是因心脏泵功能衰竭或因致命性心律失常 以致心排出量急聚减少而引起的系列脑缺氧症状 主要症状有 晕厥 抽搐 如不及时抢救 往往可引起死亡 临床上 引起阿 斯综合征最常见的原因是病态窦房结综合征 完全性房室传导阻滞 室性心动过速和室颤等 治疗 一 病因治疗 最根本的治疗 减少或控制TIA发作 以防发展为脑梗死 二 药物治疗 预防进展或复发 防治TIA后再灌注损伤 保护脑组织 1 抗血小板聚集药 阿斯匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 2 抗凝药物 用于心源性栓子引起的TIA 颈内A系统TIA 肝素 低分子肝素 华法令 3 血管扩张药 扩容药物 4 近期频繁发作的TIA可用尿激酶 UK 高纤维蛋白血症可选用降纤药 巴曲酶 蚓激酶等 5 脑保护治疗 钙离子拮抗剂等 三 手术治疗中 重度血管狭窄50 99 可行颈A内膜切除术或血管内介入治疗 预后 未经治疗或治疗无效 3个1 3 脑血栓形成 cerebralthrombosis CT 概念 CT指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚 管腔狭窄闭塞和血栓形成 引起脑局部血流减少或供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 出现局灶性神经系统症状体征 脑梗死 cerebralinfraction 是缺血性卒中 ischemicstroke 的总称 包括脑血栓形成 腔隙性梗死和脑栓塞 病因及发病机制 1 动脉粥样硬化 基本病因 常伴高血压与动脉粥样硬化互为因果 糖尿病和血脂异常加速动脉粥样硬化 各种A炎 血液病 脑淀粉样血管病 MoYamoYa病 肌纤维发育不良等 2 血管痉挛 抗磷脂抗体综合征 蛋白C及蛋白S异常 抗凝血酶 缺乏 纤溶酶原激活物不全释放伴发高凝状态等 3 病因未明 病理及病理生理 1 病理4 5发生于颈内A系统 1 5发生在椎 基底A系统 闭塞的血管依次为颈内A 大脑中A 大脑后A 大前前A及椎 基底A 病理分期 1 超早期 1 6h 脑组织变化不明显 2 急性期 6 24h 明显缺血改变 3 坏死期 24 48h 脑组织明显水肿 4 软化期 3d 3w 液化变软 5 恢复期 3 4w后 格子细胞清楚坏死脑组织 格子细胞 巨噬细胞在吞噬细胞和组织碎片后 细胞浆中出现小脂滴 HE染色呈空泡状 称为泡沫细胞或格子细胞 2 病理生理 中心坏死区及周边缺血半暗带 ischemicnenumbra 损伤可逆转 保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键 脑血流的再通超过了再灌注时间窗 是一个有效时间 的时限 脑损伤可继续加重 再灌注损伤 再灌注损伤机制 自由基 freeradical 瀑布式 连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用 酸中毒等 缺血半暗带 再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念 减轻再灌注损伤应积极进行脑保护 抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓 自由基具有很高的化学活性 可快速攻击其它化合物的分子 产生新的自由基 新自由基又可进一步攻击另外的化合物 产生更多的自由基 这种反应呈 瀑布 式连锁增殖 速度快 损伤性大 称为自由基连锁反应 缺血半暗带和再灌注损伤的提出 更新了急性脑梗死的临床治疗观念 即超早期溶栓治疗是抢救缺血半暗带的关键 减轻再灌注损伤核心是积极采取脑保护措施 超早期治疗时间窗为6h 临床类型 1 依据症状体征演进过程分为 1 完全性卒中 completestroke N功能损伤较重 较完全 常于数小时内 24h 3周 2 依据临床表现 特别是神经影像学检查分为 1 