不稳定性心绞痛（ua）诊断和治疗建议中华医学会心血管病学分会

2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 1 不稳定性心绞痛 UA 诊断和治疗建议 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会执笔陈纪林 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 2 定义和分型 定义 指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗塞之间的一组临床心绞痛综合征分型 初发劳力型心绞痛 2月以内 恶化劳力型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 3 诊断 根据临床症状和心电图的改变可作出诊断但应注意以下几点 1 应结合心绞痛发作的特点 发作时心电图和冠心病的危险因素判断 提高诊断的准确性 2 心绞痛发作时心电图的ST段和T波的动态改变最具诊断价值 3 UA急性期应避免进行任何形式的负荷试验 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 4 不稳定心绞痛的危险度分层 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 5 注意 陈旧性心肌梗塞患者 其危险分层上调一层若心绞痛由非梗塞区缺血所致 应视为高危组左室射学分数 LVEF 40 时归入高危组心绞痛发作时并发左心功能不全 二尖瓣返流 严重心律失常或低血压 归入高危组横向指标不一致时 按危险度高的指标归类 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 6 不稳定心绞痛的非创伤性检查 目的 判断患者病情和预后方法 活动平板 运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等选择 1 低危组患者在病情稳定1周以上可考虑运动试验 2 中危和高危组患者在病情稳定1周以上可考虑症状限制运动试验 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 7 冠脉造影检查 对于中危和高危组患者应行冠造以明确诊断和指导治疗 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 8 不稳定心绞痛的预后影响因素 1心室功能 最强的独立危险因素2冠脉病变部位和范围 左主干病变危险性最高 其次为三支病变或前降支病变3年龄4合并其他的器质性疾病 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 9 药物治疗 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 10 一般内科治疗 UA急性期卧床1 3天 吸氧 持续心电监护 充分的镇静和镇痛 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 11 抗血小板治疗 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 12 抗凝治疗 对于中危和高危患者可使用静脉肝素治疗 基于已有的临床试验的结果 目前建议可使用低分子肝素替代普通肝素使用 肝素 肝素5000单位静脉注射 继以1000U 小时滴注2 5天 调整剂量保持aPTT延长在对照的1 5 2倍 后改为7500单位皮下注射每12小时一次 使用1 2天 低分子肝素 现有的证据肯定依诺肝素 enoxaparin 和那曲肝素 fraxiparin 在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件上优于或等于普通肝素 而且 具有使用方便 出血并发症少无需监测凝血时间的优点 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 13 硝酸甘油治疗 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 14 受体阻滞剂 对于控制心绞痛症状和改善预后均有好处 除非有禁忌症 应常规使用 美托洛尔25 50mg 每日2 3次阿替洛尔12 5 25mg 每日2次比索洛尔5 10mg 每日一次但对于不伴劳力型心绞痛的变异型心绞痛不主张使用 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 15 钙拮抗剂 变异型心绞痛可使用地尔硫卓30 60mg 每日3 4次 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 16 溶栓治疗 已有的临床研究证实 采用AMI的溶栓方法治疗UA有增加AMI发生率的危险 因此不主张使用 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 17 不稳定心绞痛的介入治疗和外科手术治疗 对于大多数的患者 介入治疗应选择在病情稳定至少48小时后进行对于高危患者如存在以下情况应行急诊介入治疗或CABG 心绞痛内科强化治疗后仍反复发作 心绞痛发作时间超过1小时 药物治疗不能缓解发作 心绞痛发作时伴有血流动力学不稳或有严重的心律失常 必要时可使用IABP稳定血流动力学 对于左主干病变和弥漫性冠脉病变不宜使用介入治疗 应选择CABG治疗 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 18 出院后的治疗方案 随访 低危患者1 2月随访一次 中高危患者每月一次 如病情稳定 随访半年即可 健康宣教和控制并存冠心病的危险因素药物治疗阿司匹林 小剂量50 150mg d维持长期使用 受体阻滞剂 