前列腺炎综合征课件

前列腺炎综合症 成都中医药大学附属医院男科 根据前列腺炎病因学和病理生理学研究进展 认识到前列腺炎不是单纯的一个病 是各具特异性表现的综合征 因此提出了 前列腺炎综合征 的概念 前列腺炎的传统分类 NIH新的分类系统 1995年 美国国家健康研究院 NationalInstituteofHealth NIH 提出新的前列腺炎分类方法 即NIH分类系统 该方法于1998年获国际前列腺炎协作组 InternationalProstatitisCollaborativeNetwork IPCN 认可 NIH前列腺炎分类系统 CPPS chronicpelvicpainsyndrome AIP asymptomaticinflammatoryprostatitis 中医对慢性前列腺炎的认识与治疗 辨证论治 湿热蕴结清热解毒 利湿通淋 凉血活血热毒盛者 选仙方活命饮 妇人良方 湿偏盛者 选四妙丸 全国中药成药处方集 热盛而小便黄赤不利 大便干结者 选八正散 太平惠民和局方 血瘀阻络理气活血 化瘀通络桃仁红花煎 素庵医案 偏寒者 选少腹逐瘀汤 医林改错 偏热者 选红花散瘀汤 外科正宗 微观辨证 腺管阻塞 凉血活血 清热解毒 化瘀通络炎性腺液潴留 清热利湿被膜平滑肌收缩失调 补中益气腺液分泌不足 活血通络 健脾补肾盆底肥群功能紊乱 活血通络止痛 前列腺疾病的治疗原则 前列腺炎应采取综合治疗 型 主要是广谱抗生素 对症治疗和支持治疗 型 治疗以抗生素为主 选择敏感药物 治疗至少维持4 6周 其间应对患者进行阶段性的疗效评价 疗效不满意者 可改用其他敏感抗生素 该型前列腺炎可选用 受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 III型前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛 改善排尿症状和提高生活质量 A型 可先口服抗生素2 4周 然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗 该型前列腺炎推荐使用 受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 B型 可选择 受体阻滞剂 非甾体抗炎镇痛药 植物制剂和M 受体阻滞剂等治疗 型 一般无需治疗 如合并血清PSA升高或不育症者 可参照IIIA型试行抗生素治疗 治疗方法 型 型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的 开始时可经静脉应用抗生素 待患者的发热等症状改善后 改用口服药物 如氟喹诺酮 疗程至少4周 症状较轻的患者也应口服抗生素2 4周 型和 型1 一般治疗慢性前列腺炎患者应戒酒 忌辛辣刺激食物 避免憋尿 久坐 注意保暖 加强体育锻炼 热水坐浴有助于缓解疼痛症状 2 药物治疗治疗 型和 型前列腺炎最常用的三种药物是抗生素 受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药 其他药物对缓解前列腺炎的症状也有不同程度的疗效 型 根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力来选择抗生素 常用的抗生素是氟喹诺酮类药物 抗生素治疗至少维持4 6周 不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法 A型 抗生素治疗大多为经验性治疗 