大面积脑梗死 主干或皮质支的完全性卒中 症状重 意识障碍进行性加重 2 分水岭脑梗死 cerbralwatershedinfarction CWSI 相邻血管供血区分界处或分水岭局部缺血 多由血流动力学障碍所致 3 出血性梗死 hemorrhagicinfarct 常继发于大面积脑梗死后 A坏死血液漏出或继发出血 4 复发性脑梗死 multipleinfarct 两个或两个以上供血系统血管闭塞引起 常为多次发作所致 临床表现 1 一般特点 中老年 常在安静或休息状态下发病 部分病伴有TIA的前驱症状 发病急 病后10h或1 2d达高峰 多数意识清醒 没有头痛 2 临床综合征 1 颈内A闭塞综合征 病灶侧单眼一过性黑朦 Horner氏征 对侧三偏征 主侧半球 失语 非主侧半球 体像障碍 颈A搏动减弱 眼或颈部血管杂音 2 大脑中A闭塞综合征 主干闭塞 三偏征 失语 体象障碍 深穿支闭塞 三偏征 失语上部分支 对侧面及上肢轻轻瘫及感觉障碍 下肢不受累 Broca失语 皮层支闭塞下部分支 对侧同向偏盲 无偏瘫Wernicke失语 3 大脑前A闭塞综合征 主干闭塞 对侧中枢性面舌瘫 下肢瘫 小便障碍 精神障碍 强握及吸吮反射 优势半球 Broca失语 上肢失用 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍 对侧肢体短暂性感觉障碍 强握反射及精神障碍 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫 上肢近端轻瘫 4 大脑后A闭塞综合征 主干闭塞 对侧同向偏盲 双侧闭塞 皮质盲 丘脑综合征 优势半球 命名性失语 失读 深穿支闭塞 丘脑综合征 红核丘脑综合征 5 椎 基底A闭塞综合征 主干闭塞 颅N损害 锥体束征 小脑症状 高热 昏迷 中脑支闭塞 Weber综合征 动眼N交叉瘫 Benedit综合征 同侧动眼N瘫 对侧不自主运动 桥脑支闭塞 Millard Gubler综合征 外展反面N交叉瘫 Foville综合征 同侧凝视麻痹和周围性面瘫 对侧偏瘫 中脑支闭塞Weber综合征 动眼神经交叉瘫 Benedit综合征 同侧动眼神经瘫 对侧不自主运动 脑桥支闭塞Millard Gubler综合征 外展 面神经交叉瘫 Weber综合征 主要损害结构及所致临床表现 动眼神经根 同侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹 瞳孔散大 锥体束 对侧上 下肢瘫痪 本尼迪克特综合征Benediktsyndrome累及一侧中脑被盖腹内侧部 主要损害结构及所致临床表现 内侧丘系 对侧上 下肢及躯干意识性本体觉和精细触觉障碍 动眼神经根 同侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹 瞳孔散大 小脑丘脑纤维 为已交叉的小脑上脚纤维 对侧上 下肢意向性震颤 共济失调 不自主运动 基底A类综合征 神经眼征 意识障碍 对侧偏盲或皮质盲 严重记忆障碍 中老年人突发意识障碍又较快恢复 无明显运动 感觉障碍 但有瞳孔改变 动眼N麻痹 垂直注视障碍 应想到该综合征 如有皮质盲成偏盲 记忆障碍更支持CT及MRI见双侧丘脑 枕叶 颞叶和中脑病灶可确诊 基底动脉尖分支小脑上动脉 大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部 栓塞多在基底动脉尖 Caplan 1980 报道 主要供血 中脑 丘脑 小脑上部 颞叶内侧 枕叶 基底动脉尖综合征 基底动脉尖部是指以基底动脉顶端为中心的2cm直径范围内的5条血管 即由双侧大脑后动脉 双侧小脑上动脉和基底动脉顶端形成的 干 字形区域 各种原因引起的该区域动脉闭塞所致中脑 丘脑 枕叶 小脑和颞叶内侧梗死即构成TOBS 6 小脑后下A或椎A闭塞综合征也称延髓背外侧综合征 wallenberg 是脑干梗死最常见类型 眩晕 恶心 