不主张突然减量和停药调脂治疗主要使用他汀类药物控制血胆固醇在理想水平 TC 4 1mmol L或LDL C 2 6mmol L TG应 1 69mmol L 当 2 26mmol L时 可使用贝特类药物 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 19 谢谢大家 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 20 ACC AHA不稳定性心绞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞诊疗指南2000年版之2002年3月修定意见要点 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 21 简便易行地评估不稳定性心绞痛 非ST段抬高的急性心肌梗塞患者的预后 AntmanEM等 TheTIMIriskscoreforunstableangina non STelevationMI Amethodforprognosticationandtherapeuticdecisionmaking JAMA2000Aug16 284 7 835 42 有感于不稳定性心绞痛 非ST段抬高的急性心肌梗塞患者的死亡危险和心肌缺血事件的发生率有极大不同 故设计了一种简易的危险评估方法 有利于治疗方案的选择 他们对两个大型随机双盲的临床试验进行了研究 theThrombolysisinMyocardialInfarction TIMI 11Btrial August1996 March1998 andtheEfficacyandSafetyofSubcutaneousEnoxaparininUnstableAnginaandNon Q WaveMItrial ESSENCE October1994 May1996 试验终点是各种原因的死亡率 心肌梗死 复发的严重的心肌缺血需紧急血管重建术 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 22 个预测变量分别是 大于 岁 至少有个冠心病的危险因素 既往有大于 冠脉狭窄 段的变化 既往 小时发生了至少 次以上的胸痛事件 既往 天用了阿斯匹林 心肌标志物升高 分数为 事件发生率4 7 分数为 时为8 3 分数为 时为13 2 分数为 时为19 9 分数为 时为26 2 分数为 时为40 9 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 23 不稳定性心绞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞抗血小板及抗凝治疗建议 I类应当迅速开始抗血小板治疗 接诊后应尽早给予阿斯匹林 并持续用药 A类证据 阿斯匹林过敏或胃肠道不能耐受阿斯匹林者 应给予氯吡格雷 A类证据 计划进行早期非介入治疗的住院患者 应尽早进行氯吡格雷加阿斯匹林的联合治疗方案 并至少持续1个月 A类证据 甚至达9个月 B类证据 计划行PCI的患者 应开始加氯吡格雷 并至少持续1个月 A类证据 在无出血危险的患者 可达9个月 B类证据 准备行CABG并已服用氯吡格雷的患者 术前应停用至少5天 最好7天 B类证据 皮下注射LMWH或静脉输注UFH的抗凝治疗应与氯吡格雷及或阿斯匹林的抗血小板治疗联合使用 A类证据 准备行PCI的患者 除使用阿斯匹林及肝素外 应加用GPIIb IIIa受体拮抗剂 GPIIb IIIa受体拮抗剂可在PCI术前使用 A类证据 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 24 IIa类对于有持续性心肌缺血 肌钙蛋白增高或其他高危因素 但不准备进行介入治疗的患者 在阿斯匹林及LMWH或UFH的基础上加用Eptifibatide或tirofiban A类证据 除非24小时内准备行CABG 依诺肝素在不稳定性心绞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞抗凝治疗中优于UFH A类证据 准备进行介入治疗 并已接受肝素 阿斯匹林及氯吡格雷的患者 应加用GPIIb IIIa受体拮抗剂 GPIIb IIIa受体拮抗剂可在PCI术前使用 B类证据 IIb类对于没有持续性心肌缺血并无其他高危因素 且不准备进行介入治疗的患者 在阿斯匹林及LMWH或UFH的基础上加用Eptifibatide或tirofiban A类证据 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 25 III类无急性ST段抬高 正后壁MI或新发左束支传导阻滞的患者进行静脉溶栓治疗 A类证据 未计划行PCI的患者行Abciximab的治疗 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 26 氯吡格雷和阿司匹林之间的作用互补 COX 环氧化酶 ADP 二磷酸腺苷 TxA2 血栓烷A2 SchaferAIAmJMed1996 101 199 209 氯吡格雷 GPIIb IIIa纤维蛋白原受体 胶原凝血酶血栓素A2 激活 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 27 CURE 研究设计 安慰剂1片每日一次 6250例患者 9月随访 12月或最后随访 3月随访 出院随访 1月随访 无ST段抬高的急性冠脉综合征 R N 12 50028个国家 双盲治疗3 12个月 阿司匹林75 325mg 波立维75mg每日一次 6250例患者 阿司匹林75 325mg 第一天 6月随访 波立维300mg负荷剂量 不稳定性心绞痛或无Q波性心肌梗死 R 安慰剂负荷剂量 R 随机分组 CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000 21 2033 2041 