喉癌术前及术后影像学评估夏爽课件

喉癌术前及术后影像学评估 夏爽主任医师xiashuang77 天津医科大学一中心临床学院 喉部病变的检查方法的比较 喉镜CTMRI现状 影像学明确分期 确定手术方式 喉部病变的CT检查技术 病人平静呼吸 打开声门 显示声门区病变双期增强检查 动脉期 静脉期延迟时间 25秒 60秒评价 病变的强化行为 病变对邻近血管的侵犯仿真内镜 评价声带CT灌注 评价声门区病变 术后水肿和复发 平扫 声门打开 增强 未打开 动脉期 声门未打开 很难显示病变 静脉期 病变强化 喉腔的解剖 喉上起会厌 下达环状软骨上缘声门上区 从会厌软骨的游离缘开始 下界是假声带和喉室侧壁为杓会厌皱襞喉前庭咽部鳞状上皮黏膜向下延伸入声门上区 喉腔的解剖 声门区 真声带及声门裂前连合处两侧声带会合并附着于中线的甲状软骨上后面附着于杓状软骨声带突声带部位没有淋巴管 只有当声门区肿瘤侵及声门上 下区时 才会发生淋巴转移 10 正常 11 12 normal 13 14 15 喉腔的解剖 声门下区上界真声带游离缘的下表面 向下到气管软骨喉软骨包括 舌骨 甲状软骨 杓状软骨和环状软骨 背景 喉癌是一种比较常见的恶性肿瘤 其病因尚不十分清楚 但患病者几乎邻有长期抽烟历史好发于50 60岁男性喉癌的患病率 男性为女性的10倍声音嘶哑和咳痰带血是该病的典型症状 17 喉癌 好发于50 60岁男性高于女性占头颈部恶性肿瘤的20 左右占全身恶性肿瘤的1 5 其中95 为鳞状细胞癌 喉癌 声门型 60 70 原发于声带或前联合 以声带前 中1 3最常见早期为声带局部增厚 表面欠光滑前联合软组织厚度 3mm为肿瘤侵犯可靠依据声门上型 30 40 原发于会厌 杓会厌皱襞 室带 喉室 杓间区 以会厌喉面最常见声门下型原发于声门下缘至环状软骨下缘 仅占喉癌的5 喉癌 淋巴结转移声门上淋巴组织丰富 25 50 转移的淋巴结分布在II区可单侧出现 也可双侧或对侧出现 背景 声门型喉癌分期 T1肿瘤局限于声带 可以侵及前联合或后联合 声带活动正常T1a肿瘤局限于一侧声带T1b肿瘤侵犯两侧声带T2肿瘤侵犯声门上区和 或 声门下区和 或 声带活动受限T3肿瘤局限于喉内伴有声带固定和 或 侵犯声门旁间隙 或较小的甲状软骨浸蚀 如内皮质 T4肿瘤累及喉癌结构T4a肿瘤侵犯穿过甲状软骨 和 或侵犯超越喉部的组织T4b肿瘤侵犯椎前间隙 包围颈动脉或侵犯纵隔结构 21 喉癌的影像学评估 声门区 病变范围 浸润深度 前后联合声门上 舌根 扁桃体有无受累声门下 累及环甲膜 气管环淋巴结 有无转移 有无包膜外侵犯制定术前计划 喉癌术式的选择 如果局限于声带粘膜 浸润深度小于3mm 未累及前联合 可采用激光治疗 激光治疗术后CT主要表现为声带形态不规则 CT平扫很难评价病变 需要CT增强检查及CT仿真内镜病变复发增强CT显示病变明显强化 尤其是静脉期 延迟时间60s CT仿真内镜可辅助评价病变有无复发以及声带的形态 男性 53岁 左侧声带表浅型鳞癌 25 男76 双侧声带原位癌 T1 激光切除 26 A20130213 20140310复查 左侧声带鳞癌激光术后 27 20131105 28 20140103 29 喉癌术式的选择 声带切除术切除一侧声带或两侧声带前部 附着的软组织及部分甲状软骨适应症 病变仅侵及一侧声带 声门癌侵及声带前部及前联合或对侧前部 病变浸润深度小于3mm 男性 51岁 双侧声带肿物 累及前联合 双侧声带切除术 前联合高分化鳞癌 部分声带及前联合切除 32 33 左侧声带切除 34 喉裂开左侧声带切除术 35 左侧喉切除术 T3 36 男性 64岁 前联合鳞癌喉部分切除术 强化CT显示甲状软骨前缘骨质不规则 前联合消失 双侧声带未见异常 男性 65岁 双侧声带前部鳞癌累及前联合喉部分切除术后 强化CT显示甲状软骨前缘 环状软骨前缘骨质不规则 喉旁间隙可见不规则无强化低密度影 A箭头 双侧声带明显增厚 喉腔明显狭窄至闭塞 B箭头 喉癌术式的选择 垂直半喉切除术切除一侧喉的软骨及喉内组织 即一侧的声带 室带 喉室 甲状软骨 披裂软骨以及半个会厌或环状软骨 适应症 病变累及一侧声带 向上不超过室带上缘 向下不超过声门下6mm 向后不侵犯杓会厌皱襞 声带活动可 病变达前联合但不侵犯对侧声带CT显示甲状软骨形态不规则 喉内声带 室带消失 