推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2 4周 然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗 推荐的总疗程为4 6周 B型 不推荐使用抗生素治疗 2 受体阻滞剂 受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛 因而成为治疗 型 型前列腺炎的基本药物 受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上 IIIA型前列腺炎单一使用抗生素或 受体阻滞剂疗效不佳时 可二者联合使用 3 非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药是治疗 型前列腺炎相关症状的经验性用药 其主要目的是缓解疼痛和不适 迄今为止 只有数项随机 安慰剂对照研究评价此类药物的疗效 4 植物制剂植物制剂在 型和 型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视 为可选择性的辅助治疗方法 植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物 其药理作用较为广泛 如非特异性抗炎 抗水肿 促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用 5 M 受体阻滞剂对伴有膀胱过度活动症 overactivebladder OAB 表现如尿急 尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者 可以使用非选择性M 受体阻滞剂托特罗定治疗 6 抗抑郁药及抗焦虑药对合并抑郁 焦虑的慢性前列腺炎患者 根据病情 在治疗前列腺炎的同时 可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药 这些药物既可以明显改善患者情绪障碍症状 还可明显改善身体的不适与疼痛 临床应用时必须重视这些药物的不良反应 其他疗法 前列腺按摩有研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度 进而缓解慢性前列腺炎患者的症状 故推荐为III型前列腺炎的辅助疗法 联合其他治疗可有效缩短病程 推荐疗程为4 6周 每周2 3次 急性前列腺炎患者禁用 前列腺注射治疗 经尿道前列腺灌注治疗 尚缺乏循证医学证据 手术治疗经尿道膀胱颈切开术 经尿道前列腺切除术或根治性前列腺切除术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用 只在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术 一 急性细菌性前列腺炎 概念 是细菌 病毒及其他病原体引起前列腺腺体和腺管的急性炎症 好发于青壮年 儿童及老年人少见 病因病机 1 热毒内盛 1 中医的认识 2 湿热蕴结 3 心火亢盛 1 病因病因 主要是细菌感染 G 感染为主 约占80 主要 大肠杆菌次要 变形杆菌 绿脓杆菌和肠道球菌G 菌 尚有争议 大多数由一种病原菌引起 偶有两种以上细菌 2 西医的认识 其感染途径有以下三种 经尿道直接感染 血行感染 皮肤 扁桃腺 龋齿 肠道或呼吸道急性感染 菌血 前列腺炎 淋巴感染 邻近器官的炎症如直肠 结肠 淋巴管 前列腺炎 诊断 1 症状 1 全身症状发病较急发热 寒战及肌肉关节疼痛等 严重 