神经症与精神障碍1课件

第七讲神经症与精神障碍 A 神经症神经症 源于希腊语 neurotick Lovell最先引入英语语言中 1661 Cullen 1784 首先采用神经症这一术语来指某一疾病类别 神经症包括所有那些感觉与运动异常的疾病 这类疾病的原发症状中无发热等表现 且不取决于局部器官的病变 而是神经系统一般性的疾病 医学实践前沿 Pinel 1801 认为神经症是一种无神经病理基础的感觉和运动异常 并提出了一种道德上的解释 或者认为交感神经功能方面的原因所致 Georget 1840 建构了神经症的现代概念 即一种非致命性 非精神病性的障碍 它包括癔症 哮喘 神经性呕吐 伴和不伴呕吐的胃痛及神经痛 Dacosta 1871 激惹性心脏病 在美国内战 心脏功能异常 一战时期 美国军队分类名称 尽力综合症 和平时期 GeorgeBeard 1869 神经衰弱 是一组严重疲劳和情绪障碍的病人 Oppenheimer 1918 神经循环无力I P Pavlov Skinner Wolpe 等 条件反射理论 描述性定义神经症是一组精神障碍的总称 主要表现持久的心理冲突 病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能 但没有任何可证实的器质性病理基础 神经症作为一类疾病已不复存在 共同特征 没有任何可证实的器质性基础有自知力现实检验能力没有损害行为保持在社会规范容许的范围内人格没有瓦解起病与生理素质 人格特征和心理应激有关主要表现为焦虑 抑郁 恐怖 强迫等发病率总患病率1 5 1990 国内 国外5 女性高于男性40 44岁患病率最高 初发年龄多为20 29岁神经衰弱为0 84 抑郁性神经症为0 30 癔症为0 13 分类 CCMD 3 中国精神障碍分类与诊断标准第3版 43 1恐惧症 Phobia 43 2焦虑症 Anxietydisorder 43 3强迫症 Obsession 43 4躯体形式障碍 Somatoformdisorder 43 5神经衰弱 Neurasthenia 分类 ICD 10 国际疾病分类标准 其中包含精神与行为障碍类别 F40恐怖性焦虑症F41其它焦虑症F42强迫性障碍F44分离 转换 性障碍F45躯体形式障碍F48神经衰弱 分类 DSM 美国精神障碍诊断和统计手册第四版 焦虑障碍分离 转换 障碍躯体形式障碍惊恐障碍广泛性焦虑症广场恐怖症社交恐怖症特殊恐怖症强迫症创伤后应激障碍急性应激障碍 发病原因 一 精神应激因素1 应激事件多为日常琐事 强度不大2 应激事件往往对患者具有某种特殊意义3 患者对应激事件引起的困境有认识 但不能从中解脱出来4 应激事件既可以来源于外界 但更多来源于患者内在的心理冲突二 人格因素个性特征决定患神经症的难易程度如 神经类型为弱型或强而不均衡型 易古板 严肃 焦虑 敏感 孤僻 易不同的个性特征决定着患某种神经症亚型的倾向如 神经类型弱型者中间艺术型 癔症 思维型 强迫症 中间型 神经衰弱 发病理论一 精神分析理论1 潜意识理论 意识 前意识 潜意识2 人格结构理论 本我 自我 超我神经症理论 由于本我寻求表现的本能冲动处于潜意识领域 自我就很难意识到其冲突的真正对象因此就体验到莫名的恐惧 焦虑 所以焦虑被精神分析理论认为是神经症最基本的核心症状 当焦虑转换为躯体症状时 则表现为癔症的转换症状 当焦虑被分离出意识时 则表现为癔症的分离性症状 被转向为外部世界的对象时 则表现为恐惧症 被隔离开时 则表现为强迫症 如果被直接体验时 则表现为焦虑症 二 行为主义理论人的行为源于外界的刺激 都是后天学习与环境决定的结果 是通过条件反射习得的 人类正常的行为方式是刺激 反射的结果 病态的行为反应也是通过条件反射而形成的 神经症的产生就是如此 病态的行为反应是通过后天习得和强化形成的 也可以通过建立新的刺激与新的条件反射 