最新医学资料传染病学10细菌性痢疾ppt课件

细菌性痢疾 概述 细菌性痢疾 简称菌痢 由志贺菌属细菌引起的常见肠道传染病以发热 腹痛 腹泻 里急后重感及粘液脓血便为特征里急 常有下腹不适和便意 肛门重坠感明显后重 排便后症状无明显改善以直肠 乙状结肠的炎症与溃疡为主要病理变化 病原学 痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属 革兰阴性杆菌 无鞭毛及荚膜 不形成芽胞 有菌毛依据抗原结构不同 分为A B C D四群 即志贺 福氏 鲍氏及宋内痢疾杆菌痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力 D群 B群 A群日光照射30min 加热至60 10min或100 1min杀灭 对酸及一般消毒剂均很敏感 病原学 在蔬菜 瓜果及被污染物品上可存活1 3周在阴暗 潮湿 冰冻条件下能生长数周在粪便中存活时间的长短同气温 粪便中杂菌有关各型志贺菌死亡裂解后释放内毒素 脂多糖 A群及个别D群可产生外毒素 该外毒素是神经毒素 细胞毒素与肠毒素作用 均参与致病作用痢疾杆菌对抗药物是产生耐药性 流行病学 传染源 患者和带菌者传播途径 粪 口途径痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出 通过污染的手 食品 水源或生活接触 或苍蝇 蟑螂等间接方式传播人群易感性 普遍易感学龄前儿童患病多 与有良卫生习惯有关 成人患者同机体抵抗力降低 接触感染机会多有关 不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫可重复感染或再感染而反复多次发病 流行病学 流行特征 全年散发 夏秋多见气温条件适合痢菌生长繁殖苍蝇多 传播媒介多天热易感者喜冷饮及生食瓜果蔬菜等食品胃肠道防御功能降低 如大量饮水后胃酸等消化液被稀释 抵御痢菌能力下降 部队因流动性大 卫生条件及设施差时易致流行 发病机理与病理变化 发病机理痢疾杆菌胃胃酸杀灭未被杀灭的细菌肠道 正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用 肠粘膜表面可分泌特异性IgA 阻止细菌吸附侵袭 机体抵抗力 病原菌数量多时 痢菌菌毛贴附 侵入结肠粘膜上皮细胞内繁殖基底膜固有层增殖 裂解 释放内毒素 外毒素局部炎症反应全身毒血症 大部分细菌在固有层被单核 巨噬细胞噬杀灭 少量可达肠系膜淋巴结 也很快被网状皮系统消灭 因此痢疾杆菌菌血症少见 发病机理 当固有层下小血管循环障碍水肿 渗出 上皮细胞变性 坏死浅表性溃疡等炎性病变刺激肠壁神经从使肠蠕动增加腹痛 腹泻 里急后重 粘脓血便感染A群菌释放外毒素由于外毒素的特性 可出现水样腹泻及神经系统症状 病理变化 急性期菌痢 累及整个结肠 以乙状结肠与直肠为显著 呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 充血 水肿 出血点或粘膜下斑片状出血 肠腔充满粘脓血性渗出液 粘膜坏死脱落形成表浅溃疡重症病例可见溃疡修复过程中呈干涸的烂泥坑改变慢性期菌痢 可有轻度充血和水肿 粘膜苍白增厚感或呈颗粒状 血管纹理不清溃疡修复过程中呈凹陷性疤痕 周围粘膜呈息肉状但少见肠壁因瘢痕组织收缩呈肠腔狭窄 临床表现 潜伏期 一般为1 3天 数小时至7天 病前多有不洁饮食史急性菌痢 慢性痢疾 急性典型 急性非典型 急性中毒型 临床表现 普通型 急性典型 病程约一周左右起病急 畏寒 发热 多为38 39 以上伴头昏 头痛 恶心等全身中毒症状腹痛 腹泻 粘液脓血便 伴里急后重左下腹压痛明显少数患者可因呕吐严重 补液不及时脱水 酸中毒 电解质紊乱 发生继发性休克 尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力薄弱的幼儿 可有生命危险极少数患者病情加重可能 转成中毒型菌痢 临床表现 轻型 急性非典型 一般不发热或有低热 腹痛轻 腹泻次数少 每日3 5次 粘液多 一般无肉眼脓血便 无里急后重 病程一般为4 5日急性中毒型 此型多见于2 7岁健壮儿童起病急骤 进展迅速 病情危重 病死率高突然高热起病 肠道症状不明显依其临床表现分为三种临床类型 临床表现 休克型 周围循环衰竭型 较常见 以感染性休克为主要表现 面色苍白 口唇或甲紫绀 四肢湿冷 血压下降 脉压差变小 20mmHg 脉搏细速 心率快 心音弱 尿少或无尿 临床表现 脑型 呼吸衰竭型 早期 剧烈头痛 频繁呕吐 典型呈喷射状呕吐 面色苍白 口唇发灰 伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍晚期 反复惊厥 血压下降 脉细速呼吸节律不齐 深浅不匀中枢性呼吸衰竭瞳孔不等大 忽大忽小 对光反应迟钝甚至消失肌张力增高 腱反射亢进 可出现病理反射意识障碍明显加深甚至昏迷 临床表现 混合型 以上两型同时或先后存在是最为严重的一种临床类型 病死率极高 90 可出现循环系统 呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭 临床表现 慢性痢疾 病情迁延不愈超过2个月以上者称作慢性菌痢多与急性期治疗不及时或不彻底 细菌耐药或机体抵抗力下降有关 也常因饮食不当 受凉 过劳或精神因素等诱发依据临床表现分为以下三型 临床表现 慢性迁延型 发生率约10 常有腹部不适或隐痛 腹胀 腹泻 粘脓血便等消化道症状时轻时重 迁延不愈可腹泻与便秘交替出现病程久之可有失眠 多梦 健忘等神经衰弱症状伴乏力 消瘦 食欲下降 贫血等表现左下腹压痛 可扪及条索状乙状结肠 临床表现 慢性痢疾急性发作型 此型约占5 其主要临床表现同急性典型菌痢但程度轻 恢复不完全半年内有痢疾病史或复发史 除外同群痢菌再感染 或异群痢菌或其它致腹泻细菌的感染慢性隐匿型 此型发生率约2 3 一年内有菌痢史 临床症状消失2个月以上 但粪培养可检出痢菌 乙状结肠镜检查 并发症 痢疾杆菌败血症 主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者早期病死率高及时应用有效抗生素可降低病死率溶血性尿毒综合征 为严重的一种并发症可能与内毒血症 细胞毒素 免疫复合物沉积有关常因突然出现血红蛋白尿 尿呈酱油色 而被发现表现为进行性溶血性贫血 高氮质血症或急性肾功能衰竭 出血倾向及血小板减少皮质激素治疗有效 实验室检查 外周血象 急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加中毒型菌痢可达15 30 109 L以上 可见核左移慢性菌痢常有轻度贫血象粪便 镜检 可见较多白细胞或成堆脓细胞少量红细胞和巨噬细胞血水便者红细胞可满视野培养 检出痢菌可确诊应取早期 新鲜 勿与尿液混合 多次送检 可提高检出阳性率 实验室检查 乙状结肠镜检查 急性期 可见肠粘膜明显充血 高度水肿 点片状出血 糜烂 溃疡大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变慢性期 肠粘膜多呈颗粒状 血管纹理不清 粘膜呈苍白肥厚 可见息肉或瘢痕等改变 诊断 流行病学资料 菌痢多发生于夏秋季节多见于学龄前儿童病前一周内有不洁饮食或与患者接触史主要临床表现实验室检查 鉴别诊断 中毒性菌痢应与下列病症相鉴别高热惊厥 此症多见婴幼儿既往多有高热惊厥且反复发作史 有引起高热惊厥的病因及诱发因素一经退热处理后惊厥即随之消退中毒性肺炎 多有受凉史 多伴感染性休克肺炎症状与体征胸部X光片提示肺部感染证据无典型肠道感染的临床表现粪便 包括肛试 检查无特殊发现 鉴别诊断 流行性乙型脑炎 乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程 其极重型亦需2 3天 较中毒型菌痢为晚粪便 包括肛试与灌肠 镜检无异常粪便细菌培养阴性脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值 预后 急性菌痢 一般预后良好 发病后1周出现免疫力 2周左右可痊愈少数急性菌痢患者可因治疗不当或不及时 或因体质衰弱等因素 转变为慢性或遗有肠功能紊乱中毒型菌痢 因诊治不及时 病死率高极少数危重患者因脑组织损伤严重 可发生中毒性脑病可遗留不同程度的神经精神症状 治疗 急性菌痢的治疗一般治疗 卧床休息 消化道隔离易消化 高热量 高维生素饮食退热 止痉 口服含盐米汤或给予口服补液或静脉补液中毒症状严重时用氢化可的松100mg 治疗 病原治疗由于耐药菌株增加 最好应用 2种抗菌药物 可酌情选用下列各种药物 1 喹诺酮类 氟哌酸0 2 0 4Tid作用于细菌DNA 阻止DNA合成 有杀菌效果 此外组织渗透性强 少有耐药产生2 磺胺类 复方新诺明 SMZco 2 次Bid 首次加倍 儿童酌减 连用5 7日3 庆大霉素 8万uimBid 小儿3000 5000u kg 日 丁胺卡那霉素 磷霉素等4 黄连素 0 4gTid 中毒性菌痢的治疗 抗感染 选择敏感抗菌药物 联合用药 静脉给药控制高热与惊厥 1 物理降温2 躁动不安或反复惊厥者 采用冬眠疗法 氯丙嗪和异丙嗪1 2mg kg 肌注 2 4小时可重复一次 共2 3次循环衰竭的治疗 基本同感染性休克的治疗扩充有效血容量 纠酸强心解除血管痉挛 维持酸碱平衡应用糖皮质激素 治疗 防治脑水肿与呼吸衰竭 山莨菪碱的应用 既改善微循环 又有镇静作用脱水剂 20 甘露醇1 0 kg 次 4 6小时一次 可与50 葡萄糖交替使用地塞米松 0 5 1 0mg kg 次 可静推 必要时4 6小时重复一次吸氧 1 2立升 分慎用呼吸中枢兴奋剂必要时气管内插管与气管切开 用人工呼吸机 治疗 慢性菌痢的治疗寻找诱因 对症处置避免过度劳累 勿使腹部受凉 勿食生冷饮食当出现肠道菌群失衡时 切忌滥用抗菌药物 立即停止耐药抗菌药物使用 改用酶制剂或乳酸杆菌制剂 以利肠道厌氧菌生长加用B族维生素 维生素C 叶酸等灌肠 预防 管理好传染源早期发现患者和带菌者 早期隔离 直至粪便培养隔日一次 连续2 3次阴性方可解除隔离