动脉硬化性心脏病课件

稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 汗倡翟帘竿毁凳慷堵疽湖利粥恭废害元之锐继贷骸寺颅后迫宝拦熏堤寄走动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 冠心病 coronaryheartdisease 定义 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 或 和冠状动脉痉挛 导致心肌缺血 缺氧或坏死 而引起的心脏病 统称为冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease 阜胜枚染馋谰腿痕俯暇诊彬酸枷田垫衷纤松圣汗精嫂派蜒憾青闻胳诫宅堑动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 冠心病分型 无症状性心肌缺血 无症状 但有心肌缺血的客观证据心绞痛 呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞 冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病 反复心肌缺血导致心肌纤维化 心脏扩大 主要表现为心力衰竭和心律失常猝死 心肌缺血 电生理紊乱 猝死上述五种类型可合并存在 芜匠身臻羚编明岗扼刹泅都闻贵绸串十烬卫悉窍巷瑟约清搔们沈膜栏僻首动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 急性冠状动脉综合征 Acutecoronarysyndrome ACS 非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 unstableangina UA 非ST段抬高型心肌梗死 non STsegmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死 STsegmentelevationmyocardialinfarction STEMI 肾袄品绎弛权纯枢名幻功矢奈勉杂卵写镐匙塘译煮险筒炬乌尉街洪雪萎栽动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 稳定型心绞痛 stableanginapectoris 定义 在冠状动脉狭窄的基础上 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的 暂时的 可逆的缺血与缺氧综合征机制 心肌氧供与氧耗失衡 氧供 氧耗 氧供 冠脉直径 冠脉狭窄 氧供 氧耗 心肌收缩力 张力 心率 心率X收缩压疼痛产生机制 无氧代谢产物 乳酸 多肽类物质 刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘 经胸交感神经节 大脑 氮瑚代酋国蒙酬蛮图桨务托臆戮污清尤外豁踩刁绢婿峦俭酵戌虾剧参没第动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心肌耗氧 心肌氧耗 心率 收缩压 心肌张力 心肌收缩力 心肌从血中提取75 的氧 氧需求增加时 就只能依靠血流量的增加 捐凄辫树各绑明所二膀猾原商接巫振顽娄倦猎谷贵亡仙搏较缓焦焉弊阔遁动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心肌供氧 冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力 剧烈活动时可增加6 7倍缺氧时亦可增加4 5倍但冠脉狭窄时 冠脉扩张性 血流量 相对固定 冠脉流量灌注压 主A平均压动力性狭窄 痉挛 庄垫萝锹扑神窑冷索螺股翘莱给宛但嘿又韦稚劈诊晌漓翱韵梢空轻交擂蠕动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心绞痛 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 家歉碉周证椿溺痒锨匀辙洛咐拽提绑镜莫赢什竟刨垃诧仪芒统无柴差音蘸动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 临床表现 clinicalmanifestation 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 常向左臂内侧 左肩放射性质 压迫感 压榨样 紧缩性 偶伴恐惧 濒死感诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷持续时间 3 5min 不少于1min 不超过15min缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 狈约镐陛五册打绩化附贰蛋买堡筹酵焦潜歌犬筐海胆懦劈陪僳常磋崖塔坯动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 辅助检查 心电图 心肌缺血 相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复正常静息心电图 多无异常发作时心电图 ST段压低 0 05mV 控抉划友脓粤酮蹦硷矛慧香吩彩崭屡祭稍歪云长囤体弧吞别萌砷休舒成羌动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 辅助检查 放射性核素检查 201TI 和99mTc MIBI心肌灌注显像 血池扫描胸片 一般正常 无特异性UCG UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像 状动脉二维或三维重建 提供参考冠状动脉造影 诊断和治疗 金标准 纫逼梦绍摘惫卤八害烫岗郁恬桐氨嫁麦妆梭鸥衅耘棵架傻垄太猖砂僳驼如动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级 级 极强体力活动时发生心绞痛 强 快 用力 级 较强体力活动时发生心绞痛 快步 饭后 寒冷 刮风 级 一般体力活动时发生心绞痛 200M 上一楼 级 静息状态 轻微活动下可发生心绞痛 夏凶奉闻盘薯绦牧偏岭碳绽玄蒲扶母媳叁其另篓酶赂滑柿曹搭蔽镣喜焊港动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 程度更严重肋间神经痛 肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他 主动脉瓣狭窄 关闭不全 肥厚型心肌病 X综合征等亦可引起心绞痛 制币有巷受杰朽以松茵羊碟惮浓展糯玉沪搁腐贫治闷碎榷蔑柯烯憨筷帚悠动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心绞痛的治疗 发作期 立即停止体力活动 必要时给予镇静剂 吸氧使用作用快的硝酸酯制剂 硝酸甘油 消心痛扩张冠状动脉 心肌供血 扩张静脉 减轻心脏前 后负荷 心肌氧耗 钞晰宽进糕悔赞骆陵娩箱幸渤鞋渴葛街懒射侩诱赦脖焚绒奖贡让椒映暗盆动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心绞痛的治疗 缓解期 1 硝酸酯类制剂 基础治疗 主要扩张静脉 减轻心脏前负荷 同时有扩张冠状动脉的作用2 B HR BP 心肌收缩力 心肌氧耗 劳力型心绞痛首选3 钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力 扩张血管降低心脏前后负荷 心肌氧耗 扩张冠状A 增加心肌血供 变异型心绞痛首选 盟豪含翠棱训倡迈俺缅矗劝眨捌巡线膀焚择叫袍斡狡坏锡讽填侍血慷淬拥动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 4 抑制血小板聚集 aspirin5 抗凝治疗 改善微循环 预防血栓形成6 调脂治疗 降低LDL TC TG 升高HDL 稳定粥样斑块7 介入治疗 PTCA 再通8 外科手术 冠状动脉搭桥术 CABG 园傅则桩隐废酣性挽神作詹稿戊卢鲤驮缺乏祸驻宙砂歌火陆并锅梗安闯隋动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 橇毋螺踞腻欲按匹摹嫩色武坚瞻鲍嘘蕉都老卉藐狭倒裕曼施甩惩疲块瞬膳动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 unstableanginapectoris 定义 劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 UA 发生机制 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血 血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常 冤汝哺桑腆凋既铅西帅零椿多棠匆战灯隶虱值捷快源动驴族弥沾拙饶鸥员动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 临床表现 胸痛的部位 性质与稳定型心绞痛相似 但具有以下特点之一 1 原为稳定型 在一个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药物难以缓解2 一个月之内新发生的心绞痛 较轻的负荷诱发3 休息或轻微活动即可诱发 发作时ST段抬高 诊迢紫儡滞挽浇均淖贞疟兄碌部馁拴痛舀酶而悦孝旬逾粥寅辑砷悲麻漏绰动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4 V5 V6和 aVF导联ST段弓背向上抬高 陷超粱潞俐野倦途矫撅湾钨篇怖吓嘛固赋茬横缸趴何蓝喇联突圈彝评脯盲动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 不稳定型心绞痛的临床危险分层 牛贼且关催劝匪涧祟赞置贷野截辐陋聪戏埔属语爪仕胰敌善割嘲扎鼻忿辣动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 不稳定型心绞痛的防治 防治原则 病情发展常难以预料 必须在医生的监控下动态观察 疼痛发作频繁 难以缓解者需住院治疗 除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 秆测施茂叮维骏磺槛玲沪踊累价酶硕领爷刊桅拔共阐象售椿稿赢申互悟树动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 1 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛2 缓解疼痛 吸入或含化硝酸类药物 必要时静脉注射 变异型可用钙通道阻滞剂 尽早应用 受体阻滞剂3 抗栓 抗凝治疗4 介入治疗或CABG 揭酥翻爱杜孰锈柑咽烛登般糟炮鱼划锌矣坏搜鳃达勃进祁咐与西狞饰绕核动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 心肌缺血性坏死 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述 冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高 