急性胰腺炎诊治指南更新解读ppt课件

2013中国急性胰腺炎诊治指南更新解读 紫金县人民医院内三区陈炽昌 国外AP指南更新 急性胰腺炎分级和分类系统 修订版胰腺炎分类法 首次胰腺炎分类法 ThemeGalleryisaDesignDigitalContent ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc 1963法国马赛 1984法国马赛 1992美国亚特兰大 2012美国亚特兰大 急性胰腺炎亚特兰大分类标准修订 国内AP指南更新 2013 04 强调有无脏器衰竭对AP分类de重新采用间质水肿性和坏死性胰腺炎提出AP病程 早期 后期区分单纯液体积聚和坏死物积聚强调MRI对区分液体 坏死物积聚的作用 Gut2013 2013版AP指南的结构 术语和定义 急性胰腺炎病因 急性胰腺炎病因调查 一 二 三 急性胰腺炎诊断流程 四 急性胰腺炎处理原则 五 急性胰腺炎定义 AP是指多种病因引起的胰酶激活 继以胰腺局部炎性反应为主要特征 伴或不伴有器官功能改变疾病大多数患者病程呈自限性 20 30 患者临床经过凶险 总体病死率为5 10 流行病学 美国 30万AP 年 病死率1 3 住院总费用 22亿 平均费用 1万 例 SAP病死率30 50 中国 缺少发病率资料 新版指南的更新要点 重新定义了AP的临床分类 2 3 重新定义了胰周的术语 4 5 确认了我国AP的病因排序 3 3 增加了血清检查标志物 1 2 进一步明确了全身和局部并发症 5 11 完善了AP的评分系统 3 5 重新梳理了AP的治疗措施 13 11 一 AP临床分类的重新定义 急性胰腺炎 AP 传统 更新 传统的AP分类 暴发性 FAP 发病后72h内出现至少1个器官功能衰竭 重中之重 急性胰腺炎 AP 中华内科杂志 2004 43 236 238 临床上SAP被 过度评估 国内报道 伴有至少一种器官功能障碍或衰竭的SAP比例仅为30 左右美国Mayo医学中心 SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52 无MOF的SAP和伴有MOF相比 平均住院天数较短 28vs55 病死率显著低于后者 2 vs46 MAP SAP中间型 SAP 治疗复杂 住院时间长 死亡率明显降低 器官衰竭是区分AP严重度的关键表现 AP最新临床分类 不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症 伴一过性的器官衰竭 48h内恢复 伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭 48h内不能恢复 持续器官功能衰竭 48h内不能恢复 单脏器 呼吸系统 心血管和肾脏 多脏器衰竭 Acutepancreatitis MAPmildacutepancreatitis MSAPmoderatelysevereacutepancreatitis SAPsevereacutepancreatitis BanksPAetal Gut2013 62 102 111 MSAP的临床特点 可伴有可逆的脏器功能衰竭 48h 有局部或全身并发症胰周液体积聚导致腹痛 白细胞升高 发热需要肠内营养原有心肺基础疾病的加重不需要机械干预 呼吸机 血滤等 死亡率远低于SAP BanksPAetal Gut2013 62 102 111 区分MSAP的临床意义 部分急性胰腺炎尽管在CT等影像上有大量的胰周渗出和胰腺坏死 或者因为全身炎症反应综合征 SIRS 而引起APACHEII等评分系统的重症化 但是预后还是相对较好 正如血清淀粉酶水平并不能反应胰腺炎轻重程度一样对SAP按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类 筛选出 重中之重 的患者 有利于及时采取特殊的治疗措施 集中有限的医疗资源 从而提高SAP的救治成功率 SAP 重中之重 以持续性脏器衰竭为特征 48h SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加 需要警惕若最初几天内发生脏器衰竭 死亡率高达36 50 既往称FAP 若脏器衰竭的同时伴有全身感染 则死亡率 80 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 AP的时相 1周内1 SIRS心率 90次 分体温 38 WBC 12 109 L呼吸 20次 分2 脏器衰竭3 局部并发症 早期 数周 数月仅发生于中 重度急性胰腺炎SIRS可延续为抗炎反应综合征 CARS 持续脏器衰竭局部并发症可延续 后期 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 AP严重程度的演化 AP入院 脏器衰竭 MAP SAP 48h内恢复 MSAP SAP 无 有 是 否 入院后 24h48h7d发病 24h48h72h 关键节点 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 