《重症感染诊断要点及抗生素治疗策略》课件

浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进 重症感染诊断要点及抗生素治疗策略 一 重症感染诊断要点 急 危 重症 多发伤 大手术等与有无合并感染 1 判断是否为或合并感染 T WBC CRP PCT CritCareMed2010 38 457 463 PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标 PCT的参考值说明 不鼓励应用抗生素 建议应用抗生素 强烈建议应用抗生素 其下降80 时 建议停用抗生素 当其下降90 时 强烈建议停用抗生素 Lancet2010 375 463 74 细菌感染时炎症指标的综合考虑 JournalofInfection 2010 60 409 416 MRSA感染的标记物 Baclite MRSA快速诊断试剂OxoidBrillianceMRSAAgar 2 判断是何病原菌感染 WBC总数正常 N 正常 CRP正常 高热 病毒WBC总数正常 N 正常 CRP较高 发热 非典型WBC总数很高 低 N 较高 高热 阳性菌WBC总数不很高 N 很高 发热畏寒 阴性菌WBC总数较高 发热明显 ERS相对不高 肠杆菌WBC总数正常 N 较高 不发热 ERS高 非发酵菌CRP高 局部细菌感染PCT高 细菌感染引起全身反应 肺炎时判断是何病原菌感染 美国CunhaBA MedClinNorthAm2001 85 1 43 IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌 3 判断是否为耐药菌感染 耐药菌感染主要危险因子 以前90天内使用过抗菌药物 65岁来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者体内有固定装置 如深静脉导管 气管插管 机械通气 导尿管 各种引流管 胸 腹 脑室 腰大池等 与医院有着 千丝万缕 关系的复杂患者免疫功能低下 糖尿病 恶液质 长期使用激素 多重耐药G 菌感染高危因素汇总 4 判断病情的严重程度 脏器与全身 病种重 血行感染 骨髓炎 心内膜炎 中枢感染等程度重 呼吸道 肠道 泌尿道 皮肤软组织等的重度感染病种重 程度重 极危重 重症感染 脓毒症 急性器官功能不全 严重脓毒症脓毒症 SIRS 感染 临床或微生物学确认 严重脓毒症 SIRS 急性器官功能不全 重症感染的程度诊断 危重症患者感染 重点强调基础疾病及其功能状态多重耐药菌感染 重点在于抗生素应用不当则死亡率增加 多种相关生命体征评分 器官功能评分 某些实验室指标 监控参数 指数 综合评估系统与方法 器官功能障碍指标 1 低血压状态 BP40mmHg 心排指数 CI 3mmol L 急性少尿 尿量0 5ml kg 1h 1 持续2小时以上血肌酐增加 44 2 mol L 0 5mg dl 器官功能障碍指标 2 高胆红素血症 总胆红素 70 mol L 4mg dl 血小板减少和凝血普 60秒或国际标准化比值 INR 1 5腹胀 肠鸣音减少 持续时间 24h意识状态之格拉斯哥评分 GCS 14分 临床常用评估肺炎患者病情的评分标准 联合使用PSI与CUBR 65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR 65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下 可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 PCT水平与CAP患者严重程度正相关 PCT与CURB 65评分相关性高 随评分升高而增加 SchuetzPetal Virulence 2010Mar Apr 1 2 88 92 CritCareMed2008 36 Suppl S17 S27 BNP与NT proBNP可用于感染严重度的评估 心率 神智 尿量 血压 老年患者神智不清手术后免疫功能低下恶液质 肺炎 重症肺炎 重症肺炎 重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响 危重症患者肺炎 重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺炎的影响 多重耐药菌肺炎 重点在于从治疗角度审视药物选择和效果 如果选择不当其病死率往往较高 都是重症感染需要全面考虑的重要侧面 5 抗生素的选择 对病原体耐药性 敏感性靶部位的药物有效浓度大剂量下重要脏器的损害程度最好选用强效杀菌剂 一般可根据有关指南来选择 推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物 细菌和 或真菌 的一种或多种药物 并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 1B 2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 争分夺秒抢时间依据PK PD和患者具体情况确定合理的给药方法疗效评估尽可能降价治疗尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑 二 重症感染抗生素治疗策略 1 争分夺秒抢时间 起始充分的治疗 InitialAdequateTherapy 对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性 起始适当治疗的延误 未能覆盖致病责任菌 不充分治疗InadequateTherapy 使用最少数目的抗生素来经验性治疗 覆盖 最有可能的致病菌 Moreisbetter Lessismore 正确的给药途径 静脉 正确的剂量足量 前负荷剂量适量 维持剂量 正确的给药间隔 正确的停药时间 2 正确的给药方法 Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1 2半衰期V orVD 