慢性肾衰的钙磷代谢紊乱与肾性骨病课件

慢性肾衰的钙磷代谢紊乱与肾性骨病 张涤华 慢性肾衰中发生钙磷代谢紊乱和肾性骨病 后者与甲状旁腺激素 PTH 活性维生素D钙三醇以及铝有关 一 钙代谢 肾功能不全低血钙原因 1 血磷升高 使血钙相对性降低 2 缺乏维生素D活性产物 肠道钙吸收减少 由肾小管重吸收钙减少 3 食欲减退 饮食钙来源缺乏 二 磷代谢 肾功能不全高血磷原因 1 肾单位减少引起肾排磷减少 2 高血磷促进甲状旁腺激素分泌 抑制肾小管磷重吸收 尿磷排泄增加 3 早期血磷酸盐和血钙浓度可正常 但以甲状旁腺激素分泌增加为代价 晚期平衡被打破 三 维生素D活性产物钙三醇 肾脏是活性维生素D合成的主要部位 肾衰早期当GFR低于50 60m1 min时合成即受到损害 高血磷抑制羟化酶活性而抑制活性维生素D的合成 维生素D可增加肾小管 肠对钙的吸收 体内作用是促进类骨质和软骨钙化 四 甲状旁腺激素 慢性肾衰时甲状旁腺增生 分泌甲状旁腺激素功能亢进 为继发性甲状旁腺功能亢进 影响因素 低血钙 高血磷促进甲状旁腺素分泌 甲状旁腺细胞有活性D3受体 可减少PTH前体mRNA合成及PTH分泌 PTH促进1 羟化酶活化而增加活性D3的合成 后者反馈抑制PTH合成分泌 PTH通过肝肾降解代谢为无生物活性片段减低 五 铝 慢性肾衰铝人体内后蓄积 处于铝中毒危险 来源为饮水 食物 口服含铝药物 透析液含铝 铝性脑病 贫血 骨病 抑制PTH分泌和骨矿化障碍 六 肾性骨病 肾性骨病 指慢性肾衰中出现的骨病 也称为 肾性骨营养不良症 尿毒症骨病 尿毒症骨营养不良症 骨活检病理检查发现100 的慢性肾衰病人都有骨的病变 一 发病机制 骨形成和钙化需要正常钙 磷代谢和维生素D水平 甲状旁腺激素水平过高则使骨代谢中破骨过程亢进 铝在骨骼中阻碍骨形成和钙化 二 病理 1 甲状旁腺功能亢进骨病 破骨细胞多 吸收空腔多 胶原纤维多 小梁周围纤维化 纤维性骨炎和骨改建活跃 又称高运转肾性骨病 在Ccr 70ml min时即出现这种骨病变 2 骨软化症和无动力性骨病 无细胞性骨样组织大量沉积为骨软化症病理类型特征 无动力性骨病中骨样组织量不增加 骨样组织和矿化骨比例正常 骨改建不活跃 破骨细胞数减少 二者属于低运转骨病 骨软化症原因 活性D3缺乏 低磷血症 铝中毒 无动力性骨病 甲状旁腺功能低下 甲状旁腺摘除 活性D3过量 高钙血症 糖尿病 铝中毒 3 混合性肾性骨病 兼有甲状旁腺功能亢进性骨病和骨软化症的病理变化 4 铝相关性骨病 附加在以上任何一种类型骨病 在甲状旁腺功能亢进骨病中占10 在骨软化症和无动力性骨病中占90 在混合性骨病中占50 无动力型骨病 骨铝染色阳性 三 临床表现 1 骨骼疼痛2 皮肤搔痒3 迁徙性钙沉着 四 实验室检查 1 生化和激素检查 继发于肾衰或治疗干预 1 血磷 低磷见于无磷透析 消化道功能障碍 磷结合剂应用和营养不良 2 血钙 高钙见于活性D3 钙剂 高钙透析液应用和铝性骨病 3 血碱性磷酸酶 甲旁亢 高运转骨病 骨硬化ALP3增高 铝中毒时不高 4 血PTH水平 M PTH C PTH N PTH I PTH 5 血活性D3水平减低 25羟维生素D降低与骨软化有关 6 血清铝测定 2 骨骼X光片和骨密度3 同位素标记试验和同位素骨扫描4 骨活检 七 治疗 一 饮食 血透患者应适当限制磷 1000mg d 和蛋白 1 0 1 2g kg d 左右 的摄入 二 磷结合剂 氢氧化铝作为磷结合剂已经被淘汰 碳酸钙及醋酸钙既可补充饮食钙之不足 又可有效降低血磷 应用钙磷结合剂的问题有 常常需要服用患者不能耐受或不愿接受的大剂量 易致高钙血症 采用低钙透析或透析液钙浓度递减的方法透析 服用肠溶胶囊或加氧化钙的新配方 适当地应用钙磷结合剂可升钙降磷 不增加钙磷乘积 不增加转移性钙化的危险 镁制剂 1 碳酸镁2 氢氧化镁水氧化铝戊四烟酯Renagel 多丙烯胺和氯环氧丙烷共聚物 三 透析治疗 目前应用的透析液通常是无磷高钙 1 75 2 0mmol L 透析液 针对CRF患者的低钙血症而设置 缺点 纠正低钙血症是暂时的 且常起一过性高钙血症 在应用钙剂 活性D3的患者 不利于防治高钙血症 升钙而不能充分降磷 使钙磷乘积增加 低钙透析液 1 05 1 25mmol L 的作用受到追捧 四 1 25D的应用 A 对代偿期肾哀患者的给药 小剂量给药 与磷吸附剂碳酸钙并用时注意监测和给药时间 B 透析患者 纠正了低钙血症及高磷血症后2 HPT不能纠正为使用1 25D的适应证 甲状旁腺激素水平是决定活性D的投药量是一个重要的指标 失败的主要原因是 1 25D用量尚未足以抑制2 HPT 已经出现了高钙血症或因担心高钙血症而