建议 MSAP由2003年版 中国急性胰腺炎诊治指南 草案 中定义的 SAP 中划分出来 符合原 SAP 的条件 但不伴有持续的器官功能衰竭不建议使用 暴发性胰腺炎 fulminantacutepancreatitis FAP 因该术语提及的起病时间 72h之内 不能反映预后 并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征 SIRS 也只是部分AP的临床表现 不能反映病情的严重度 AP的影像学分类 间隙水肿性胰腺炎 interstitialoedematouspancreatitis 坏死性胰腺炎 necrotisingpancreatitis ZaheerA etal AbdomImaging 2012May15 既往只强调胰腺实质的坏死 而忽视了胰周组织坏死 容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出事实上 坏死性胰腺炎的 坏死 常同时累及胰腺及其胰周组织 很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死影像学表现与临床严重程度无关 胰周组织坏死 胰腺实质均一强化 胰周组织坏死 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 胰腺实质和胰周组织同时坏死 单纯胰腺组织坏死 二 胰周术语的重新定义 急性液体积聚胰腺坏死假性囊肿胰腺脓肿 2003版 急性液体积聚急性坏死物积聚假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿 2013版 new new CT检查的最佳时机 入院后5 7天AP初期的胰腺和胰周坏死不明显形态学的变化与脏器衰竭无关 急性胰周液体积聚 APFC 发生于病程早期 表现为胰腺内 胰周或胰腺远隔间隙液体积聚 并缺乏完整包膜 可单发或多发 急性坏死物积聚 ANC 发生于病程早期 表现为液体内容物 包含混合的液体和坏死组织 坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 胰腺假性囊肿 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚 内含胰腺分泌物 肉芽组织 纤维组织等 多发生于AP起病4周后 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 包裹性坏死 WON 是一种成熟的 包含胰腺和 或 胰周坏死组织 具有界限分明炎性包膜的囊实性结构 多发生于AP起病4周后 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 2月后 胰腺脓肿 胰腺内或胰周的脓液积聚 外周为纤维囊壁 增强CT提示气泡征 细针穿刺物细菌或真菌培养阳性胰腺脓肿 pancreaticabscess 感染性坏死 Infectednecrosis BanksPAetal Gut2013 62 102 111 强调胰腺 胰周液体积聚的意义 急性胰周液体积聚 APFC 急性坏死物积聚 ANC 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 WON 胰腺脓肿或感染 4w 4w ZaheerA etal AbdomImaging 2012May15 1w 2w 4w 5w 引流后 胰周液体积聚的转归 急性胰周液体积聚 APFC 急性坏死物积聚 ANC 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 WON 感染 感染 可根据临床需要引流 引流 大部分不需处理 可自行吸收 引流 内镜 手术 许建明 中华消化杂志 2012 32 577 三 确认了我国AP病因 我国以胆源性 高脂血症 酒精性多见 发达国家以胆源性和酒精性为主 80 高三酰甘油血症性胰腺炎 发病率呈上升态势当三酰甘油 11 3mmol L 临床极易发生AP当三酰甘油 5 65mmol L 发生AP危险性减少 OhRC etal AmFamPhysician2007 75 1365 AP的其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良 SOD 药物和毒物 外伤性 高钙血症 血管炎 先天性 胰腺分裂 环形胰腺 十二指肠乳头旁憩室等 肿瘤性 壶腹周围癌 胰腺癌 感染性 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 HIV 蛔虫症 自身免疫性 系统性红斑狼疮 干燥综合征 1 抗胰蛋白酶缺乏症等近年来 ERCP后 腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也呈上升趋势特发性AP 经临床与影像 生物化学等检查 不能确定病因者 四 增加了血清标志物 详细询问病史 包括家族史 既往病史 酒精摄入史 药物服用史等 计算体重指数基本检查 包括体格检查 