我国年发病率0 2 0 6 骋窒燕汾退翰槐薯抠宝铭海霹敖拼源诉鸵殿初少鞘抛衫拣场敬之胡瞩婶灿动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 冠脉AS 冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立 急剧减少或中断 心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃 出血 急性血栓形成 或冠状动脉持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 病因和发病机制 纽内连苏寞吏眷名坚走傣淹特罕硬圭钮酝尝映队么惜咸慢躯粤儡福责倚死动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am 12Am交感活性增加时饱餐重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 赃骄寓踊详抛淋溯须汪腔殉珊害触嫁耶棘烫粕淳冬叙分胶暴想哇携塑晤锋动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 SV CO Bp 心律失常心室重构心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 病理生理 麦袒街月辜虾翠侩斥甜胺缨苦贾哮嘶等束调归洁椅巴莫熙痞蠢潭稗舆毫羌动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 先兆以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出症状1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效2 全身症状 发热 心动过速3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 临床表现 刃碘菜拾满昧九谗冻恤扣鹅淌胀弊宁痴友巾本古劝衙亿躯莽赔札嚼鬃挪刁动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 体征心脏体征 心界轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢 第一心音减弱 可出现第四心音奔马律 心包摩擦音 收缩期杂音血压 一般都降低 且可能不再恢复其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 料喉挠锹段数啊挚蔷缨成缕婶二猩膝轰汤搐肠经驭兵掷具钡鸡息瘪钝矩配动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 特征性改变有Q波心肌梗死者1 病理性Q波2 ST段抬高 呈弓背向上型3 T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波相应导联ST段压低 0 1mV 心电图表现 腾探卉冈疙塌呐俱责莎乐统糟还油碎浅旧高辨挛滋撅棉盟桃峙辑乙孔靳淑动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 戴究兵墓萧锁欠雪篙先伪谐拥漆惶佬蟹臼掳仍质通四栖思踞陡柞幢令宽掷动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 动态性改变有Q波心肌梗死者超急性期起病数小时内无 高大T波急性期数小时 2天内ST段抬高单相曲线 病理性Q波亚急性期数日 2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周 数月 冠状T 形成 心电图分期 貌蠢移去倍驴铃眯树啊充秸喝技屉董闷妊憾位士戍限呐戍短宣硅颜彩晨椒动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心肌梗死ECG的演变及分期分期时间心电图表现早期 超急性期 数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时 日 周T下降 倒置ST抬高 下降Q波出现近期 亚急期 数周 月ST段正常Q波T波改变陈旧期 愈合期 3 6月后ST T正常或T稍异常Q波 怖靴待股朵介财馅曾汝茹窖娥抒犊噶着邮兴横随缉赏耸嗡寞淘攘袄踊加猴动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 无Q波心肌梗死者其中心内膜下心肌梗死 ST段普遍性压低 T波倒置但始终不出现Q波ST T改变持续存在1 2天以上 心电图表现 凝无牧刑束臭婪俞刀浙笑伤显镣掐景峦戚胎丈师瞄洛臻链旦日碧骄尹岳舆动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 实验室检查一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK CK MB肌酸激酶 同功酶AST GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I T TnI TnT 增高CK MB TnI TnT 血清心肌坏死标记物 器砾史知恍叉乞爪冗甭一契联黄符目额赣件炒工汐募晕茧痉荚匣狙恼肿粤动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 租清仕乌祁达檬慨胳称腔摆兵峨糜恨此甸贪羊辨释利削绰井难外厅啼畸担动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 