癫痫发作复旦大学课件

癫痫 复旦大学神经病学系 教学大纲 掌握癫痫的分类和临床表现掌握癫痫的治疗原则了解癫痫的发病机理 癫痫的定义 癫痫 epilepsy 是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性 反复发作的临床综合征 2005年ILAE最新定义 癫痫是一种脑部疾患 特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性 并出现相应的神经生物学 认知 心理学以及社会等方面的后果 诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作 ILEAdefinition Theepilepsiesmanifestwithvarioustypesofepilepticseizuresandcompriseabroadfamilyofmanycommonsyndromesofdiverseageatonset symptomatology aetiology severity prognosisandspecificandmanagementrequirment 癫痫发作 epilepticseizure 是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象 门诊和急诊12 28 人群患病率0 35 0 8 人群发病率25 35 10万工作问题 18 50岁 70 对雇主隐瞒癫痫75 拒绝雇用癫痫患者工作 90 经济负担90 没有工作 包括提前退休 70 婚姻问题30 40 隐瞒癫痫病情50 60 对未来存在担心 对工作与学业的忧虑 75 85 发病情况 病因 遗传因素 原发性癫痫 特发性 后天因素 继发性癫痫各种脑部疾病 10余类 影响脑代谢的全身性疾病 发病机理 尚未完全明了神经递质的失平衡 某些脑神经元兴奋性持续增高 谷氨酸 GABA抑制作用减少 发病机理 痫性活动的发生 轴突发芽 axonalsprouting 海马CA3锥体神经元最易发生痫样活动 藓苔抽芽 mossy fibersprouting MFS 痫性活动的传播 发作性去极化漂移 paroxysmaldepolarizationshift PDS 兴奋性突触后电位 excitatorypost synapticpotentials EPSPs 的突然增高 遗传 父母亲直接遗传极少见近亲中增加2 6 患病率特殊类型定位影响功能全身性癫痫伴发热19q13 1钠通道良性新生儿惊厥20q13 3钾通道夜间额叶癫痫20q13 2钙通道 发病机理 病因分类 继发性癫痫 secondaryepilepsies 症状性癫痫 symptomaticepilepsies 隐源性癫痫 cryptogenicepilepsies 特发性癫痫 idiopathicepilepsy 原发性癫痫 primaryepilepsy 特发性癫痫 发病与年龄相关性强 儿童及青少年期发病发作相对稀少脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征 精神运动发育及智力正常神经放射检查无异常有自愈的倾向 一般于青春期前后痊愈 症状性癫痫 年龄相关性不如原发性癫痫较为明确的病因发作相对较多 甚至癫痫连续状态脑电图检查背景活动欠正常可有神经系统阳性体征及影象学异常部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人难治 隐源性癫痫 是指用现有的检查手段无法发现病灶 随着检查手段的进展这部分病人可有明确病因 临床表现和分类 癫痫的分类 国际抗癫痫联盟 ILAE 在1981年提出的癫痫发作分类ILAE1989年癫痫综合症的分类2001年ILAE提出了最新的 癫痫发作和癫痫诊断方案的建议 国际癫痫发作分类 InternationalLeagueAgainstEpilepsy 1981 部分性发作 源于数量有限的神经元 通常限于同侧大脑半球 整个发作过程中始终可保持局限化 亦可进一步扩散到全脑范围 部分性发作 PartialSeizures 简单部分性发作 无意识障碍 运动症状 感觉症状 植物神经症状 精神症状复杂部分性发作 有意识障碍 从简单部分性发作开始继之有意识障碍 开始即有意识障碍部分发作发展至继发全身发作 