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 28 入选条件 必须符合下列所有条件 1 疑有急性冠脉综合征 ACS 而ST段抬高2倍正常值上限 最初 即使没有新的心电图改变 只要年龄 60岁且具有缺血的客观证据的患者均为合格的入选研究对象 但是 在最初3000例患者入选后 所有患者均需同时具备心电图变化或心肌标志物的升高 CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000 21 2033 2041 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 29 排除标准 具有下列任一情况 年龄 21岁既往中风致残 严重的脑缺陷 如患者卧床不能活动或痴呆 既往颅内出血或出血性中风严重的合并疾病状态 以致预期生存 12个月严重心力衰竭 NYHAIV级 未经控制的高血压正在使用口服抗凝药 非研究的抗血小板药物 包括噻氯匹定或波立维 或长期使用NSAIDs患者同时正在参加其它任何药物或医疗设备的研究 CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000 21 2033 2041 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 30 排除标准 续 具有下列任一情况 患者近3天内接受GPIIb IIIa受体拮抗剂既往患者参加过本研究近期患者接受PTCA 支架或CABG 随机分组前3个月内 可能怀孕而不采取有效的避孕措施的妇女因地理或社会因素实际不能参加研究临床表现为严重的血小板减少症或中性粒细胞减少症阿司匹林不能耐受的病史存在波立维或阿司匹林的禁忌症 包括高危出血患者 CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000 21 2033 2041 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 31 CURE 主要终点 下列一组事件中的任一事件首次发生 心血管死亡心肌梗死中风 缺血性 出血性 或类型不能确定 顽固性缺血 CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000 21 2033 2041 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 32 CURE 亚组研究 EPI CURE流行病学研究 评价ACS的遗传和病理生理学机制以及危险因素PCI CURE评价波立维对经PCI治疗的亚组患者临床转归的益处COAG CURE凝血标志物的亚组研究Millenniumsurvey 千禧调查 在各CURE研究中心 对每例不稳定性心绞痛和心肌梗死患者的临床处理进行调查 CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000 21 2033 2041 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 33 基线特征 年龄 岁 均数 标准差 64 2 11 3女性 38 5胸痛发作至随机分组的时间 小时 均数 标准差 14 1 7 1入选诊断不稳定性心绞痛74 8 无ST段抬高的心肌梗死25 0 既往心肌梗死32 0 既往CABG11 0 既往PCI9 8 既往中风4 0 心力衰竭7 5 糖尿病22 5 高血压58 5 正在 既往吸烟者23 0 37 7 CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000 21 2033 2041 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 34 基线特征 ST段压低 1mm41 9 明显T波倒置 2mm25 6 T波倒置2mm0 6 心电图任何异常93 4 心电图异常 CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000 21 2033 2041 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 35 CURE 随机化分组后的合并用药 波立维 单纯标准治疗 标准治疗 n 6259 n 6303 阿司匹林 99 999 9肝素 低分子肝素 92 492 4 阻滞剂 84 183 5钙拮抗剂 49 848 7ACE抑制剂 61 961 5降脂药物 64 564 4 包括阿司匹林CCB calciumchannelblockers 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 36 CURE 主要疗效结果主要终点 1 TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001Dataonfile 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 随访月数 20 RRRp 0 00009n 12 562 标准治疗 波立维 标准治疗 复发缺血事件的病例 0 10 14 12 4 8 6 2 包括阿司匹林 心血管死亡 心肌梗死 或中风 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 37 CURE 主要疗效结果主要终点 2 20 RRRp 0 00009n 12 562 获益在用药数小时内即可出现 并在12月内持续增加 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 随访月数 复发缺血事件的病例 0 10 14 12 4 8 6 2 标准治疗 波立维 标准治疗 TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001Dataonfile 包括阿司匹林 心血管死亡 心肌梗死 或中风 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 38 CURE 主要疗效结果主要终点 3 波立维 单纯RRCI标准治疗 标准治疗 n 6259 n 6303 主要终点 9 311 40 800 72 0 90 心血管死亡5 15 5心肌梗死5 26 7中风1 21 4 p 0 00009 包括阿司匹林 心血管死亡 心肌梗死 或中风 TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001Dataonfile 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 39 CURE 主要疗效终点第二主要终点 波立维 单纯RRCI标准治疗 标准治疗 n 6259 n 6303 第二主要终点 16 518 80 860 79 0 94 顽固性缺血8 79 3住院期间1 42 0出院后7 67 6严重缺血2 83 8 p 0 0005 CVdeath MI stroke refractoryischemia includingASA TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001Dataonfile 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 40 总体1256211 49 3ST段变化 627514 311 5ST段变化 62878 67 0入选时心肌酶升高 317613 010 9入选时心肌酶升高 938610 98 8糖尿病 284016 714 2糖尿病 97229 97 9危险性低41876 75 1中41859 46 5高418418 016 3随机化后血运重建 457713 911 5随机化后血运重建 798510 08 1血运重建的病史 224614 48 4血运重建的病史 1031610 79 5 患者特征2N 事件单纯波立维 标准治疗 标准治疗 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 RR 95 CI 存在的状况 不存在状况 TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001 主要亚组的初始结果 包括阿司匹林 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 41 CURE 安全性出血的定义 出血定义为 重要的 和 轻微的 重要出血的定义如下 危及生命 致命的 症状性颅内出血 导致血红蛋白降低至少5g dl 导致静脉使用正性肌力药物 需要外科手术干预 或需要输血4个单位以上非危及生命 明显的活动障碍 眼内出血导致视力丧失 或需要输血至少2个单位轻微任何其它导致研究用药中断的出血 TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 42 CURE 安全性CABG术后 总体上 波立维治疗组的患者在CABG术后重要的出血并无显著的增加手术前5天停用研究药物 n 910 重要出血的发生率在波立维 标准治疗组与单纯标准治疗组之间无差别波立维 标准治疗组 为4 4 而单纯标准治疗组 为5 3 p NS手术前5天停用研究药物 n 912 重要出血有增加的趋势 NS 但仍在CURE研究总体的范围内波立维 标准治疗组 为9 6 而单纯标准治疗组 为6 3 p 0 06 TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001 CABG 冠状动脉旁路移植术 包括阿司匹林 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 43 CURE 结论 在超过12 500例不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者的CURE研究中 证实波立维长期应用能使缺血性事件相对危险降低达20 p 0 00009 Kaplan Meier曲线在用药后数小时即开始分离 并在12个月的研究过程中继续维持在标准治疗的基础上 包括阿司匹林 加用波立维 确实存在早期作用 数小时内 并且 在12个月的整个研究期间保持长期获益 长达12个月 心血管死亡 心肌梗死和中风 TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001Dataonfile 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 44 CURE 临床意义 CURE研究证实了下列有益作用 在标准治疗 包括阿司匹林 的基础上 及早开始应用波立维对不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗死患者应长期应用波立维波立维长期应用确能使缺血性事件相对危险降低达20 p 0 00009 已经证实 在标准治疗 包括阿司匹林 的基础上应用波立维的总体安全性和耐受性良好 TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001Dataonfile 长达12个月 心血管死亡 心肌梗死和中风 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 45 PCI CURE PCI CURE试验是一个前瞻性 随机双盲的研究 在CURE试验中接受PCI治疗的患者 随机分入标准治疗 包括阿司匹林 加用波立维组 或单纯标准治疗 包括阿司匹林 组目的验证以下假说 对预防PCI后第一个月内的重要缺血性事件 标准治疗 包括阿司匹林 