呕吐 眼球震颤 前庭N核 交叉性感觉障碍 同侧三叉脊束核对侧脊丘束 同侧Horner征 交感下行纤维 吞咽困难和声嘶 舌咽 迷走N 同侧小脑性共济失调 绳状体或小脑 7 小脑梗死 小脑上 前下 后下A闭塞 眩晕 恶心 呕吐 眼震 共济失调 辅助检查 头颅CT MRI DSA MRA TCD CSF等 神经影像学检查CT检查 病后24h逐渐显示低密度梗死灶病后2 15d 均匀片状 楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿 占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2 3w 模糊效应 CT难以分辨病灶梗死吸收期 水肿消失 吞噬细胞浸润 CT示低密度脑梗死病灶 诊断及鉴别诊断 1 诊断 中老年高血压动脉硬化患者 突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状及体征 并可用某一血管综合征解释 可能 CT或MRI发现病灶 确诊 认真查找病因及危险因素 2 鉴别诊断 脑出血 脑栓塞 脑肿瘤 脑出血鉴别中 起病状态和起病速度最具有诊断意义 CT MRI可确诊 脑梗死与脑出血的鉴别要点 最重要为起病状态和起病速度 治疗 急性卒中和TIA是神经内科急症 时间就是生命 时间就是脑 由于应用溶栓药 抗血小板药 抗凝药或外科手术治疗可以取得较好的疗效 临床早期诊断和超早期治疗非常重要 1 急性期治疗原则 超早期治疗 强调时间窗 针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗 个体化原则 整体化观念 心 其他脏器 并发症等 对卒中危险因素的干预 2 治疗方法 1 对症治疗 控制血压 控制感染 控制血糖 控制脑水肿 控制癫痫 预防肺栓塞和深静脉血栓形成 心电监护 预防心律失常和猝死 2 超早期浴栓治疗 静脉溶栓法 药物 UK rt PA 病人接受治疗必须在具有确诊卒中和处理出血并发症能力的医院进行 掌握溶栓适应证及禁忌症 并发症 适应征中最重要的是时间窗 6h 动脉溶栓 3 脑保护治疗 4 抗凝治疗 肝素 低分子肝素 华法令 一般用于进展性卒中 溶栓后再闭塞 注意出血 监测凝血时间和凝血酶原时间 5 降纤治疗 降解血中纤维蛋白原 增强纤溶系统活性以抑制血栓形成 药物 巴曲酶 降纤酶 蚓激酶等 6 抗血小板治疗 可降低发病在48h内患者的死亡率和复发率 药物 阿期区林 噻氯匹定 氯吡格雷 7 卒中单元 strokeunit SU 中 重度病人均应进入SU治疗 8 急性期不宜使用或慎用血管扩张剂 不宜使用细胞营养剂脑活素等 9 外科治疗 行骨窗开颅减压术 10 康复治疗 早期进行 个体化原则 11 预防性治疗 对有明确卒中危险因素的患者应尽早进行 抗血小板治疗 定义 腔隙性梗死 长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞导致缺血性微梗死形成腔隙 最常见的高血压性脑血管病变约占脑梗死20 许多病例无临床症状CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难 腔隙性梗死 最常见高血压小动脉硬化 透明变性 管腔闭塞舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因 病因 发病机制 不完全清楚 1 中老年高血压病患者 男性较多常在白天活动中急性发病约20 的病例TIA样起病 临床表现 2 多样性临床综合征特点 症状较轻 体征单一 预后较好 常见轻偏瘫 程度相同 可伴面瘫不伴感觉 视觉障碍 失语脑干病变无眩晕 耳鸣 眼震 复视2w内开始恢复 临床表现 四种经典的腔隙综合征 1 纯运动性轻偏瘫 puremotorhemiparesis PMH 病灶 内囊后肢 脑桥病变 较常见特点 偏身感觉缺失 可伴感觉异常 麻木 烧灼感 刺痛 