临床表现和分类 运动性发作Jackson发作Todd瘫痪 临床表现和分类 感觉性发作针刺样 麻木感 视幻觉 听幻觉 嗅幻觉 眩晕 异常味觉 临床表现和分类 边缘皮质 额叶病灶精神发作 记忆障碍 识别障碍 情感障碍 错觉 结构性幻觉 临床表现和分类 自主神经 植物神经发作上腹部不适感 呕吐 面色苍白 潮红 竖毛 瞳孔散大 尿失禁 临床表现和分类 复杂部分发作 complexpartialseizure 意识改变 自动症 口手无目的动作 全身性发作 源于双侧大脑半球同时发放 且自始就有广泛扩散 全身性发作 GeneralizedSeizures 失神发作 absenceseizure 肌阵挛发作 myoclonicseizure 阵挛发作 clonicseizure 强直发作 tonicseizure 强直阵挛发作 generalizedtonicclonicseizure 失张力发作 atonicseizure 婴儿痉挛症 Westsyndrome 临床表现和分类 失神发作突然发生和突然终止的意识丧失EEG 3Hz棘慢波 临床表现和分类 肌阵挛发作快速 短暂 触点样肌肉收缩 可遍及全身 也可限于某个肌群 常成簇发生EEG 多棘慢波 棘慢波 全面性发作 典型大发作 特征 意识丧失和全身抽搐临床分期 先兆期 提示可能的发作起源部位痉挛发作期强直期 20秒许阵挛期 1分钟许痉挛后期 10余分钟至数小时强直阵挛发作 1989年ILEA癫痫综合征的分类 癫痫综合征的定义 癫痫综合征 由一组体征和症状组成的特定的癫痫现象 良性癫痫综合征反射性癫痫综合征特发性癫痫综合征症状性癫痫综合征 癫痫综合征的分类 部分性癫痫综合征特发性癫痫见有中央 颞部棘波的良性儿童癫痫 benignchildhoodepilepsywithcentro temporalspike 见有枕区放电的良性儿童期癫痫 childhoodepilepsywithoccipitalparoxysms 癫痫综合征的分类 部分性癫痫综合征症状性癫痫颞叶癫痫额叶癫痫枕叶癫痫顶叶癫痫 癫痫综合征的分类 全身性癫痫综合征特发性1 良性家族性新生儿惊厥 benignneonatalfamilialconvulsion 2 良性新生儿癫痫 benignneonatalconvulsion 3 良性婴儿期肌阵挛癫痫 benignmyoclonicepilepsyininfancy 4 儿童期失神癫痫 childhoodabsenceepilepsy 癫痫综合征的分类 5 青少年期失神癫痫 juvenileabsenceepilepsy 6 青少年期肌阵挛癫痫 juvenilemyoclonicepilepsy 7 觉醒时全身强直 阵挛发作性癫痫 epilepsywithgeneralizedtonic clonicseizureonawaking 癫痫综合征的分类 全身性癫痫综合征症状性癫痫West综合征Lennox gastaut综合征 单纯性失神发作 典型失神发作 6 12岁儿童多见突发突止意识障碍 持续5 30秒工作 活动 步行时发生 动作中顿不跌倒日发数次至上百次发作过程不能回忆EEG 3Hz棘慢波综合 HV易诱发 自动症性失神发作 失神发作自动症 发作性意识障碍简单自动症的表现 摄食 行为自动症 与CPS鉴别 发作时间短 无先兆 无颞叶损害证据 3HzS Wcomplex HV易诱发 肌阵挛性失神发作 两侧对称眼 面 上肢 躯干短暂肌阵挛伴或不伴意识障碍EEG 3HzS W或多棘波慢波综合2 3HV可诱发 1 2闪光可诱发 儿童期良性中央 颞区棘波灶癫痫 BCECT 多在3 13岁发病 约占儿童癫痫15 20 局限性口面部运动或感觉性发作 继发性全身性发作多在睡眠中发作EEG 中央 颞区棘波发放注意与睡眠肌阵挛鉴别预后良好 对AEDs有良效 青春期自愈 Lennox Gastaut综合征 变异型失神发作 常见的难治性EP之一占小儿Ep5 10 1 3可查到病因发作形式多样 失神 跌 猝 倒 肌阵挛及强直性发作等常伴智力发育迟滞脑电图 1 2 5Hz两侧同步棘 尖 慢波发放 West综合征 婴儿痉挛 婴儿期 生后4 6个月 起病多种原因引起 胎儿期 围产期 生后 点头样 鞠躬样 Moro反射样痉挛发作醒后或睡前密集发作 连续数次至数十次智力发育障碍可伴失神发作 跌倒发作或GTCSEEG 高幅失律 