来取代病态行为 三 认知心理学理论情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用 而不是通过环境刺激直接产生 即通过对事件的理解和评价才产生情绪反应 正常的认知产生正常的情绪反应 异常的认知产生异常的情绪反应 如焦虑症 抑郁症 在情绪障碍中 认知歪曲是原发的 情绪障碍是继发的 认知心理学理论 续 部分神经症的认知特征 四 人本主义心理学理论 每个人与生俱来的拥有自我实现和自我完善的能力 只是由于环境因素有形无形 有意无意的干扰与阻碍 才会使得这些潜力得不到合理的发挥 使个人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变 神经症究其本源 不过是自我完善潜力遭到压抑 发生扭曲的外在表现而已 当个人的自我观念与外在价值观念发生势不两立的冲突时 便会引起内心的焦虑 为了应付焦虑 人们不得不采取心理应付机制 这些机制限制了个人对其思想与感情的自我表达削弱了自我实现 从而影响人的心理发育 极端的表现就是精神病 五 森田理论 1 神经质2 疑病性基调 生的欲望 死的恐怖 3 精神交互作用 感觉过敏 注意集中 意识狭窄 神经症的临床表现 一 脑功能失调症状1 精神易兴奋事物巨细的浮想联翩或回忆增多不随意注意增强感受阈值降低2 精神易疲劳能量不足精力下降易疲惫二 情绪症状焦虑 恐惧 易激惹 抑郁 三 强迫症状 强迫观念 强迫意向 强迫行为四 躯体不适症状慢性疼痛 头昏 自主神经症状群五 睡眠障碍失眠 入睡困难 易惊醒 早醒多梦夜惊睡行症六 疑病症状对身体健康的过虑和耽心对身体的过分注意 过分觉察和感觉过敏疑病观念反复求医 doctorshopping 神经症的诊断 症状标准至少符合下列一项 恐惧 强迫症状 惊恐发作 焦虑 躯体形式症状 躯体化症状 疑病症状 神经衰弱症状严重标准社会功能受损或无法摆脱的精神障碍 促使其主动求医病程标准符合症状标准至少3个月 惊恐障碍另有规定排除标准鉴别诊断器质性精神障碍生物源性的病因器质性精神障碍的症状精神病性的症状精神分裂症心境障碍 神经症的治疗 一 心理治疗目的缓解症状 加快治愈过程 帮助患者学会新的应付应激的策略和对付未来问题的方法选择患者的人格特征 疾病类型 治疗者对某种心理治疗方法掌握的熟练程度与经验二 药物治疗药物种类抗焦虑药抗抑郁药促大脑代谢药优点起效快与心理治疗合用有助于缓解症状 提高患者对治疗的信心 促进心理治疗的效果与患者的遵医行为 焦虑症 焦虑症是什么是一种情绪状态 病人的基本的内心体验是害怕 如提心吊胆 甚至极端惊恐或恐怖这种情绪是不快的和痛苦的这种情绪指向未来 它意味着某种威胁或危险即将到来或马上就要发生 实际上并没有威胁和危险与焦虑的体验同时 有躯体不适感 精神运动性不安和植物神经功能紊乱临床表现与处境不相称的痛苦情绪体验 漂浮焦虑或无名焦虑 运动性不安伴有躯体不适感的植物神经功能障碍 临床分型 广泛性焦虑症 慢性焦虑症 惊恐发作 急性焦虑症 焦虑症的治疗心理治疗认知治疗行为治疗放松训练系统脱敏认知行为治疗药物治疗苯二氮类 缓解焦虑 松弛肌肉 镇静 镇痛及催眠 起效快 易成瘾 肾上腺素能受体阻滞剂 心得安 抗抑郁剂 TCAs SSRIs等 芳香族哌嗪类抗焦虑药 丁螺环酮 强迫症 描述性定义指一种以强迫症状为主的神经症 其特点是有意识的自我强迫与反强迫并存 二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦 病人体验到观念和冲动系来自于自我 但违反自己的意愿 虽极力抵抗 却无法控制 病人也意识到强迫症状的异常性 但无法摆脱 强迫症的典型形式病人体验到观念或冲动是他自己的 是他主观活动的产物 但他有受强迫的体验 主观上感到必须加以意识的抵抗 这种反强迫与自我强迫是同时出现的 