僵硬感 病灶 丘脑腹后核 内囊后肢 放射冠后部 延髓背外侧 临床表现 2 纯感觉性卒中 puresensorystroke PSS 病变对侧PMH伴小脑性共济失调偏瘫下肢重 足踝部明显 上肢轻 面部最轻指鼻试验 跟膝胫试验 临床表现 3 共济失调性轻偏瘫 ataxic hemiparesis AH 脑桥基底部上1 3与下2 3交界处内囊后肢 颞 枕桥束放射冠 半卵圆中心 皮质脑桥束 锥体束 病灶 起病突然 症状迅速达高峰构音障碍 吞咽困难 病变对侧中枢性面舌瘫对侧手无力 精细动作笨拙 书写易发现 指鼻试验不准 轻度平衡障碍 临床表现 4 构音障碍 手笨拙综合征 dysarthric clumsyhandsyndrome DCHS 脑桥基底部上1 3与下2 3交界处 基底动脉旁中线支闭塞内囊膝部 病灶 可视为AH变异型 以偏身感觉障碍起病 再出现轻偏瘫 临床表现 5 感觉运动性卒中 sensorimotorstroke SMS 病灶 丘脑腹后核 邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉分支 脉络膜后动脉丘脑支闭塞 严重精神障碍痴呆假性球麻痹双侧锥体束征类帕金森综合征尿便失禁 临床表现 6 腔隙状态 lacunarstate 表现 多发性腔隙性梗死 CT可见内囊基底节区 皮质下白质单个 多数圆形 卵圆形病灶 边界清晰 无占位效应MRI显示更清晰CSF检查正常EEG无阳性发现 辅助检查 图8 9MRI显示腔隙性梗死 中老年发病 长期高血压病史 临床表现符合腔隙综合征之一 CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶EEG CSF DSA正常 预后良 多在短期内恢复 诊断 鉴别诊断 1 诊断 小量脑出血 脑桥出血脱髓鞘病囊虫病Moyamoya病脑脓肿颈动脉颅外段闭塞转移瘤 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别 目前尚无有效的疗法 有效控制高血压 各种类型脑动脉硬化减少腔隙性卒中发病 是预防本病的关键 扩血管药如脉栓通 增加脑血液供应促进神经功能恢复 钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛改善脑血液循环 降低腔隙性梗死复发率 活血化瘀类中药 控制吸烟 糖尿病 高脂血症等危险因素 治疗 本病预后良好多数病例病后2 3月恢复死亡率 致残率较低 复发率较高 预后 定义 各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞 引起相应供血区脑组织缺血坏死 脑功能障碍 脑栓塞 栓塞性脑梗死占脑梗死15 心源性 占60 75 常见病因 慢性心房颤动 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛 严重脑梗死 高度提示栓塞性卒中的表现活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆起病瞬间即达到高峰 多呈完全性卒中 常见癫痫发作如病人有心瓣膜病 心内膜炎 心脏肥大 心律失常或多灶性脑梗死等体征 提示为心源性栓子 成人脑血流量约占心血输出量的20 脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50 脑栓塞占心源性栓子的90 可反复发生常为全身动脉栓塞性的首发表现 1 脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰多表现完全性卒中 意识模糊 清楚 临床表现 颈内 大脑中动脉主干栓塞 大面积脑梗死严重脑水肿 颅内压增高 脑疝 昏迷 常见痫性发作 椎 基底动脉系统栓塞常发生昏迷 2 脑栓塞前循环约占4 5偏瘫 上肢重 偏身感觉障碍 失语 局灶性癫痫发作后循环约占1 5眩晕 复视 