毒血症症状 2 局部症状尿道刺激症状 尿频 尿急 尿痛尿路梗阻症状 排尿不畅 尿流变细或中断 严重时可出现尿潴留反射症状 会阴部不适 可放射至腰 下腹及大腿根部小腹隐痛或耻骨区 腹股沟牵扯痛 2 直肠指诊 前列腺肿大 触痛明显 脓肿形成时 局部有波动感 3 实验室检查血象检查 WBC增高 嗜中性粒细胞增高 尿检 可见RBC WBC尿培养 明确致病菌 药敏 EPS镜检 大量白细胞或脓细胞 培养有大量细菌生长 注意 前列腺按摩可引起菌血症故急性前列腺炎禁忌采用 前列腺按摩尿道器械检查 治疗 1 对症处理补液 利尿 退热 止痛急性尿潴留 短时间 耻骨上膀胱穿刺抽吸尿液长时间 膀胱穿刺造瘘 定时开放引流尽量避免器械导尿或经尿道留置尿管 以防止并发症如尿道炎或附睾炎形成 西医治疗 2 抗生素治疗对抗生素治疗反应良好中段尿细菌培养和药物敏感试验 症状消失后 持续一段时间 1 复方新诺明 1g Bid 4 6周特点 能进入前列腺组织在前列腺分泌物中浓度较高可作为首选药物 2 静脉给药 体温高 血象高青霉素 基本耐药先锋霉素 2g左旋氧氟沙星 0 4g头胞三嗪 2g直至体温恢复正常 改为肌肉注射 肌肉注射一周后改为口服 磺胺 左旋氧氟沙星0 2g等 2 3周 3 局部治疗脓肿形成 外科引流会阴切开引流经尿道前列腺电切引流 1 辨证治疗 热毒内盛证候 高热 寒战 全身酸痛 倦怠 尿频 尿急 尿痛 多有终末血尿 脓尿及排尿困难 舌质紫暗 苔黄腻 脉数 治法 清热解毒 排脓散结 方药 五味消毒饮加减 金银花野菊花蒲公英紫花地丁黄柏牛膝败酱草紫背天葵天花粉赤芍甘草梢王不留行 中医治疗 湿热蕴结证候 小便频急 淋漓涩痛 伴会阴 睾丸 少腹疼痛 或尿脓 尿血 尿道口灼热疼痛 口苦粘腻 渴不欲饮 肢体倦怠 舌红苔黄腻 脉濡数 治法 清热利湿方药 八正散加减 心火亢盛证候 小便频数 短赤涩痛 心烦面赤 口苦多饮 口舌生疮 舌红以舌尖为甚 苔薄黄 脉数 治法 清心泻火 凉血利尿 方药 黄连解毒汤合小蓟饮子加减 黄连黄芩黄柏栀子小蓟生蒲黄滑石生地当归 2 中药外治 金黄散 15至30g 加水200ml 调煮成稀糊状 微冷后 43度 作保留灌肠 每日一次 前列安栓 塞肛 每晚1次 每次1枚 二 慢性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 是因为细菌感染 造成前列腺反复出现的炎性反应 临床特点 反复发作 经久不愈尿道口有白色分泌物溢出尿频 尿急 尿道灼热感腰骶部 会阴 睾丸隐痛坠胀感 相当于中医的 白浊 淋浊 范畴 病因病理 1 中医的认识 1 脾虚湿滞 2 湿热下注 3 湿热蕴结 4 气滞血瘀 5 阴虚火旺 6 肾阳虚衰 2 西医的认识 1 病因 一部分 由急性前列腺炎转变而来大部分 无急性感染史前列腺结石 常伴有慢性炎症 但微结石在X线检查时不易被发现 可能是重要的感染来源致病菌主要 大肠杆菌 占80 其它 克雷氏杆菌 变形杆菌 假单胞菌 诊断 1 症状临床表现不尽相同容易反复发作主观症状和客观检查经常不一致 症状严重 但检查无明显改变检查异常 但无症状 1 排尿异常 尿道综合征 尿频 尿急 尿痛排尿不适 尿道烧灼感 排尿淋漓不尽 尿白 多见排尿终末或大便用力时有时 出现血尿 晨起时尿道外口 糊口 2 疼痛 部位 腰骶部 肛门 腹股沟及耻骨上区 睾丸及精索等处 偶向腹部放射 疼痛性质 轻微 或不适感 多呈间歇性 可转移 3 性功能障碍 性欲低下 早泄 阳痿 射精疼痛等 也可导致不育 4 神经精神症状 如头晕 失眠 多梦 焦虑 精神抑郁等 5 继发症状 炎症可播散到其它部位而引起感染 