病历书写规范（7） ppt课件

病历书写规范 浙江大学医学院附属儿童医院 病历的概念 病历是患者疾病发生 发展 诊断 治疗 转归等情况的客观 系统记录 医疗文书健康档案法律文书医院管理教学科研疾病预防医疗保险医疗事故医疗费用 病历的基本概念 病历医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影象 切片等资料的总和 病历书写医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 病案归档后由病案室保存的病历病历分为门 急 诊病历 急诊观察病历 和住院病历 病历书写基本要求 病历应使用蓝黑墨水 碳素墨水书写 门 急 诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 病历书写应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 病历书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 若出现错字 应在错字上用双线标识 原字迹应可辨认 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 病历书写基本要求 病历书写内容要求客观真实 重点突出 记录应当规范 准确 完整 及时 以充分体现病历的客观性 科学性和法律性等特点 病历应当按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 上级医务人员修改病历应当注明修改日期 签名 并保持原记录清楚 可辨 因抢救急 危患者 未能及时记录病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 病历书写基本要求 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人 监护人 签署同意书 如 特殊检查特殊治疗手术实验性临床医疗等 病历书写基本要求 患者不具备完全民事行为能力时 由其法定代理人签字患者因病无法签字时 应当由其近亲属签字 没有近亲属的 由其关系人签字为抢救患者 在法定代理人或近亲属 关系人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 病历书写基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况通知患者近亲属 并签署 知情选择书患者授权书 规范 主诉容易犯的错误 诊断代替症状发现 先天性心脏病 三年症状持续的时间与现病史不符腹痛三天 反复腹痛6个月 加重三天 未抓住主要症状咳嗽1周 发热2天 发现心脏杂音2年 咳嗽1周 发热2天 有症状的用体征代替肝脏肿大2个月 脸色苍白伴腹胀2个月 现病史中容易发生的错误 主要症状 体征的部位 时间 性质程度描述不详细或不到位 不能反应原发疾病的特点 不能反应疾病的发生发展 如 哮喘 未写有无气喘 血尿 未写有无浮肿 皮肤黄染 无程度及变化 无大便颜色 婴儿肝炎综合征 未提及有无黄疸 维生素A中毒 未写每日鱼肝油进量 发热 程度 热型 肾炎 未写尿少程度 浮肿是否凹陷性 现病史中容易发生的错误 伴随病情 症状与体征描述少 腹泻 未写尿量有鉴别意义的阴性症状与体征未描写疾病发展情况不详入院前诊治经过不详 癫痫 用鲁米那治疗 无剂量 疗程 当地治疗情况不详一般情况漏写 防为了写而写 过去史中的问题 应在现病史中描述的写在过去史中与本次疾病有关 先心 应在过去史中描述的写在现病史中与本次疾病无关 先心治愈 漏项与本病有关的疾病史手术 外伤史 重要传染病史 肝炎 结核病史 药物过敏史 输血史 必问 体格检查的问题 一般项目漏项血压 体重 身高 头围系统体检漏项较少内容有误 阳性与阴性体征搞错 位置搞错描写不确切 肝脾触诊不满意 肝肋下二指专科情况各科疾病全身及局部阳性体征归纳阴性鉴别体征 病程记录中的问题 首次病程录 8小时内完成 入院病史 体检 辅助检查归纳重点突出 逻辑性强照抄 过多罗列 重点不突出与病史中内容不一致 尤其体检 诊断依据 鉴别诊断合理有分析缺项混在一起写 看不出是诊断还是鉴别诊断内容不合理诊断 诊疗计划具体明确诊断不明确诊疗计划内容空洞 无针对性 暑热症抗炎治疗 住院医师或以上医师书写 必须是执业医生 病程记录中的问题 日常病程记录病情变化记流水账 未反映疾病演变 不知症状 