交叉瘫 四肢瘫 共济失调 饮水呛 吞咽困难 构音障碍 临床表现 大脑后动脉栓塞 同向性偏盲 皮质盲基底动脉主干栓塞 突然昏迷 四肢瘫 基底动脉尖综合征 临床表现 大多数病人伴风心病 冠心病 严重心律失常 心脏手术 长骨骨折 血管内治疗等栓子来源 肺栓塞 气急 发绀 胸痛 咯血 胸膜摩擦音 肾栓塞 腰痛 血尿 肠系膜栓塞 腹痛 便血 皮肤栓塞 出血点 瘀斑 常伴 1 CT MRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血 调整治疗方案 辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度 闭塞 2 腰穿脑压正常出血性梗死CSF呈血性 镜下红细胞感染性脑栓塞CSF细胞数增高 早期粒细胞为主 晚期淋巴细胞为主 脂肪栓塞CSF可见脂肪球 3 ECG确定心肌梗死 风心病 心律失常脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状 颈动脉源性栓塞颈动脉超声检查管腔狭窄程度 粥样硬化斑块 骤然卒中起病 出现偏瘫 失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源 诊断 鉴别诊断 1 诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断 CT MRI可确定脑栓塞部位 数目 伴发出血等 注意与血栓性脑梗死 脑出血鉴别起病过程极迅速 栓子来源可提供脑栓塞证据 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 一般治疗与脑血栓形成相同 治疗 颈内动脉 大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 严重脑水肿 继发脑疝小脑梗死易发生脑疝积极脱水 降颅压治疗 必要时去颅瓣减压术 房颤可用抗心律失常药物心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱 麦全冬定600 900mgi v滴注 2 抗凝治疗房颤或有心源性栓子 动脉夹层 高度狭窄可用肝素预防再栓塞定期监测凝血功能 调整剂量肝素 华法令用法见第二节 治疗 栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归 3 气栓处理患者取头低 左侧卧位减压病 高压氧治疗 减少气栓 增加脑含氧量气栓引起癫痫发作 抗癫痫治疗 严密观察脂肪栓 扩容剂 血管扩张剂静脉滴注感染性栓塞 选用足量有效的抗生素 治疗 脑栓塞急性期病死率5 15 多死于严重脑水肿 脑疝 肺感染 心力衰竭心肌梗死所致脑栓塞预后差脑栓塞病人病后10日内复发率10 20 预后 脑栓塞 cerebralembolism 概念 指各种栓子随血流进入颅内动脉 使血管腔急性闭塞 引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍 病因及病理 1 病因 心源性 占脑栓塞的60 75 常见病因为慢性心房纤颤 栓子主要来源是风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物 心肌梗死 二尖瓣脱垂 心脏导管等 非心源性 动脉粥样硬化斑块的脱落 肺静脉血栓 脂肪栓 气栓 高凝状态 癌栓等 来源不明 1 32 病理 略 临床表现 青壮年多见高度提示栓塞性卒中的表现是 活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆 起病瞬间即达到高峰 多呈完全性卒中 大多意识清醒 主干闭塞或椎 基底动脉系统栓塞可发生意识障碍 神经功能障碍与闭塞动脉供血区功能相对应 参考脑血栓 可发现栓子来源的原发病 辅助检查 头颅CT MRI合并出血性梗死高度支持 DSA或MRA可发现动脉狭窄或闭塞 