有症状自知力 即病人感到这是不正常的 甚至是病态的 至少病人希望能消除强迫症 强迫症状 原发性强迫症状强迫观念 强迫性怀疑 强迫性穷思竭虑 对立观念 强迫表象 鲜明 生动的形象 这一形象令人难堪或厌恶 强迫恐惧强迫意向强迫性缓慢继发性强迫症状屈从性强迫动作对抗性强迫动作强迫症病人分类洗涤者检查者没有强迫动作的强迫症病人 强迫人格 不安全感 K Schneider 不完善感 P Janet 不确定感 自我怀疑爱整洁 吝啬 顽固 S Freud 强迫人格者的特征自我欺骗性有强烈的禁忌意识流露的情感主要是厌恶不能体验亲密强迫症与强迫人格的关系所有强迫症都有强迫人格 Freedman 1966 强迫症中64 84 的人有强迫人格 Black 1974 强迫症与强迫人格之间的相关性 r 0 76 Slater 1943 患病率 国内患病率3 1000 1982 国外患病率5 1000男女患病率相近门诊和病房最低0 1 最高4 6 强迫症的临床特点起病年龄大约20岁 男女起病年龄相仿起病诱因各式各样 如婚姻困难 职业和社会生活中的挫折等多数是缓慢起病稳定病程58 波动病程29 阶段病程13 1967 Ray 219例 诊断症状标准 符合神经症的诊断标准 并以强迫症状为主 至少有下列1项 以强迫思想为主 以强迫行为为主 上述的混合形式 强迫症状起源与自己内心 不是被别人或外界影响强加的 症状反复出现 病人认为没有意义 并感到不快 甚至痛苦 因此试图抵抗 但不能奏效 严重标准社会功能受损病程标准符合症状标准至少3个月 B 精神障碍中国精神障碍分类与诊断标准 第三版 CCMD 3 0器质性精神障碍1精神活性物质或非成瘾性物质所致精神障碍2精神分裂症 分裂样 和其他精神病性障碍3心境障碍 情感性精神障碍 4癔症 应激相关障碍 神经症5心理因素相关生理障碍6人格障碍 习惯与冲动控制障碍 性心理障碍7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期的多动障碍 品行障碍和情绪障碍9其他精神障碍和心理卫生情况 精神分裂症 Schizophrenia 一种病因未明的精神病具有思维 情感 行为等多方面的障碍和精神活动与环境不协调为主要特征多在青少年起病 病程迁延 缓慢进展 有发展为衰退的可能占住院精神病人的50 长期住院病人的2 3成人人口的终身患病率1 流调 中国 5 69 82年 6 53 93年 我国精神分裂症病人达780万 约1 2病人在20 30岁发病病程有间断发作和持续两类1 3的病人可获临床痊愈60 的病人可达到社会性缓解10 的病人可能找到工作 建立家庭精神分裂症发病原因遗传因素是主要致病因素之一神经生化病理的研究大脑病理和脑结构的变化母孕期的病毒感染 合并症围产期的合并症社会心理因素 精神分裂症临床表现 早期症状 非特异性 多样性性格改变 类神经症症状早期症状可持续2 5年再发展为明显的分裂症症状精神分裂症的危险因素1年龄 青少年和成年早期2特征性危险因素 阳性家族史 易患性人格 病前适应性较差 头部外伤史 智力偏低 产科合并症病史 围产期损伤病史3状态危险因素 生活事件 心理刺激 药物 物质依赖 个人的主观和功能改变 精神分裂症临床表现思维联想障碍 思维联想过程缺乏连贯性 逻辑性 思维散漫思维破裂强制性思维逻辑倒错性思维病理性象征思维 语词新作情感障碍 情感淡漠 情感反应不协调为主要特征 情感迟钝 平淡 淡漠情感倒错情感易激惹 资料补充1 思维奔逸 思维奔逸 例 朝着光明的道路前进朝即是朝廷的朝 革命不是改朝换代 我们的家门是坐北朝南的 朝字上下有两个十字 中间有个日字 子曰 学而时习之 朝字左半有日字 右半有月字 两字合起来念明 光明黑暗 开灯关灯 电灯管儿灯 朝中方 四方形 三角形 几何面 方的圆的 不以规矩不成方圆思维逻辑障碍例 投胎 分梨 分离 红色 共产党员 