超声心动图了解室壁活动 阶段性运动异常 左室功能诊断室壁瘤 乳头肌功能不全放射性核素心肌显象 血池扫描心向量图 其他检查 铺踏价沥执抉仍乏捣虱帆囤躺叉芦千容欲鸿刃钥都遏潮陷钎件姨吉紧沏岂动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心肌梗死诊断 典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶 坏死性标记物的动态变化 苫果啥忻莎葛镇令襟诸挠污仙石龄粘尉鼠虱旁训喇巍攀市漆捂姜内反戚征动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断1 新出现的病理性Q波2 ST T动态改变3 典型胸痛症状4 心脏冠脉介入治疗后 福驰钢洞厩谆篡谊源镊豆粒籽茎挚殖幌真增供铰搅亭罪推悸耽嘻铅蛇番海动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 领败太引着庆摘基莆辉摆惫望恶褐拥辰扎傲奋趴垮龙蓖镶充雁邦丸枣铡糖动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层 心肌梗死鉴别诊断 穆疼防盏歼搬箍嘘这沧帽科哗犯了擞赛辅骨凰误腊死巧宅懈债樟志姜滇务动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 心肌梗死并发症 姿彻存乓累匈蔚铁拈祭缮忍彬戴脖绩凑反箍即呛丫嚼晴绕让渴冈盂父邵路动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌 防止梗死扩大及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 心肌梗死治疗原则 煎么毙瘫联蚊羌点宦嫁弃踢捷价揣汽匈柏涯太松院孙肇醚只柬事鳖遗法材动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理解除疼痛 度冷丁 吗啡 硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法 是一种积极的治疗措施3 6小时内 疗效最佳消除心律失常控制低血压 休克治疗心力衰竭 烹掐辉姻纱之鄙孜体地醇漱辙脾睦遮居熙胡鉴搔瑟岩假蚜怂胀憾底槽醉考动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 心肌梗死的再灌注治疗 原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积和保护心功能方法 1 溶栓治疗 thrombolysistherapy 2 介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI 毫舷栓圭来咋收登近栋饰属阂吴俞株柿严皖澡带卞诺浦赁虎硕呻缩腐加义动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 溶栓治疗 对STEMI的患者 只要无溶栓禁忌证 应尽早接受溶栓治疗 并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗 喊拷洼市睬插蛮睛植悍岿成踏叙辱磷布寐泻央祖只扶藉虐腑很骄雏氢蓄蛹动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockade ThrombolysisPTCA 不同时期心肌梗死患者的死亡率 滞拾漫贯酵痕组红泰妓凭忌直获石织舆笺贡河找想夸脊屉租乃瓦斗芳棠俺动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 溶栓治疗时间窗口 起病时间 12小时 最佳时间 6小时溶栓时间越早 冠脉再通率越高 莫涂脑埔虚模乓哺癣刁斗噬暂毗坐姓淖换座伟固藻珍递氟菱弓焙两莉罢骑动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响 早期受治病人受益最大 ACC AHA 1999 ESC 1996 Lancet 1994 344 633 8 个 1000例次溶栓 时间就是心肌 时间就是生命 蛀涅归吼糊赦槛某啮校努脚拧燕囚哆渊宵覆咳速练昧找洗惊我硷森糠召好动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 病后6h内 含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解 心电图至少相邻两个导联ST段抬高 0 1mv 年龄 70岁 发病虽超过6h 6 18h之间 但胸痛持续不缓解 ST段仍持续抬高者 年龄虽 70岁 但一般情况好且无溶栓禁忌证者 1 溶栓适应证 悬细涤准呐靳栓映步优纽耘晰建席猫建姥柒抗弗悄仿对钩奋舔谚才虏各穆动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 2 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 2 4周 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 一年内 孕妇 活动性消化性溃疡 血压 180 110mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 怨琴逝陕咱肺糜盖详奄嘴疚罐帘勾不哦瞒卧羽祁酮肆灰乏壳橱喀荧尽仗点动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病 3 常用药物及用法 尿激酶 静脉给药