分布容积AUC曲线下面积Cl清除率蛋白结合 与抗生素相关的重要药代动力学参数 正常人群 分布容积增加心输出量增加肝 肾血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗 重症患者 ICU患者脓毒症时不同 内酰胺抗生素Vd的变化 JoaoGoncalves Pereira etal CriticalCare2011 15 R206 空心圈 健康自愿者的Vd 实心方块 57项研究的Vd平均值 实线 57项研究Vd的平均值分布范围 在重要器官感染的开始阶段期间 重要器官的低灌注使抗生素的释放减少 目标位点出现抗生素的亚治疗浓度 在器官功能未衰竭的情况下 肾动脉扩张 肾血流量增加 水溶性抗生素的分泌和排除明显增加 脂溶性抗生素中等量分泌和排除增加 药物的T1 2明显减少 在脓毒症的开始阶段 Vd和CL通常增加 抗生素剂量必须调整 通过对危重患者 包括MODS的b lactam抗生素的治疗监控 TDM 发现 在治疗的开始阶段 70 的患者没有达到适当的抗生素治疗浓度 50 4 的患者需要增加剂量 23 7 需要减少 RobertsJA etal IntJAntimicrobAgents 2010 36 332 339 重症患者抗菌治疗的主要误区 ThiagoLisboaetal RevBrasTerIntensiva 2011 23 2 120 124 10大误区 仅根据体外活性选择抗菌药物 处方时忽视药物PK PD特性 处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平 分布容积改变者 未调整剂量 急性败血症患者处方抗菌药物 低估了肌酐清除率 忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响 在重症患者中使用标准剂量和治疗方案 可能存在剂量不足的情况 忽视当地耐药现状 未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程 不必要地延长抗菌治疗时间 MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐 TulienTextoris etal EuiJAnaesthesiol2011 28 318 324 时间依赖性抗生素的最新用法 两步点滴法 时间依赖性抗生素在RICU重症感染患者的使用方法 每6 8小时用药一次 每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入 随后的一半剂量则在2 5小时内以输液泵匀速泵入 两步法的优点 更有可能达成 T MIC Cmax和缩短TmaxMIC 2 4 8 g ml时 有较高的最初杀菌率 优化杀菌潜能 不增加抗生素单次使用剂量 经济 JeurissenandRutsaertCriticalCare2010 14 446 肝肾功能受损时重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量 必须根据药物的清除状况和肝 肾功能状态进行调整和指导时间依赖型抗生素 减剂量 不减次数浓度依赖型抗生素 减次数 不减剂量 MartaUlldemolinsetal CHEST2011 139 1210 1220 3 疗效评估 治疗72h疗效评价 患者一般状况 生化检查 胸片等临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药 临床是否耐药治疗无反应的分析 诊断是否正确 致病菌及耐药性评估是否正确 抗感染治疗方案是否合理 抗菌药物剂量 疗程是否合适 临床事实最重要 4 尽可能降价治疗 5 抗生素治疗疗程 ATS IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14 21天 VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果 亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7 14天 如果证实存在MDR病原体 治疗时间可延长至14天 治疗期间 需要经常评估患者的反应 根据患者情况酌情减量 6 治疗无反应时的考虑 社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别 病原学结果 无反应肺炎 诊断错误 药物不能覆盖 产生并发症 免疫功能损害 三 多重耐药菌感染抗生素的选择 尽早经验性覆盖 及时目标性治疗 重视个体化方案 关注群体化耐药 依据临床转归 判别实验室意义 准确 就是最好的 重拳 1 MRS 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组 中国感染与化疗杂志 2011 11 6 401 414 肠杆菌中产ESBLs菌株检出率呈高水平稳定 ESBL菌检出率 1 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 295 2 汪复 中国感染与化疗杂志 2008年 8 1 1 9 3 汪复等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 4 汪复等 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 330 5 汪复等 中国感染与化疗杂志 1010 10 5 325 334 6 朱德妹 等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 330 7 胡付品 等 中国感染与化疗杂志 2012 12 5 321 330 8 汪复等 中国感染与化疗杂志 2013 13 5 321 330 我院菌株 2 ESBLs阳性肠杆菌科 2013年16家医院16794株大肠埃希菌耐药率 2013年CHINET监测网 2013年16家医院12121株克雷伯菌属耐药率 2013年CHINET监测网 48 2013年我院大肠埃希菌耐药情况 