2001年国际抗癫痫联盟新提出的癫痫发作类型 肌阵挛失神 myoclonicabsenceseizures 失神发作 同时伴有肢体的肌阵挛动作 负性肌阵挛 negativemyoclonus 没有预先的肌阵挛而出现的强直性肌肉活动的中断 时间小于500毫秒 眼睑肌阵挛 eyelidmyoclonus 突发性 节律性的快速眼睑肌阵挛抽动 每次发作中往往有三次以上的眼睑抽动 可伴轻微意识障碍 痴笑发作 gelasticseizures 发作性的发笑 内容空洞 自限性发作类型 强直阵挛发作 包括开始于阵挛期或肌阵挛期的变异型 阵挛发作没有强直成分有强直成分典型失神发作不典型失神发作肌阵挛性失神发作强直发作痉挛 spasms 肌阵挛发作眼睑肌阵挛 eyelidmyoclonus 不伴有失神伴有失神肌阵挛失张力发作负性肌阵挛 negativemyoclonus 失张力发作全面性癫痫综合征中的反射性发作 全面性发作 generalizedseizures 自限性发作类型 局灶性感觉性发作表现为简单的感觉症状表现为经验的感觉症状痴笑发作 gelasticseizures 偏侧阵挛发作继发全面性发作局灶性癫痫综合征中的反射性发作 局灶性运动性发作表现为单纯阵挛性运动症状表现为不对称强制性运动发作表现为典型 颞叶 自动症表现为过度运动自动症表现为局灶性负性肌阵挛表现为抑制性运动发作 局灶性发作 focalmotorseizures 反射性发作的刺激因素 视觉刺激闪光 如可能说明颜色图形其他视觉刺激思考音乐进食 躯体感觉本体感觉阅读热水惊吓操作 诊断 诊断步骤 是不是癫痫是哪种发作类型或癫痫综合征病因生活质量评估 癫痫诊断 HE H HistoryE EEG VEEG 发作起始 ABC 1 先兆Aura2 起始部位Beginningposition3 意识有无丧失Consciousness 发作过程 T T 类型Types持续时间ContinuousTime 发作结束 P P 有无一过性肢体瘫痪Paralysis发作后状态Postictalstate 辅助检查 脑电图影像学检查其他辅助检查 鉴别诊断 1 假性癫痫发作 pseudoepilepticseizures 与癔病有区别吗 2 晕厥 syncope 3 偏头痛 migraine 4 短暂性脑缺血发作 TIA 5 癔病 6 代谢性疾病 糖 氨基酸及钙代谢 的抽搐 治疗 癫痫治疗目标 没有癫痫发作提高生活质量 治疗 病因治疗对症治疗间歇期的药物治疗癫痫持续状态的治疗一般治疗中的问题 药物使用 何时开始 药物选择 指南 共识 经验 单药治疗 金标准 更换药物 指征 方法 药物剂量 小剂量起 逐渐增加 联合用药 合理组合 用药监测 疗效不良反应 撤除药物 何时 指征 方法 间歇期的药物治疗原则 个体化的治疗方案 考虑 患者年龄 病史目前发作形式和病因备选药物的药代动力学特点适用范围和可能的不良反应 药物治疗的一般原则 何时开始治疗单一的发作 EEG 随访单一的发作 EEG 治疗两次或更多次发作 治疗 传统的抗癫痫药物 苯巴比妥扑痫酮苯妥英卡马西平丙戊酸盐苯并二氮卓类氯硝西泮氯巴占 主要新型抗癫痫药物AAN2004 药物治疗的一般原则 药物的选择部分性发作 单纯部分性 复杂部分性及继发全身强直一阵挛性 卡马西平或苯妥英为首选 新药托吡酯 奥卡西平 左乙拉西坦也可选用 药物治疗的一般原则 药物的选择全身强直一阵挛性发作首选为丙戊酸 卡马西平和苯妥英 新药托吡酯 拉莫三嗪 左乙拉西坦也可选用 药物治疗的一般原则 药物的选择失神发作首选乙琥胺或丙戊酸 二线药为氯硝西泮 卡马西平 苯妥因 苯巴比妥可加重失神发作 同时存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物 如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药新药拉莫三嗪 左乙拉西坦也可选用 药物治疗的一般原则 药物选择强直性发作首选药物为卡马西平 丙戊酸及苯妥英 新药奥卡西平 药物治疗的一般原则 药物选择失张力性发作或非典型失神发作以氯硝西泮及丙戊酸为首选药 新药拉莫三嗪 药物治疗的一般原则 药物选择肌阵挛发作首选药物为氯硝西泮 丙戊酸 新药拉莫三嗪 药物治疗的一般原则 药物选择Lennox Gastant综合征可选用治疗失神的药物 癫痫药物选择指南 基于发作类型 NICE2004 癫痫药物选择指南 