离婚 狼心狗肺自己想到进化时 觉得人是由动物进化的 所以人不应当吃猪肉 又想动物是植物进化的 因此 又觉得吃蔬菜也不应该 以后又想植物是从土里长出来的 所以又觉得不应该站在地上 有时候觉得自己走了一万里地就比别人进化了一些 资料补充2 妄想 Delusion 是一种病理的信念 表现为患者对某种不真实的思想内容坚信不移典型妄想的三个特征坚信性 一种确信或坚信 不动摇 不可纠正特异性 某一个人所独有的信念自我性 涉及自我 包含着对个人极为重要的感受妄想按其发生分原发性妄想突发妄想 妄想知觉 妄想气氛继发性妄想先有幻觉 妄想是对幻觉的解释 先有情绪障碍 后产生妄想 先有内感性不适 后产生妄想 先有记忆障碍 后产生妄想 先有智能障碍 后产生妄想 资料补充3 系统性妄想内容连贯 结构紧密 逻辑性较强 内容多接近现实非系统性妄想内容零散 不连贯 不固定 荒谬离奇 脱离现实从妄想的内容分 被害妄想关系妄想疑病妄想嫉妒妄想物理影响妄想 意志行为障碍意志减退 缺乏病理性意志增强意向倒错紧张性木僵 兴奋 违拗 模仿动作及言语幻觉 以幻听多见 感知综合障碍妄想两个综合征阳性症状 幻觉 妄想 各种感知障碍 思维联想逻辑障碍 怪异行为 阴性症状 情感平淡 言语贫乏减少 注意障碍 缺乏主动性 社交退缩常见类型单纯型起病早 缓慢进展 阴性症状为主青春型起病急 思维破裂 荒谬 情感倒错 行为愚蠢 本能活动亢进紧张型紧张性木僵或紧张性兴奋偏执型起病晚 以妄想为主 常伴幻觉诊断标准症状标准 至少有下列2项反复出现的言语性幻听明显的思维松弛 破裂 言语不连贯 或思维内容贫乏思维被插入 被撤走 被播散 思维中断或强制性思维 被动 被控制或被洞悉体验原发性妄想或其他荒谬的妄想思维逻辑倒错 病理性象征性思维或语词新作情感倒错或明显的情感淡漠紧张综合征 行为怪异或愚蠢行为明显的意志减退或缺乏病程标准 符合症状标准和严重标准至少持续一个月精神分裂症治疗药物治疗 急性期系统药物治疗2 3月巩固治疗1月维持治疗2 5年心理治疗及社会康复 偏执性精神障碍 以系统妄想为主要症状 内容较固定 并有一定的现实性 不经了解 难辨真伪 主要表现被害 嫉妒 夸大 疑病 钟情等内容 在不涉及妄想的情况下 无明显的其他心理方面的异常人格常保持完整 有一定的工作及社会适应能力偏执狂发病缓慢且以系统妄想为主要症状 并伴有相应的情感和意志活动 人格保持完整诉讼狂夸大狂嫉妒狂偏执状态 类偏执狂精神病 妄想结构没有偏执狂那样系统 也不固定 可伴有幻觉 以女性多见 一般预后较好妄想内容都是患者对其生活处境和人际关系的歪曲信念 且难以被说服 心境障碍Mooddisorders情感障碍Affectivedisorders 以情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍 常伴有相应的认知 行为 心理生理学以及人际关系的改变或紊乱 躯体症状也很常见或成为主要临床相情感障碍的患病率我国 总患病率0 76 82年 终生患病率0 83 93年 抑郁症患病率5 8 国外 终身患病率2 25 情感障碍的分类躁狂发作抑郁发作双相障碍持续性心境障碍 环性心境障碍 恶劣心境 情感障碍之临床表现 躁狂发作 三高症状 情感高涨思维奔逸动作行为增多躁狂发作的症状标准注意力不集中或随境转移语量增多思维奔逸 联想加快或意念飘忽的体验自我评价过高或夸大妄想精力充沛 不感疲乏 活动增多 难以安静 或不断改变计划和行动鲁莽行为睡眠需要减少性欲亢进上述症状至少有3项 若仅为易激惹 至少需要4项 且须持续一周 情感障碍之临床表现 抑郁发作 三低症状 情绪低落思维迟缓言语动作减少抑郁发作的症状标准兴趣丧失 无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低 自责或有内疚感联想困难或自觉思考能力下降反复出现想死的念头或有自杀 