心电图应作为常规检查 确定心肌梗死 风心病 心律失常的证据 脑栓塞作为心肌梗死首发症状并不少见 更须注意无症状性心肌梗死 超声心动图证实心源性栓子 颈动脉超声评价颈动脉狭窄及斑块 诊断及鉴别诊断 1 诊断 根据骤然起病 出现神经功能缺失症状及体征 可伴发癫痫发作 数秒至数分达高峰 有栓子来源 可作出临床诊断 CT MRI可确定栓塞部位 数目及伴发出血 2 鉴别诊断 脑血栓 脑出血 治疗 1 一般治疗与脑血栓形成相同 心源性脑栓塞发病数小时内可用血管扩张剂罂粟碱 麦全冬定或烟酸占替诺 2 抗凝治疗 对有房颤或有再栓塞风险的心源性病因 动脉夹层或高度狭窄的病人可用肝素 最近证据表明 抗凝治疗导致梗死区出血很少给最终转归带来不良影响 3 气栓的处理 头低 左侧卧位 如为减压病尽快高压氧治疗 脂肪栓可用扩容剂 血管扩张剂 感染性栓塞用足量抗生素 脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 概念 指原发性非外伤性脑实质内出血 病因及发病机制 1 病因 高血压最常见病因 其他 脑动脉粥样硬化 血液病 脑淀粉样血管病 动脉瘤 动静脉畸形 Moyamoya病 脑动脉炎 原发或转移性肿瘤等 2 发病机制 长期高血压致使血管壁发生微小动脉瘤或透明样变性是出血的原因 急性高血压也可引起出血 豆纹动脉呈直角分出 出血好发部位 称为出血动脉 出血通常在30分钟内停止 为稳定型 活动型在24h内血肿仍继续扩大 活动型脑出血常见于血液病 脑淀粉样血管病 肿瘤 窦静脉闭塞性疾病等 病理 高血压性脑出血发生部位基底节区约70 脑叶 脑干 小脑齿状核各10 脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤 壳核出血常侵犯内囊 破入侧脑室丘脑出血常破入第三脑室 侧脑室 向外损伤内囊脑桥 小脑出血直接破入蛛网膜下腔 第四脑室 非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形Moyamoya病 幕上半球出血 血肿向下挤压丘脑下部 脑干移位 变形 小脑幕疝中线结构 丘脑下部 脑干 下移 中心疝幕下脑干 小脑大量出血 枕大孔疝 脑疝是脑出血最常见的直接死因 一 基底节区出血 1 壳核 丘脑出血是最常见的两个部位2 典型体症是 三偏症原因 扩张的血肿压迫 内侧的丘脑 外侧的壳核 内囊后肢 上 下行感觉运动纤维以及视辐射 返回尾状核头出血 1 壳核出血 豆纹动脉外侧支破裂 1 突发对侧偏瘫 偏身感觉缺失和同向性偏盲 三偏 2 眼球向病灶对侧同向凝视不能 为皮质侧视中枢 额中回后部8区 向病灶对侧的 即偏瘫侧 的凝视麻痹 3 主侧半球可有失语 大量出血可有意识障碍 小量出血可仅有轻偏瘫和轻度感觉障碍 不易与腔隙性梗死区分 2 丘脑出血 丘脑膝状动脉 丘脑穿通动脉破裂 特点是 1 均等性瘫 2 明显深感觉障碍 内侧丘系 3 特征性眼征 凝视鼻尖 损伤性 帕里诺综合症 双眼向上垂直运动不能 为眼球垂直运动中枢 上丘损害所致刺激性 动眼危象 上丘刺激性病灶导致双眼发作性向上 4 意识障碍较重等 出血波及丘脑下部或破入第三脑室出现昏迷加深 瞳孔缩小和去皮层强直等 3 尾状核头出血 可仅有头痛 或伴轻度颈强 克氏征等 无瘫痪或仅有对侧中枢性面舌瘫 与皮质核束的位置关系 临床易被忽略 二 脑叶出血 常由脑血管畸形 Moyamoya病 烟雾病 血管淀粉样病变 肿瘤等所致 顶叶最常见 1 常见头痛 呕吐 脑膜刺激症 进入蛛网膜下腔 2 局灶性定位症状等 各脑叶的损害 3 常见癫痼发作 三 桥脑出血 基底动脉桥脑支破裂 1 出血灶多在桥脑基底与被盖部之间 2 大量出血 5ml 破入第四脑室 患者迅即昏迷 双侧针尖样瞳孔 呕吐咖啡样物 中枢性高热 中枢性呼吸障碍 眼球浮动 四肢瘫 去大脑强直发作等 多在48小时内死亡 3 小量出血无意识障碍 