血清淀粉酶 血清脂肪酶 肝功能 血脂 血糖及血钙测定 腹部超声检查进一步检查 病毒 自身免疫标志物 肿瘤标记物 CEA CA19 9 测定 增强CT扫描 ERCP或MRCP 超声内镜检查 壶腹乳头括约肌测压 必要时 胰腺外分泌功能检测等 AP诊断流程的更新 五 进一步明确了AP并发症 急性液体积聚急性坏死物积聚假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿胸腔积液胃流出道梗阻消化道瘘腹腔 假性囊肿出血脾静脉 门静脉血栓坏死性结肠炎 局部并发症 器官功能衰竭SIRS 全身炎症反应综合征 全身感染腹腔内高压 IAH 腹腔间隔室综合征 ACS 胰性脑病 PE 全身并发症 胰腺 胰周液体积聚 其他局部并发症 局部并发症并非判断AP严重程度的依据器官功能衰竭是判断AP严重程度的依据 其他局部并发症 胸腔积液 肺不张 胃流出道梗阻 其他局部并发症 假性囊肿出血 脾静脉 门静脉血栓 其他局部并发症 消化道瘘 空肠 结肠瘘 空肠 囊肿瘘 坏死性结肠炎 器官功能衰竭 AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间 是否超过48h 呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 循环衰竭 心动过速 低血压或休克肾功能衰竭 少尿 无尿和血清肌酐升高 SIRS 符合以下两项及以上 体温38 呼吸频率 20次 分或PCO290次 分 白细胞总数12 109 LSIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险SIRS在后期可以演变为代偿性抗炎反应综合征 CARS 从而增加感染的风险 SinghVK etal ClinGastroenterolHepatol 2009 7 1247 脓毒症 sepsis SAP若合并脓毒症 病死率可高达50 80 机体免疫防御机制遭受严重破坏 胰腺继发感染或肠源菌移位引起细菌感染主要以革兰氏阴性杆菌为主 真菌感染也有大量报道 MifkovicA etal BratislLekListy 2006 107 296SuMS etal ChinMedJ 2012 125 1772 腹腔间隔室综合征 ACS SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40 和10 腹内高压已经作为判定SAP预后的重要指标之一最易发生衰竭的器官依次是肺 95 心血管 91 肾脏 86 膀胱压 UBP 测定是诊断ACS的重要指标 UBP 20mmHg 伴有少尿 无尿 呼吸困难 吸气压增高 血压降低时应考虑为ACS降低腹内压对改善症状 逆转器官功能 以及提高患者的存活率有一定作用 RosasJM etal Surgery 2007 141 173KeL etal JGastrointestSurg 2011 15 1426DeWaeleJJ etal CritCare 2005 9 R452 胰性脑病 PE PE是AP的严重并发症之一 可表现为耳鸣 复视 谵妄 语言障碍及肢体僵硬 昏迷等 在SAP中的发生率可高达18 2 病死率为67 PE多发生于AP早期 但其具体机制不明 可能和SAP时过多的氧自由基 细胞因子的释放 微循环障碍等因素有关 DingX etal HepatobiliaryPancreatDisInt 2004 3 608ZhangXP TianH HepatobiliaryPancreatDisInt 2007 6 134 六 完善了AP的评分系统 Ranson评分 3APACHEII评分 8CT评分 BalthazarCTSI MCTSI 4BISAP评分 3Marshall评分 2 new old 传统CT评分 CTSI ZaheerAetal AbdomImaging2012 May15 改良CTSI ZaheerAetal AbdomImaging2012 May15 最容易受累的三大脏器 长海医院 急性肺损伤或ARDS 24 0 急性肾损伤 8 1 休克或心衰 5 4 急性肝损伤 3 2 和DIC 1 0 南京军区总院 SAP合并ARDS的比例为35 0 合并急性肾衰竭的比例为20 1 合并多器官衰竭 MOF 的比例为32 6 VegeSS etal AmJGastroenterol 2009 104 710 MayoClinic SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52 其中合并ARDS的比例为36 合并肾衰竭 休克和消化道出血的比例分别为26 28 和18 杜奕奇 李兆申 中华胰腺病杂志 2012 12 363 李维勤等 中华外科杂志 2009 47 1472 Marshall评分 Supplementaloxygen l min FiO2 Roomair12254306 8409 1050 48h内恢复 一过性48h不能恢复 持续性 BanksPAetal Gut2013 62 102 111 呼吸衰竭血气分析 pH7 05 