基于综合征类型 NICE2004 470例新诊断患者AED治疗的结果 KwanPandBrodieMJ NEnglJMed2000 342 314 319 药物治疗的一般原则 换药原则当首选药物治疗失败 可另选他药作为单药治疗或添加治疗 药物治疗的一般原则 换药方法需要换另一种药时 宜逐步替换 过渡时间可考虑稳定浓度时间 至少有3 7日作为过渡时间 递减旧药及递增新药 但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药 药物治疗的一般原则 药物剂量的调整一般开始剂量宜小 然后调整到既能控制发作 又以不产生中毒反应为宜 除临床观察外 药物血浓度测定可作为重要依据 药物治疗的一般原则 药物之间的相互作用苯妥英钠 卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统 合用时会使各血浓度降低 药物治疗的一般原则 药物之间的相互作用苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点 使游离成份增加 血药浓度监测不再有效 药物治疗的一般原则 药物之间的相互作用苯妥英钠和苯巴比妥合用时 可导致意识不清扑米酮与苯巴比妥作用相同 无合用之原则拉莫三嗪与戊酸合用时 均使各自血浓度增加 药物治疗的一般原则 好搭配丙戊酸 乙琥胺全部 喜保宁 苯妥英 全部 拉莫三嗪 丙戊酸 卡马西平 全部 妥泰 苯巴比妥 全部 加巴喷丁全部 包括丙戊酸 卡马西平 苯妥英 苯巴比妥 可能发生认知或精神不良反应合理联合用药 Elger Epilepsia1999 40 较好搭配卡马西平 丙戊酸卡马西平 苯巴比妥苯妥英 丙戊酸苯妥英 苯巴比妥 不好搭配苯妥英 卡马西平丙戊酸 苯巴比妥 药物治疗的一般原则 2种抗癫痫药合用时血药浓度变化 药物治疗的一般原则 减量和停服在最后一次癫癎发作后 根据发作类型原来发作频率 毒性反应大小和病人工作情况 再继服2 5年 失神发作 特发性强直阵挛发作 小儿良性癫癎服2 3年 然后逐步停药 停药的时间 全身强直阵挛发作不小于1年 失神发作不小于6月 有明确器质性病因的癫癎病人应终生服用 抗癫痫治疗指南大事记 Payakachatetal JManagCarePharma2006 癫痫治疗指南 USAAAN AmericanAcademyofNeurology Mar 2004NewerdrugsforepilepsyinchildrenMar 2004EUROPEANEUCARE EuropeanConcertedActionandResearchinEpilepsy EuropeanWhitePaperonEpilepsy Epilepsia 44 Suppl 6 1 2003 Neurology 2004 62 8 1252 1260 Neurology 2004 62 8 1261 1273 NICEwassetupasaSpecialHealthAuthorityforEnglandandWaleson1April1999 Itsroleistoprovidepatients healthprofessionalsandthepublicwithauthoritative robustandreliableguidanceoncurrent bestpractice http www nice org uk 抗癫痫药物单药治疗癫痫发作和癫痫综合症成人部分起源的癫痫儿童部分起源的癫痫发作老年人部分起源的癫痫发作成人全身强直阵挛发作儿童全身强直阵挛发作儿童失神癫痫儿童良性中央回 颞叶棘波灶癫痫 BECTS 青少年肌阵挛癫痫 ILAE2006指南 ILAE2006指南 CAAE2007指南2007年CAAE规范了癫痫的诊断 治疗 脑电图 社会心理学及预后 手术治疗难治性癫痫目前普遍认可的定义是 采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫 癫痫持续状态 定义 一次癫痫发作持续30分钟以上连续多次发作 发作间期意识未恢复正常 癫痫持续状态 病理生理 原因 停药不当 不规范的AEDS治疗诱因 感染 精神创伤 过劳 饮酒 孕产等病理生理 持续或反复的惊厥发作 会造成脑功能的损害 如病程超过1小时 可能留有神经功能损害 癫痫持续状态分类 惊厥