浸润深度大于3mm 累及声门旁间隙 男性57岁 右侧声带前2 3肿物右侧垂直半喉切除术 A B为术前 增强CT显示右侧声带前2 3增厚 表面凹凸不平 仿真内镜显示病变呈菜花状 声门旁间隙略增厚 C D为术后半年复查右侧甲状软骨板形态不规则 声门结构未见异常强化影 仿真内镜显示右侧声带 室带缺如 左侧未见异常 垂直半喉切除 41 半喉切除 T4 42 男70 右侧半喉切除 43 左侧声带高分化鳞癌 男性 61岁 右侧声带鳞癌垂直半喉切除术后 平扫CT显示甲状软骨板右侧部分缺如 右侧残存喉腔软组织未见异常增厚 增强CT显示右侧喉腔残存区域未见异常强化 CT仿真内镜显示右侧声带 室带未显示 左侧未见异常 左侧声带鳞癌垂直半喉切除术后 增强CT显示甲状软骨板形态不规则 相应喉腔结构未见异常 仿真内镜显示左侧声带室带缺如 喉癌术式的选择 声门上水平半喉切除切除范围包括两侧喉室 室带 杓会厌皱襞 会厌 会厌前间隙及舌骨声门上区淋巴引流丰富 向两侧或上方引流 手术时需要进行颈部淋巴结清扫适用于局限于声门上的肿瘤 男性 51岁 声门上鳞状细胞癌1级 溃疡型 肿瘤范围约3 5cm 3 0cm 累及右杓会厌皱襞 肿瘤浸润深度约0 6cm 侵犯会厌软骨 未见侵犯甲状软骨及舌骨 双侧声室带未见肿瘤累犯 CT增强显示会厌软骨软组织肿块 会厌前间隙显示清晰 病变明显强化 双侧II区可见多发增大的大淋巴结 包膜强化 内部可见坏死 男性 69岁 会厌软骨鳞癌 CT增强显示会厌软骨软组织肿块 病变破坏舌骨 凸向喉外结构 累及舌骨下肌群 病变呈中等程度强化 左侧II区可见淋巴结转移 左侧会厌软骨鳞癌 左侧II区 III区淋巴结转移包膜外侵犯 声门上水平半喉切除 甲状软骨左侧板 甲状腺左叶切除术 颈部CT增强检查显示舌骨缺如 声门上区软组织结构紊乱 甲状软骨板左侧缺如 左侧颈部软组织结构紊乱 甲状腺左叶缺如 喉癌术式的选择 喉全切除术范围包括 会厌 杓会厌皱襞 甲状软骨 环状软骨 保留会厌或环状软骨者 称为喉次全切除 适用于 跨声门区肿瘤 声门下肿瘤 喉癌术后复发者 NAN50 声门型喉癌累及环甲膜 全喉切除 52 男性 66岁 声门区鳞癌累及环甲膜 CT显示双侧声带前1 3明显增厚 累及前联合 病变向下累及环甲膜 男性 58岁 右侧声带癌 累及环甲膜 69岁 T4期 全喉切除 55 56 57 58 全喉切除加左侧颈部淋巴结清扫 男性 68岁 喉全切术后半年 CT显示喉腔结构消失 残存喉腔内未见异常软组织影 C显示气管内发音钮装置 男性 67岁 喉全切术后半年 增强CT显示舌骨 甲状软骨 环状软骨全部缺如 喉腔软组织结构紊乱 残存后腔内未见异常软组织强化影 颈部气管可见切开影 右侧梨状窝肿物 右侧II区多发淋巴结转移 术后1年 吻合口复发 右侧II多发淋巴结转移 包膜外侵犯 喉癌术式的选择 跨声门型喉癌 伴有淋巴结转移化疗后待肿物缩小 争取手术 男性 55岁 男性 58岁 跨声门喉癌伴右侧颈部淋巴结转移 包绕右侧颈动脉 男 80 声音嘶哑一个月 化疗后三个月 左侧声带鳞癌 累及声门下 前联合 69 Xuebaoguo nan58 20140122 70 20140305 71 化疗2个疗程后 72 喉癌术后随访 喉全切除术后一般情况下半年需要影像学复查 CT强化检查为首选喉癌术后复发最常见于半年之内喉癌术后的影像学表现包括 颈部喉腔结构消失 颈部水肿 颈部伴发炎症 颈部病变复发 淋巴结转移 喉癌术后影像学评价 喉癌术后复发可发生于手术区域 手术切缘阳性者 也可发生于气管插管附近 可能与手术种植有关 复发多见于术后半年内对放射科医生最显著的挑战是从瘢痕中区分出肿物MR则更加敏感 术后肉芽组织 斑痕 纤维在T2上为高信号CT增强检查 复发的病变强化明显 而术后瘢痕则无强化 男性63岁 喉癌全切术后放射性水肿 增强CT显示喉腔结构消失 残存喉腔及颈部皮下软组织肿胀 肿胀的组织无强化 男性 65岁 喉癌放疗后水肿 增强CT显示会厌软骨 双侧杓会厌皱襞明显肿胀 肿胀区域无强化 喉癌全切术后并发炎症及吻合口复发 增强CT显示口咽腔 残存喉腔可见软组织影 病变粘膜明显强化 吻合口区可见软组织肿块明显强化 提示肿瘤复发 C箭头 男性 56岁 喉癌全切术后左侧扁桃体 吻合口肿物复发 左侧上纵膈淋巴结转移 强化CT显示左侧扁桃体明显增大 可见肿物影 边界不清 吻合