甲状腺机能减退症课件

甲状腺机能减退症病理特征 粘多糖在组织和皮肤堆积 甲状腺机能减退症系甲状腺激素合成与分泌不足 或甲状腺激素生理效应不好 甲状腺素抵抗 而致的全身各系统代谢低下 1 若功能减退始于胎儿或新生儿期 称为克汀病 2 始于性发育前儿童称幼年型甲减 3 始于成人称成年型甲减 4 成人较重的甲减叫沾液性水肿 一 分类A 根据病变发生的部位 1 原发性甲减由甲状腺本身疾病所致 患者血清TSH均升高 主要见于 自身免疫 甲状腺手术 甲亢I131治疗 2 继发性甲减 中枢性甲减患者血清TSH降低 主要见于垂体病 垂体瘤 孤立性TSH缺乏 下丘脑综合征 下丘脑肿瘤 孤立性TRH缺乏 3 周围性甲减 甲状腺激素抵抗综合症少见 为家庭遗传性疾病 外周靶组织摄取激素的功能良好 但细胞核内受体功能障碍或缺乏 故对甲状腺激素的生理效应减弱 B 根据病变的原因分类 1 药物性甲减2 手术后甲减3 131I治疗后甲减4 特发性甲减5 垂体或下丘脑肿瘤术后加剧 C 根据甲减的程度分类 1 临床甲减2 亚临床甲减 二 病因 其中90 为甲状腺发育不全或异位 其余为先天酶缺乏以致甲状腺激素合成不足 下视丘 垂体性甲低及暂时性甲减 甲状腺组织未发育 发育不良或异位母体孕期摄入致甲状腺肿药物甲状腺激素合成及功能障碍 病因 1 甲状腺组织未发育 发育不良或异位 1 母体接受放射131I治疗 2 自身免疫性疾病 母患甲状腺疾病 使甲状腺组织某些成分进入血中 产生抗体 破坏了胎儿甲状腺 3 胎内受有毒物质影响造成发育缺陷 4 胎儿早期TSH分泌减少 致使甲状腺发育不良 5 胚胎期甲状腺停留在舌根部 或异位在喉头前 胸腔内或气管内 以舌根部异位甲状腺最多见 2 母体孕期摄入抗甲状腺药物 如丙基硫脲嘧啶 甲巯咪唑 他巴唑 碘化物等 3 甲状腺激素合成障碍 常见 1 甲状腺摄取或转运碘障碍 2 过氧化酶缺陷致酪氨酸碘化缺陷 3 碘化酪氨酸偶联缺陷 4 脱碘酶缺陷 5 产生异常的含碘蛋白质 病因 4 促甲状腺激素缺乏 垂体分泌TSH障碍或下丘脑分泌的TRH不足 5 甲状腺或靶器官反应低下 前者是甲状腺对TSH不起反应 后者是末梢组织对T3 T4不起反应 6 碘缺乏 个别地区饮食中缺碘或高氟 三 临床表现 主要特点有三 1 智力迟钝 2 生长发育迟缓3 基础代谢率低下 一般表现 厚 钝 肿 白 干 厚 唇厚 舌大鼻梁塌陷而大钝 反映迟钝 表情淡漠 早衰肿 颜面臃肿 眼睑浮肿 下垂 眼烈小白 面色苍白 有冷感干 皮肤干燥 无汗 脱眉 一 胎儿及新生儿期胎动少 患儿常为过期产 约20 宫内生存 42周 出生体重常大于第90百分位 囟门扩大 前囟达4 4cm 胎便排出迟缓 经常便秘 嗜睡 吮奶差 生理黄疸延长 哭声低哑 腹胀 呆滞 体温不升 常在35 以下 皮肤呈花斑状或有硬肿 由于母奶中含有甲状腺激素 因此可掩盖某些症状使其出现较晚 额部皱纹多似老人状 舌体宽且厚 面容臃肿状 鼻根低平 眼距宽 高血脂者面部可见白色皮脂腺疹 前后发际低 心率慢 脐疝等 临床表现 二 典型表现1 特殊面容 头大 颈短 皮肤苍黄 干燥 毛发稀少 额部皱纹多似老人状 面部粘液性浮肿 鼻根低平 眼距宽 舌体宽而厚 常伸出口外 目光呆滞 表情淡漠 前后发际低 腹部膨隆 常有脐疝 患儿身材矮小 躯干长而四肢短 始终保持上部量 下部量 临床表现 2 神经系统 患儿动作发育迟缓 智能发育低下 表情呆滞 淡漠 两眼无神 神经反射迟钝 3 心血管系统 心率缓慢 心音低弱 心脏呈普遍性扩大 常伴有心包积液 也有久病后心肌纤维肿胀 粘液性糖蛋白 PAS染色阳性 沉积以及间质纤维化 称甲减性心肌病变 患者可出现明显脂代谢紊乱 呈现高胆固醇血症 