细菌毒素可引起变态反应 如结膜炎 虹膜炎 关节炎 2 体征由于病程长短 病变的程度不同 故其表现也不同 腺体大小 可正常或稍大表面 可不规则质地 稍硬而不均匀 局部有硬性结节或条索状肿块 肿块表面光滑 有压痛 尿道口可发红 可有乳白色分泌物 3 实验室检查前列腺液EPS expressedprostaticsecretion 镜检 白细胞或脓细胞 10个卵磷脂小体减少 治疗 1 中医治疗 1 辨证治疗 湿热下注证候 多为慢性前列腺炎的重度症状 尿频 尿急 尿道灼热感小腹及会阴部坠胀疼痛或疼痛连及睾丸小便黄赤 大便干结 大便后尿道口可滴白浊 口干苦舌红苔黄腻 脉弦滑数 治法 清热利湿 方药 程氏萆薢分清饮加减 瘀阻精室证候 病程较长 经久难愈 病情顽固以疼痛为主 痛引下腹 睾丸 腰骶部 肛门 腹股沟及耻骨上区 小便淋漓涩痛 终末滴白舌质暗或有瘀斑 苔白脉弦紧或弦涩 治法 活血化瘀 通络止痛 方药 前列腺汤加减 经验方 丹参 泽兰 赤芍 桃仁 红花 乳香 没药 王不留行 青皮 川楝子 小茴香 白芷 败酱 蒲公英 肾阳不足证候 病程日久小便频数 余沥不尽 夜尿频多 尿末滴白清稀腰酸乏力 少腹拘急 手足欠温 性欲淡漠 阳痿不举或举而不坚舌质淡胖有齿痕 苔薄白 脉沉细无力 治法 温肾助阳 敛气固精 方药 济生肾气丸加减 肾阴不足证候 多见于中年人 病久体虚腰膝酸软 五心烦热 失眠多梦 遗精早泄 或有血精尿后余沥不尽 茎中作痛阳事易兴 甚或欲念萌动时常有乳白色分泌物溢出舌质红 苔薄 脉细数 治法 滋补肾阴 清泄相火 方药 知柏地黄汤加减 2 西医治疗临床上很难根治采用综合治疗疗程多为2 3个月以上 1 一般治疗思想上 解除不安和顾虑健康规律的饮食和生活适当锻炼热水坐浴 2 抗生素的治疗原则 能进入前列腺组织内脂溶性 离解常数高 与血清蛋白结合低的碱性药物 喹诺酮类 大环内脂类 磺胺类尽可能根据培养结果给药 单一或联合用药用药时间 6 12周 停药后易复发 为防止细菌对某种抗生素产生耐药 可每隔10 15d更换使用一种抗生素 治疗CBP抗生素应用规范举例 3 局部治疗 前列腺按摩 每周按摩1 2次 4 8次为一疗程 可持续2 3个疗程 手法 应 轻 缓 以免造成前列腺组织新的损伤 按摩后应立即排尿 可使积留于后尿道的炎性分泌物随尿液排出 禁忌 慢性前列腺炎急性发作前列腺萎缩 硬化者疑为前列腺结核 肿瘤的患者按摩后出现发热或症状加重 则应暂停按摩并加用抗生素治疗 热水坐浴 水温 42 43 每日1 2次 每次15 20min 可改善局部血循环 促使炎症吸收 对会阴部疼痛等局部症状的改善有明显效果 前列腺热疗 经尿道或经直肠的前列腺微波或射频治疗治疗后口服抗生素 半月之后可重复治疗 评价 有争议有一定的疗效 三 慢性炎性盆腔疼痛综合征 旧称非细菌性前列腺炎EPS液中不能发现细菌 只见白细胞增多 好发于青壮年 20 45岁 相当于中医学的 精浊 白浊 白淫 1 脾气虚弱 2 脉络瘀阻 3 湿热蕴阻 4 肾气不足 5 肾阴虚损 阴虚火旺 病因病理 1 中医的认识 前列腺长期充血 频繁性交 手淫 性兴奋饮酒 食用刺激性食物长距离骑车 骑马 久坐长期分居 痔疮 2 西医的认识 1 病因 目前尚不确切 可能是一种未查清的病原微生物解脲支原体或沙眼衣原体 但作为病因 证据尚嫌不足 尿液返流 这可能对各类前列腺炎的发生均有意义 前列腺内有结石 1 症状 1 疼痛 少腹 会阴 肛门 腹股沟 睾丸 腰骶部 2 排尿刺激症状 尿频 尿痛 尿后滴沥 3 前列腺溢液 乳白色分泌物 4 性功能障碍 阳痿 早泄 遗精 5 神经哀弱 头晕耳鸣 失眠多梦 诊断 2 