自伤行为睡眠障碍 如 失眠 早醒 或睡眠过多食欲降低或体重明显减轻性欲减退至少有4项 持续2周 抑郁发作核心症状 情绪低落 绝望 无助 无用 兴趣缺乏 乐趣丧失抑郁发作的心理症状群 焦虑 常与抑郁伴发占1 3 自责自罪精神病性症状 幻觉 妄想 认知症状 注意力 记忆力下降 自杀观念和行为 10 15 自杀率 精神运动性迟滞或激越抑郁发作的躯体症状群 睡眠紊乱 入睡困难 时睡时醒 早醒 80 食欲紊乱 食欲减退 70 体重减轻头痛 背痛或查不出原因的躯体疼痛精力丧失 30 易疲劳性功能减退 抑郁症与自杀 自杀者45 70 可能患抑郁抑郁症50 有自杀观念25 自杀未遂15 自杀成功扩大性自杀曲线自杀双相障碍目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准 以前有相反的临床相或混合性发作 如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作发作间期通常以完全缓解为特征双相 型障碍有躁狂发作又有抑郁发作双相 型障碍有轻躁狂发作以重性抑郁为主 持续性心境障碍 持续性心境障碍 表现为持续性 并常有起伏的心境障碍 但不符合躁狂或抑郁发作症状标准 社会功能轻度受损 主观痛苦 可有自知力恶劣心境 持续存在心境低落 但不符合任何一型抑郁的症状标准 同时无躁狂发作 病程至少2年 2年中很少有持续2个月的心境正常期环性心境障碍 反复出现心境高涨或低落 但不符合躁狂或抑郁发作的标准 是一种轻度而反复发作的双相障碍 病程至少2年 但可有数月的心境正常间歇期 情感障碍的治疗药物治疗 抗抑郁药 抗躁狂药 情绪稳定剂心理治疗预防复发 人格障碍personalitydisorders 人格障碍原称变态人格 病态人格 是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式 具有适应不良的性质 其人格在内容上 质上或整个人格方面异常 由于这个原因 病人自己遭受痛苦和 或使他人痛苦 或给个人和 或社会带来不良影响 人格障碍 患病率2 10 发达国家 的三个要素早年开始 于童年或少年起病人格的一些方面过于突出或显著增强 导致持久的适应不良对本人带来痛苦或贻害周围人格障碍的症状标准 个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期望和接受的范围明显偏离 这种偏离是广泛 稳定 长期的 认知的异常偏离情感的异常偏离控制冲动及对满足个人需要的异常偏离人际关系的异常偏离 正常人格变异 人格缺陷 公认的正常人格范围的变异 是人格中某些品质的过多或不足 远未达到害人害己的程度正常人格变异与人格障碍有量和质的区别人格改变人格改变是获得性的 是指一个原本人格正常而在严重或持久的应激 严重的精神障碍及脑部疾病或损伤后发生的改变 随着疾病痊愈和境遇改变 有可能恢复或部分恢复 人格改变有明确的时间 病后 参照物是病前人格 而人格障碍无明确的起病时间 始于童年或青少年 且持续终生人格障碍之临床类别偏执性人格障碍 以猜疑和偏执为特点 始于成年早期 男性多于女性 分裂样人格障碍 以观念 行为和外貌装饰的奇特 情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点 男性多于女性 反社会性人格障碍 以行为不符合社会规范 经常违法乱纪 对人冷酷无情为特点 男性多于女性 本组病人往往在童年或少年期就出现品行问题 成年后 18岁 习性不改 主要表现行为不符合社会规范 甚至违法乱纪 品行障碍 品行障碍的特征是反复而持久的反社会性 攻击性或对立性品行 当发展到极端时 这种行为可严重违反相应的社会规范 较之儿童普通的调皮捣蛋或少年的逆反行为更严重 如过分好斗或霸道 残忍地对待动物或他人 严重破坏财物 纵火