体征何时消失新出现的变化未及时记录 尤其病情恶化 治疗方法 用药效果未记录 更改药物无理由 无记录特殊检查结果未分析 病程记录中的问题 危重抢救病人病程记录随时 6小时内完成 时间具体到分参加抢救的人员告知家长并签字 病程记录中的问题 上级医师查房及病例讨论记录简单 无实质内容 同意诊断与治疗 内容烦琐 书上照抄 文不对题部分缺项 主治48小时内 副高以上 科主任1周1次 未修改或签字 注明日期 会诊单书写不规范会诊意见无记录 病程记录中的问题 诊疗知情同意非手术病人入院72小时谈话记录 并签字 有态度 特殊检查 治疗同意签字 目的 并发症及风险 防范 输血会诊同意书 每次 病程记录中的问题 手术病人手术知情同意书 手术指征 术中术后危险性及防范措施 提供2中以上的选择方法 术前讨论记录 病情较重 手术难度较大 麻醉知情同意 方法及麻醉记录手术记录完整 主刀签字 术中内置物 内固定 起搏器等 应记录厂家 类型 数目 合格证 编号标识粘贴在手术记录中 病程记录中的问题 出院记录或死亡记录出院记录住院中重要检查及治疗情况记录不详细 特别是牵涉到以后治疗的内容出院时病人全身及局部情况不详 特别是转院病人出院医嘱不具体 复诊时间不明确 病程记录中的问题 死亡记录内容欠规范病情演变 抢救经过 死亡时间具体到分 医生 护士描述的时间是否吻合死亡1周内记录死亡病例讨论结果 诊断的问题 诊断前后不一致 左右搞错急性支气管肺炎 急性右下肺炎 左侧面瘫 右侧面瘫 不规范的简写急淋 肾综主要诊断与其他诊断颠倒先天性心脏病 急性支气管肺炎修正诊断未写或未及时写漏写次要诊断 病历整洁性问题 字迹潦草 有的甚至难以辨认粘贴 涂改签名潦草病历破损 缺页笔误及错别字腰穿 骨穿 兰尾炎 阑尾炎 烦燥 烦躁 吻炎 肠炎 描写不确切 出生42天 血压120 80mmHg牙齿20颗 实际17颗瞳孔3cm颅NCap血管精神清肿块鹅卵石大小 诊断的 六性 正确性 是诊断的关键 判断标准 ICD 10完整性 对疾病进行全面了解 分析 判断标准 是否全面及时性 及时观察 记录及早处理 判断标准 是否及时纠正和干扰 诊断的 六性 可修订性 复杂疾病的诊断可能不是即时的 需要有一个过程 是动态的 分阶段的 判断标准 对新的诊断做出更正思维逻辑性 疾病的诊断和治疗是一个应用医学知识 实际技能 临床经验的逻辑思维过程 判断标准 是否及时发现错误 及时纠正 并将可能或已经发生的伤害减轻到最低真实性 最基本要求 判断标准 前后是否有差别 治疗的 六性 科学性 医学治疗先进性的体现 判断标准 查房中是否交代清楚 病人是否签字准确性 检查和治疗的方法 过程 药物的用量 剂型 适应症和禁忌症 判断标准 是否符合规范合适性 高新技术 设备 药物不一定适合每一个人 判断标准 治疗效果 治疗的 六性 实用性 治疗方法考虑病人的承受能力 判断标准 病人的认可或签字及时性 针对病人给予对症和 或对病治疗 判断标准 是否及时发现及时给予治疗有效性 治疗结果的体现 判断标准 病情是否好转 病历书写有关的法律问题 与真实性有关的问题前后矛盾 出入很大一句前后矛盾的描述出现在多个地方未手术病人 出院记录出现手术切口的描述同一名字两种笔迹要求填写的内容与实际有明显出入科主任签的主治医师名字手术者签的并不是手术者的名字涂改刀刮 胶粘 涂黑 涂改液等方法 病历书写有关的法律问题 病历资料不完整检查报告单缺如需要的检查未做做的检查无报告单无知情同意书或不是法定代理人签字自动出院未签字无出院记录无查房记录 病历书写有关的法律问题 病历记录不规范有抢救医嘱无抢救记录描述不准确错字 别字 漏字 笔误 标点符号不规范 字潦草不发辨认 左右写错签名问题实习医生上级医师未签上级医师查房未签知情同意书谈话医生未签名电脑打印签名非执行本人签名 病历书写有关的法律问题 病历修改 不允许随意修改 上级医师对下级医师书写错误的修改修改不恰当的措辞 用语 笔误方法 划线 原字迹清晰可辨 正确的写在上面或旁边 签名并注明修改日期对所改内容全权负责病人出院后24小时内完成 病历书写有关的法律问题 对工作进行补记抢救病人抢救结束6小时内补记按时间顺序补记不允许颠倒时间 病历书写有关的法律问题 涂改病历 是否掩盖以前的字迹为鉴定标准病人或家属要求 医生碍于情面 如 发病时间改短 先天性去除 一般是对关键字的涂改医生不慎写错 为了纠正已发生的错误改错应在书写错误的字上划线 将正确的写上 不同笔迹的改错必须签名 写上修改日期 病历书写有关的法律问题 签名问题越权代他人签名摹仿他人签名签名字迹不清 无法辨认电脑签名 病历书写有