交叉性瘫和共济失调性偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹 四 小脑出血 齿状核动脉破裂 1 病初意识清楚或轻度障碍 眩晕 频繁呕吐 枕部剧痛和平衡障碍等 2 无肢体瘫是常见特点 轻症可见一侧肢体笨拙 共济失调和眼球震颤等 3 晚期瞳孔散大 中枢性呼吸障碍 枕大孔疝 而死亡 辅助检查 1 CT检查是脑出血的首选检查 发病后CT可立即显示高密度血肿 部位 大小 形态 是否破人脑室和占位效应等 2 MRI检查急性期显示幕上及小脑出血不如CT 病程4 5周后仍可区别陈旧性脑出血与脑梗死 可显示血管畸形的流空现象 MRA可发现脑血管畸形 血管瘤等 3 数字减影脑血管造影可检出脑血管畸形 Moyamoya病和血管炎等 4 脑脊液检查脑压增高 洗肉水样均匀血性脑脊液 脑出血诊断要点 高血压性 全国第四届脑血管病学术会议制定 1 常于体力活动或情绪激动时发病 2 发作时常有反复呕吐 头痛和血压升高 3 病情进展迅速 常出现意识障碍 偏瘫和其他神经系统局灶症状 4 多有高血压病史 5 CT应作为首选检查 6 腰穿脑脊液多含血和压力增高 其中20 左右可不含血 临床表现 1 中老年人多见 冬春寒冷季节多 常有高血压病史 通常在活动和情绪激动时发病 症状数分钟到数小时达高峰 50 出现头痛 呕吐 重者意识障碍 二便障碍 临床症状体征因出血部位及出血量不同而异 2 常见临床类型及特点表8 3高血压脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见桥脑早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小 光反射存在晚期受损共济失调步态无无 辅助检查 1 CT 疑诊ICH时首选检查2 MRI 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT 对脑干优于CT 可区别陈旧性脑出血和脑梗死 较CT易发现脑血管畸形 血管瘤及肿瘤等出血原因 3 DSA 怀疑脑动脉瘤 脑动静脉畸型 Moyamoya病 血管炎 尤其是血压正常的年轻患者 4 CSF 血性 诊断及鉴别诊断 1 诊断 中老年高血压患者 在活动或情绪激动时突然发病 迅速出现N定位征 头痛 呕吐 意识障碍 可能CT确诊 2 鉴别诊断 脑梗死 见前 治疗 1 内科治疗 安静休息 严密观察生产征 瞳孔 意识 保持呼吸道通畅 水电解质 酸碱平衡 每日输液量按尿量 500ml计算 1 控制血压脑出血后BP升高是对ICP增高为保持正常的脑血流量的脑血管自动调节反应 应用降压药有争议 BP 180 105mmHg 降压 BP下降 升压 2 控制血管源性脑水肿 48h达高峰 3 5d后逐渐消退 ICP 导致脑疝是ICH主要死因 因此 降低ICP是急性期治疗的重要环节 脱水剂 甘露醇 复方甘油 速尿 白蛋白 3 一般无须用止血药 活动型可用 6 氯基已酸 止血环酸 立止血 4 防治并发症 感染 应激性溃疡 抗利尿激素分泌异常综合征 稀释性低钠血症 脑耗盐综合征 癫痫发作 中枢性高热 下肢深静脉血栓形成 2 外科治疗 3 康复治疗 蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 概念 指多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病 血液直接进入蛛网膜下腔 均属原发性SAH 脑实质或脑室出血 外伤性硬膜下或硬膜外出血进入蛛网膜下腔为继发性SAH 病因及发病机制 1 病因 粟粒样动脉瘤 最常见75 动静脉畸形 占第二位10 多见于青年人 梭形动脉瘤 高血压 动脉粥样硬化所致 老年人常见 Moyamoya病 占儿童SAH的20 其他 颅内肿瘤 霉菌性动脉瘤 垂体卒中 脑血管炎 血液病 颅内静脉系统血栓等 10 原因不明 2 发病机制 略 病理生理 85 90 的颅内动脉瘤位于前循环的Willis环血管上 特别是动脉