体征前列腺指诊 前列腺肿胀 质软 有的可有压痛 3 实验室检查尿液检查无变化前列腺液细菌培养呈阴性有时可发现解脲支原体或衣原体前列腺液检查 白细胞 治疗 1 辨证治疗 湿热瘀滞证候 尿频 尿急 尿痛 会阴 腹股沟 阴囊 小腹等胀痛 舌红苔黄腻 脉弦滑或数 直肠指诊 质地饱满 有压痛 前列腺液易取 前列腺液 白细胞数增多 细菌培养阴性 治法 清热除湿 行气化瘀 方药 前列止痛汤 经验方 连翘 黄柏 赤白芍 甘草 当归 川芎 柴胡 郁金 生苡仁 1 中医治疗 脾气虚弱证候 尿道滴白 尿频 尿道内不适 小腹及肛门坠胀 或会阴胀坠不适 病程缠绵 遇劳即发 神疲乏力 气短 失眼健忘 头晕目眩 舌淡苔白 脉细弱 治法 健脾益气 方药 补中益气汤加减 脾胃论 瘀阻精室证候 尿末或大便努责时尿道口有白浊滴出 会阴 阴囊 少腹 耻骨上胀坠疼痛或剌痛 精少难出 舌质暗滞 或有瘀点瘀斑 苔薄白 脉涩 治法 活血通络 清热利湿 方药 前列腺汤加减 桃仁 红花 丹参 泽兰 乳香 没药 青皮 赤芍 川楝子 白芷 败酱草 王不留行 小茴香 蒲公英 阴虚火旺证候 尿道滴白 会阴部及肛门隐隐胀痛不适 经常出现性欲萌动 遗精 午后低热 面红潮热 头晕乏力 口干尿黄 舌红少苔 脉细数 治法 滋阴降火 方药 知柏地黄汤加减 湿热蕴阻证候 尿道口滴白 有不同程度的尿频 尿急 尿痛 尿道灼热 尿色黄赤混浊 可有会阴 腰骶胀痛 睾丸坠胀疼痛 或伴有射精疼痛 血精 早泄 不育等 舌质红 苔黄腻 脉弦滑数 治法 清热化浊 方药 萆薢分清饮加减 方解 益智仁温肾阳 缩小便 乌药温肾化气 石菖蒲化浊通窍 肾气不足证候 尿道口滴白稀薄清亮 小便频数清白 房事后加重 或伴性欲减退及阳痿 舌淡苔白 脉细弱 治法 补肾固精 利湿导浊 方药 济生 菟丝子丸加减 菟丝子 鹿茸 五味子 煅牡蛎 肉苁蓉 制附子 鸡内金 桑螵蛸 2 外治疗法 前列腺按摩 会阴部肛门周围坠胀不适可行前列腺按摩 4 7天一次 2 3周后改为7天一次 注意 未婚者不做 温水坐浴 水温42 43 每天坐浴1 2次 每次20 30min 肛门给药 前列安栓 1 一般处理限制辛辣食物和烈性酒 前列腺按摩 热水坐浴可有效地缓解症状 2 西医治疗 2 抗生素治疗有一定的效果解脲支原体或衣原体 红霉素强力霉素美满霉素100mg 一日二次 对于NBP 早期可短期试用抗生素治疗 若无明显疗效 可改用其他缓解症状的药物 不可过度依赖抗生素治疗 3 前列腺热疗有一定的效果 但有勃起功能障碍 早泄 尿路感染 尿潴留 尿失禁等并发症 4 受体阻滞剂尿道压力升高 引起前列腺内尿液反流 前列腺尿道内含有丰富的肾上腺能 受体特拉坐嗪 选择长效 受体阻滞剂 四 非炎性盆腔疼痛综合症 非炎性盆腔疼痛综合症是临床上具有尿频 尿急 排尿困难和盆腔局部不适的一组症状 旧称前列腺痛 因前列腺检查无特殊发现 也无明显的感染病理改变 因而称之为非炎性盆腔疼痛综合症 病因病理 1 中医的认识 1 肾阴不足 素体阴虚 房室不节 纵欲无度 耗伤阴津 水不涵木 相火妄动 2 肾阳不足 久病体弱或禀赋不足 或劳损过度 致肾阳不足 温煦失职 筋脉失养 3 气滞血瘀 多由于坐卧冷湿之地 感受寒湿之邪 或情志不遂 肝郁气结 致厥阴经络受阻 气血凝滞 运行不畅 2 西医的认识确切的病因还没有彻底弄清 不能用单一理论解释 盆底肌肉习惯性痉挛导致盆底肌肉痛精神因素也有一定的作用前列腺内尿液返流引起化学性膀胱炎 也可引起症状 诊断 1 症状 岁有前列腺炎的症状 盆腔疼痛 会阴 阴茎 耻骨上 阴囊或尿道疼痛 尿急 尿频 夜尿增多和排尿困难 部分患者 梗阻性排尿障碍症状 如排尿踌躇 尿流