高甘油三酯血症以及高 脂蛋白血症 常伴有动脉粥样硬化症 冠心病发病率高于一般人群 但因周围组织的低代谢率 心排血量减低 心肌氧耗减少 故很少发生心绞痛与心力衰竭 有时血压偏高 但多见于舒张压 心电图 呈低电压 T波倒置 QRS波增宽 P R间期延长 4 消化系统 患者食欲减退 便秘 腹胀 甚至出现麻痹性肠梗阻 半数左右的患者有完全性胃酸缺乏 5 肌肉与关节系统 肌肉收缩与松弛均缓慢延迟 常感肌肉疼痛 僵硬 骨质代谢缓慢 骨形成与吸收均减少 关节疼痛 活动不灵 有强直感 受冷后加重 有如慢性关节炎 偶见关节腔积液 6 内分泌系统 男性阳痿 女性月经过多 久病不治者亦可闭经 紧上腺皮质功能偏低 血和尿皮质醇降低 原发性甲减有时可同时伴有自身免疫性肾上腺皮质功能减退和 或 型糖尿病 称Schmidt综合征 临床表现 三 地方性甲减的表现 1 神经系统表现 以共济失调 痉挛性瘫痪 聋哑和智能低下为特征 但身材和甲状腺功能基本正常 2 粘液性浮肿 以显著的生长发育和性发育落后 粘液性浮肿 智能低下为特征 血清T4降低 TSH增高 3 甲状腺肿大 甲状腺功能低下者常常有代偿性甲状腺肿大 克订病 患儿痴呆 食欲差 喂食困难 无吸吮力 安静 少哭闹 嗜睡 自发动作少 肌肉松弛 面色苍白 皮肤干燥 发凉 粗厚 声音嘶哑 腱反射弱 有发育延迟 幼年型甲减 幼年患者表现似克订病 较大儿童则状如成人型甲减 且生长发育受影响 青春期发育延迟 智力与学习成绩差 沾液性水肿昏迷 多在冬季寒冷时发病表现 嗜睡 低体温 呼吸徐缓 心动过缓 血压下降 四肢肌肉松弛 反射减弱或消失 昏迷 休克 四 实验室检查 1 一般检查 血常规常有轻 中度贫血 属正细胞正色素性 小细胞低色素性或大细胞型 血糖正常或偏低 葡萄糖耐量曲线低平 血胆固醇 甘油三酯 LDL C增高 HDL C减低 血清CK 同型半胱氨酸 脂蛋白增高 2 甲状腺功能检查 基础代谢率降低 常在 30 45 以下 甲状腺摄碘率低于正常 呈扁平曲线 血清T4降低 常在38 6nmol L 30ng ml 以下 FT4常 9 11pmol L 7 08pg ml 血清T3与FT3亦可有不同程度降低 但轻中度患者有时可正常 血清rT3可低于0 3nmol L 0 2ng ml 3 下丘脑 垂体 甲状腺轴功能检查 血清TSH测定 正常人多 10mu L 10 u ml 在原发性甲减中 TSH 20mu L 20 u ml 继发性甲减则显著降低 可 0 5mu L 0 5 v ml TSH兴奋试验 皮下注射TSH10单位后 如甲状腺摄131碘率明显升高 提示为继发性甲减 如不升高 提示为原发性甲减 TRH兴奋试验 对疑有TSH或TRH分泌不足的患儿 可按7 g kg静脉注射TRH 正常者在注射20 30分钟出现TSH上升峰 90分钟后回至基础值 如无TSH增高反应 病变可能在垂体 如血清TSH反应峰很高或呈延迟增高反应 提示病变可能在下丘脑水平 如TSH基础值较高 TRH注射后更高 则提示病变在甲状腺 4 X线检查 作头颅平片 CT 磁共振或脑室造影 以除外垂体肿瘤 下丘脑或其他引起甲减症的颅内肿瘤 原发性甲减 垂体与蝶鞍可继发性增大 5 甲状腺自身抗体检查 病因与甲状腺自身免疫有关者 患者血中抗甲状腺微粒体抗体 TMA 和抗甲状腺球蛋白抗体 TGA 可增高 6 骨龄测定 新生儿及6个月以内的婴儿可摄膝关节X线片 大于6个月者可摄腕关节X线片 根据其骨化中心数了解有无骨龄落后 7 新生儿筛查 出生后2 3天用干血滴纸片检测TSH浓度 如TSH 20mU L 再采集血清标本检测T3 T4和TSH以确定有无甲减 五 鉴别诊断 1 先天愚型 面容特殊 