波立维组优于单纯标准治疗 包括阿司匹林 组确定PCI后接受波立维长期治疗 长达1年 将获得额外的临床益处 TheCUREInvestigators LancetAugust2001 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 46 PCI CURE 研究设计 1 在加入CURE时 患者随机进入波立维组或安慰剂组 二组的治疗均在标准治疗 包括阿司匹林 的基础上进行在CURE试验过程中 所有接受PCI治疗的患者均包括在PCI CURE研究中接受PCI的时机由医师自行决定在行PCI时 暂停研究药物 并给予开放治疗2 4周在开放治疗期间 允许合并应用ADP受体拮抗剂和阿司匹林随访间期为3 12个月 TheCUREInvestigators LancetAugust2001 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 47 PCI CURE 研究设计 2 Open labeltherapycouldincludeADP receptorantagonistincombinationwithASA StandardtherapyalwaysincludedASA andcouldalsoincludeheparin LMWH GPIIb IIIainhibitorspost randomization beta blockers ACEinhibitors lipid loweringagents and orothertherapiesorinterventions e g PTCA CABG atphysician sdiscretion LMWH low molecular weightheparin GP glycoprotein PTCA percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty CABG coronaryarterybypassgraft TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001 PCI 12月 12月 波立维75mgod 标准治疗 n 1313 安慰剂1片od 标准治疗 n 1345 PCI 经皮冠状动脉介入术 30天 30天 开放治疗 2 4weeks 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 48 PCI CURE 研究示意图 12 562例患者随机进入CURE研究 6259波立维 6303安慰剂 1313PCI 1345PCI 4946未行PCI 4958未行PCI 131330天及长期随访 134530天及长期随访 344PCI前使用开放的ADP受体拮抗剂 969PCI后 加用双盲研究药物 329PCI前使用开放的ADP受体拮抗剂 1016PCI后 加用双盲研究药物 按研究方案分析 pp 治疗意向分析 ITT TheCUREInvestigators LancetAugust2001 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 49 PCI CURE 终点 PCI后30天内的下列终点联合 心血管死亡心肌梗死紧急的目标血管再次血运重建手术从PCI到随访结束后的下列终点联合 心血管死亡心肌梗死 TheCUREInvestigators LancetAugust2001 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 50 PCI CURE 基线特征 波立维 单纯标准治疗 标准治疗 n 1313 n 1345 年龄 平均 岁 61 661 4男 69 769 9女 30 330 1既往心肌梗死 27 326 0既往PCI 13 413 8既往CABG 12 013 0 includingASA TheCUREInvestigators LancetAugust2001 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 51 PCI CURE 干预的特点 波立维 单纯标准治疗 标准治疗 n 1313 n 1345 总体随机分组后至PCI的天数 中位数 1010在首次住院期间66首次住院之后4949应用支架 82 481 3应用开放的ADP受体拮抗剂PCI之前 26 424 7总体 82 984 1 includingASA TheCUREInvestigators LancetAugust2001 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 52 PCI CURE 总体长期 结果从随机分组至随访结束时 心血管死亡或心肌梗死的联合终点 0 15 0 10 0 05 0 0 10 0 40 100 200 300 400 累积事件率 31 RRRp 0 002n 2658 随访天数 a b a 从随机分组至PCI的时间中位数 10天 b PCI时间中位数后30天 标准治疗 波立维 标准治疗 TheCUREInvestigators LancetAugust2001 至12个月 包括阿司匹林 12 6 8 8 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 53 PCI CURE 长期 结果从PCI至随访结束时 的事件数 波立维 单纯RRRp值标准治疗 标准治疗 n 1313 n 1345 PCI至随访结束心血管死亡或心肌梗死6 08 025 0 047PCI至30天2 94 430天至结束3 13 9心肌梗死 Q波 1 53 5 包括阿司匹林 TheCUREInvestigators LancetAugust2001 至12个月 2020年2月27日星期四 四川大学华西医院心内科崔凯军 54 PCI CURE 30天结果心血