碳青霉烯 BL BLIs 氨基糖苷类 头霉素类 3 4代头孢 氟喹诺酮类 可取得一定疗效 但一般不作为首选 碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高 临床疗效显著 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时 可选择碳青霉烯类抗菌药物 大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗产ESBLs细菌引起的严重感染 但迄今尚无确切临床研究证明 我国产超广谱 内酰胺酶细菌感染防治专家共识 ChinJExpClinInfectDis ElectronicEdition May2010 Vol4 No 2 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中 偏重度感染 对产ESBLs细菌严重感染的患者 不宜作为首选药物 在已上市的 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复方中 以头孢哌酮 舒巴坦和哌拉西林 他唑巴坦的抗菌作用较强 当细菌产生大量 内酰胺酶时 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低 我国产超广谱 内酰胺酶细菌感染防治专家共识 ChinJExpClinInfectDis ElectronicEdition May2010 Vol4 No 2 酶抑制剂复合制剂的地位 轻中度感染 可选择头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦需加大剂量使用 头孢哌酮 舒巴坦2g 3g q8h 哌拉西林 他唑巴坦4 5g q6h其他 内酰胺 内酰胺酶复合制剂不推荐使用 AJIC Vol 36No 4Supplement2013 S83 碳青霉烯vsBL BLIs的死亡率 目标治疗 VardakasK etal JAntimicrobChemother2012 67 2793 其他抗菌药物 氨基糖苷类可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一 喹诺酮类可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻 中度尿路感染 头霉素类抗菌活性并不很强 可以作为产ESBLs细菌的次选药物 需要注意到是 头霉素类易诱导细菌产生诱导 AmpC酶 从而出现耐药 青霉素类和头孢菌素均耐药 即使体外试验对某些青霉素类 头孢菌素敏感 临床上也应视为耐药 原则上不选用 我国产超广谱 内酰胺酶细菌感染防治专家共识 ChinJExpClinInfectDis ElectronicEdition May2010 Vol4 No 2 3 碳青霉烯类耐药肠杆菌科 CRE CRE XDR 2013年浙医二院CRE的检出率 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的风险因素 JInfectControl 2013Feb 41 2 180 2 替加环素多粘菌素E与多粘菌素磷霉素氨基糖苷类 阿米卡星 异帕米星 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 多立培南 环丙沙星氨曲南利福平 CRE有效的抗菌药物 联合用药 主要药物 治疗CRE感染的联合方案 2014中国XDR感染诊治专家共识 征求意见稿 重症 免疫抑制 存在ESBLs高危因素患者的首选 中和部分重症 有ESBLs高危因素患者 碳青霉烯类有效后的替换 非ESBLs高危因素 社区非重症患者 CRE 替加环素 碳青霉烯类 氨基糖苷类磷霉素 黏菌素 3 0q8 6h 对肠杆菌科感染抗生素的选择 2013年16家医院8257株铜绿假单胞菌耐药率 中国细菌耐药性监测 CHINET监测 2013年 4 铜绿假单胞菌 2013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 2013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 铜绿假单胞菌的治疗原则 BhatSVIntJAntimicrobAgents2007 头孢哌酮 舒巴坦应对铜绿假单胞菌 耐药率较低舒普深3 0q8 6h 增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB CRE CRPA筛选和播散压力小 2013年我院铜绿假单胞菌耐药情况 选择1个 联合1个 2013年16家医院10120株不动杆菌属细菌的耐药率 中国细菌耐药性监测 CHINET监测 2013年 5 鲍曼不动杆菌 69 2013年我院鲍曼不动杆菌耐药情况 头孢哌酮 舒巴坦应对不动杆菌 舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对ESBLs VRE的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带AmpC酶没有诱导性 药物选择方案与推荐剂量 国内 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中华医学杂志2012 92 2 76 85 针对MDR XDR鲍曼不动杆菌 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中华医学杂志2012 92 2 76 85 针对M PDR鲍曼不动杆菌 舒普深3 0q8h q6h 多西环素 0 1q12h或tid静滴 将舒巴坦的量提高到6g d 碳青霉烯类 舒巴坦或舒普深 舒普深 多粘菌素 舒普深 替加环素 替加环素 黏菌素 中枢感染中对MDR XDR PDRAB选择含舒巴坦合剂静脉给药 阿米卡星 多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案 但是需要更多