外眼角上吊 眼内眦皮 舌尖外伸 皮肤细 毛发软少 关节松弛 趾与余四趾分开较明显 小指中节短 X线可见钙化不全 可有通贯掌纹 常合并先天性心脏病 染色体核型多为21三体 血T4多数正常 2 脑发育不全 眼神呆滞 常有外斜视 全身比例正常 皮肤细 无粘液水肿 血T4正常 3 垂体性侏儒 智力正常 全身比例正常 面容正常 皮肤细 很少粘液性水肿与便秘 血中生长激素减少 TSH低 4 软骨营养不良 智力正常 全身不成比例 四肢粗短 上身长于下身 X线长骨象可见特征性骨干变短 干骺端扩大 边缘不规则 血T4正常 5 肾性佝偻病 智力正常 有佝偻病体征 血钙低 血磷增高 长骨X线有佝偻病改变 某些病例可有尿与肾功能改变 6 苯丙酮尿症 智力低下 尿有鼠尿霉臭味 毛发黄 皮肤白细 湿疹 可有抽搐 血苯丙氨酸 1 22mmol L 20mg dl 正常0 06 0 18mmol L 1 3mg dl 尿FeCl 试验可呈阳性 六 诊断 1 症状2 体征 特殊面容 下肢水肿 诊断 3 血清T3 T4降低和TSH升高测定 为确诊甲减的指标 对于疑有甲减的患儿 一旦测出T3 正常值800 200ng L 轻症甲低T3往往正常 严重甲低时才减低 T4 正常值45 130 g L 新生儿期 60 g L即为减低 降低和TSH增高 正常值 10mU L 本病常 20mU L 即可确诊甲减 七 治疗 激素替代治疗是关键 1 一般治疗 应树立信心坚持终身治疗 不能中断 否则前功尽弃 尚应加强辅导 经常教育患儿 使智力有所进步 饮食中应富于热卡 蛋白质 维生素及矿物质如钙 铁等 2 药物治疗 1 甲状腺素制剂 甲减症需用甲状腺激素剂替代治疗 而且常为终身治疗 甲状腺制剂有左旋甲状腺素钠 L T4 三碘甲状腺原氨酸 L T3 及甲状腺片 三者强度比大约为0 1mgT4 25 gT3 40mg甲状腺片 国内常用制剂为甲状腺片 剂量及用法 甲状腺片 最常用 小剂量开始 逐渐增量 开始剂量20 40mg 日 每周增加20mg 日 直至奏效 一般先浮肿消退 然后其他症状相继改善或消失 获满意疗效后 摸索合适的维持量 长期服用 常用量40 100mg 日 每天1次 剂量及用法 L T4 目前最理想替代激素 法国 优甲乐 美国 特洛新50 200ug 日 每天早晨服药一次 每1 2周增加25ug 完全替代剂量为100 200ug 日 50岁以上服用前要常规检查心脏状态 剂量及用法 L T350 100 g 日 分2 3次服用 本药吸收迅速 作用强大 对敏感的甲减病人不利 一般不常规单独应用 剂量及用法 1岁以上儿童每日剂量按T42 8 4 4 g kg口服 或有相当剂量的甲状腺片 0 1mgT4相当40mg甲状腺片 1岁以下婴儿剂量需增加 每日按T410 g kg口服 每人需要甲状腺素的剂量不同 一般应先由小量开始 以后间隔5 7天渐加量一次 药量过小会影响智力与体格发育 药量过大又会导致人为甲亢 表现为烦躁 多汗 消瘦 腹痛 腹泻等 用药量可根据血清T4 THS浓度和发育情况调整 使得血清TSH维持在正常 血T4在正常偏高值 以备部分T4转变为T3为宜 患儿临床表现明显好转 每日一次正常大便 食欲好转 心率维持在儿童110 min 婴儿140 min左右 腹胀消失 智力进步 2 维生素类 A B C D种维生素应长期按临床需要补充 尤其是有口角炎者应供应核黄素 3 矿物质 钙片亦应长期服用以供给生长发育之用 4 碘 在家族性酶缺陷甲状腺肿克汀病中 由于摄取碘与脱碘酶缺陷者 应供应碘以补充丢失 以便合成激素 脱碘酶缺陷者补碘后甲状腺肿可消失 5 金匮肾气丸 温补肾阳 3 其他 1 贫血患者除甲状腺制剂替代治疗外