PCO261 PO252 BE 14 肝功能不全Tb26 3 Alb29 ALT656 AST1316 肾功能不全BUN21 6 Cr290 12h无尿 心功能不全 休克BP0 BNP190 CVP6 DIC倾向PT21 7 APTT52 4FDP6 6 D 二聚体10 5 腰部瘀斑 肠功能衰竭腹部高度膨隆 胀气 大量稀水便 腹内压27cmH2O SAP合并MOF 董元航 杜奕奇等 中华胰腺病杂志2012 12 270 女性 55岁 2010年7月4日入院 Marshall评分 10 AP的分级诊断 MAP MSAP SAP AP 符合AP标准无脏器衰竭无局部或全身并发症 符合AP标准Ranson 3APACHE II 8BISAP 3MCTSI 4一过性 48h 脏器功能障碍需要干预的假性囊肿 胰瘘或胰周脓肿等 符合AP标准持续性 48h 脏器功能障碍 单器官 多器官 改良Marshall评分 2分 腹痛血清淀粉酶 脂肪酶 正常上限值3倍AP影像学改变 七 整理了AP处理措施 发病初期处理 脏器功能维护 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 1 2 3 营养支持 4 胆源性AP内镜治疗 局部并发症处理 全身并发症处理 6 7 8 中医中药 9 抗生素应用 5 手术治疗 10 突出了脏器功能维护 早期液体复苏针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗其他脏器功能的支持 1 早期液体复苏 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量严格控制晶体 胶体比 实时调整 控制性液体复苏 策略第一阶段 积极扩快速充血容量 晶胶比 2 1 6h内完成 第二阶段 调控液体的体内分布 晶胶比 3 1 小剂量速尿 WarndorfMG etal ClinGastroenterolHepatol 2011 9 705FisherJM AmJGastroenterol 2012 107 1146DuXJ etal Pancreas 2011 40 1220TrikudanathanG Pancreas 2012 41 827HuberW etal CritCareMed 2008 36 2348 2 ARDS的治疗 机械通气呼吸机模式 同步正压间歇指令通气 SIMV 模式潮气量 10ml kg 最高吸气压 35cmH2O 推荐行呼气末正压通气 PEEP 治疗 降低吸入氧浓度早期 大剂量 短程糖皮质激素应用气管镜下肺泡灌洗术 3 急性肾损伤或衰竭的治疗 连续肾脏替代疗法 CRRT 指征 伴急性肾功能衰竭 或尿量 0 5ml kg h 早期伴2个或2个以上器官功能障碍 SIRS伴心动过速 呼吸急促 经一般处理效果不明显 伴严重水电解质紊乱 伴胰性脑病连续性血浆滤过吸附 CPFA 持续静脉 静脉血液滤过 CVVH HeCetal JClinGastroenterol2012 Oct17 4 其他脏器功能的支持 肝功能异常 保肝药物弥散性血管内凝血 DIC 肝素上消化道出血 PPI肠道功能维护 生大黄 硫酸镁 乳果糖 谷氨酰胺制剂 肠内营养等 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 生长抑素及其类似物 奥曲肽 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 对缓解Oddis括约肌压力也有一定作用PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌蛋白酶抑制剂 乌司他丁 加贝酯 能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶 弹性蛋白酶 磷脂酶A等的释放和活性 还可稳定溶酶体膜 改善胰腺微循环 减少AP并发症 主张早期足量应用 乌司他丁治疗有效率高达93 乌司他丁 常规治疗vs 常规治疗有效率 93 12 vs 73 33 p 0 00001 中国循征医学杂志 2005 5 4 323 330 研究或亚组 乌司他丁 对照组 总例数 总事件 176 乌司他丁 143 对照组 异质性检验 2 1 37 df 4 P 0 85 I 0 总有效率检验 Z 5 26 P 0 00001 57 全身并发症SIRS的治疗 发生SIRS时应早期应用乌司他丁和糖皮质激素 日本急性胰腺炎治疗策略 部分基于重症亚组进行的荟萃分析显示 蛋白酶抑制剂可以降低急性胰腺炎的死亡率和并发症发生率 KeitaWadaetc Treatmentstrategyforacutepancreatitis JHepatobiliaryPancreatSci 2010 17 79 86 预防性使用抗生素 多篇Meta分析显示 预防性应用抗生素不能显著降低病死率 胰腺坏死感染发生率及外科手术率 仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用 WittauM etal ScandJGast