新生儿呼吸窘迫综合征课件

新生儿呼吸窘迫综合症 一 概述 定义二 诊断依据及标准三 并发症四 鉴别诊断五 诊疗常规六 治疗 新生儿呼吸窘迫综合症 定义 是由于缺乏肺表面活性物质所引起 多见于早产儿 生后数小时出现进行性呼吸困难 青紫和呼吸衰竭 病理上出现肺透明膜 又称新生儿肺透明膜病 hyalinemembranedisease HMD 诊断依据及标准 1 诊断依据 1 病史 发病率与胎龄呈负相关发病的危险因素包括 早产 母亲糖尿病或其它疾病 窒息 寒冷刺激 多胎 择期剖宫产等 而母亲患慢性高血压或妊娠高血压 吸毒 胎膜早破及产前应用肾上腺皮质激素则减少发病 2 临床表现出生后立即或数小时内出现呼吸窘迫及紫绀 进行性加重伴呼气性呻吟 吸气性三凹征等 重者发生呼吸循环衰竭 往往死于3天以内 3 辅助检查 级 两肺普遍透过度减低 呈均匀一致的细小颗粒状阴影 级 两肺透过度进一步减低 可见支气管充气征 级 两肺呈毛玻璃样 支气管充气征明显 心 膈缘模糊 级 两肺一致性密度增高 表现为 白肺 心影和横膈看不见 有时胸片可无异常发现 这与摄胸片过早 病变尚不典型 或早期应用CPAP治疗有关 摄片的条件 呼吸时相均可造成胸片与临床不符的结果 2 血气分析 早期为低氧血症 以后合并呼吸性及代谢性酸中毒 根据病史 临床表现 X线检查 并除外其它呼吸道病即可作出临床诊断 并发症 1 动脉导管未闭 PDA 发生率高达30 50 常发生在恢复期 发生PDA时 可出现心力衰竭 呼吸困难 病情加重 2 肺动脉高压 PPHN 由于缺氧和酸中毒 NRDS容易并发PPHN 使病情加重 血样饱和度下降 3 肺部感染 气管插管 机械通气等有关 4 支气管肺发育不良 BPD 长时间吸氧和机械通气 造成肺损伤 肺纤维化 导致BPD 5 肺出血 严重病例常出现肺出血 常发生在病程第2 4天 主要与早产 缺氧有关 6 颅内出血 与早产 缺氧 机械通气有关 鉴别诊断 1 湿肺 常见于足月或近足月剖宫产儿 临床症状轻 对氧需求程度低 多于12 24小时内逐渐恢复 胸片表现不同 2 B组溶血性链球菌感染临床表现和胸片很相似 但母亲有感染史 患儿感染指标阳性 血培养等有资鉴别 3 吸入性肺炎多有宫内窘迫或窒息史 肺部闻及湿罗音 胸片可见斑片影 诊疗常规 辅助检查 入院初步辅助检查 血常规 尿常规 便常规 胸片 如考虑有缺氧等需要查血气分析 如考虑肺部感染或胸片提示肺部阴影性质不明确需完善肺CT以进一步评估病情及完善降钙原素 血培养 C反应蛋白 有合并症的辅助检查 1 合并循环系统症状时辅助检查 心肌酶 肝肾功 电解质 心电图 心脏B超等 2 合并消化系统症状时辅助检查 肝功 腹部透视 电解质等 3 合并出血情况时 凝血检查及复查血常规 治疗 1 肺表面活性物质 PS 替代疗法 1 PS的种类 包括天然与人工合成两种 我院目前使用的是固尔苏 2 应用指征与时间 有早产史 生后一旦出现呼吸窘迫症状可尽早应用 早用者发生气漏少 氧依赖程度低 存活率高 对极不成熟的早产儿 可在产房复苏的同时预防性应用PS 从而减少发病或减轻病情 3 剂量与方法 固尔苏100 200mg kg 次 间隔8 10小时必要时可重复应用2 4剂 治疗 用药时先将气管拖地管与呼吸机暂时脱离 用导管将PS从气管拖地内缓慢注入 注入后气囊加压给氧30秒 使PS在肺内均匀分布 也可从气管插管侧孔注入 这样不必脱离呼吸机 但吸气压力应大于20cmH2O 呼吸频率应大于40次 分 以免由于药物注入导致呼吸暂停 在用药过程中 需密切监测患儿的呼吸 心率及氧饱和度 根据患儿的耐受情况调整用药时间 此外 有些患儿反应迅速 需及时地调整呼吸机参数 防止由于肺顺应性突然改善导致的过度通气或气漏发生 治疗 2 呼吸管理为患儿提供有效的呼吸支持是主要的治疗手段之一 呼吸支持的水平取决于呼吸窘迫的严重程度 即取决于患儿的血气情况和维持适当PaO2所需的氧浓度 治疗的目标是维持PaO250 60mmHg PCO2 55mmHg PCO245 55mmHg pH7 25 7 45 1 面罩吸氧 对于PCO2 55mmHg FiO2 0 4的轻度呼吸窘迫患儿 应保持气道通畅 有时采取俯卧位不失为一种有效的方法 2 持续气道正压 CPAP 最常用鼻塞CPAP 早期应用可减少机械通气的需求 压力5 7cmH2O 流量6 10L min 对有些胎龄26 28周的早产儿 尽管生后早期尚未出现明显的呼吸窘迫 预防性应用鼻塞CPAP 应注意FiO2 0 4 可减少呼吸功 防止病情恶化 从而避免有创的气管插管机械通气 治疗 3 机械通气 当临床上表现重度呼吸窘迫 FiO2 0 5时 PaO260mmHg或迅速升高和频繁呼吸暂停时需给予气管插管机械通气 常用持续气流 时间切换 压力控制模式 近年来 病人触发的同步呼吸及高频振荡的通气方式得到越来越多的应用 在防止早产儿肺损伤方面有其优越之外 3 支持治疗 1 液体和营养 最初的液休体入量为70 80ml kg d 体重 1000克则90 100ml kg d 根据糖耐受情况给予5 10 葡萄糖 要注意光疗 辐射暖箱使不显性失水增加 但过多液体入量会导致肺水肿和动脉导管开放 需密切监测血清电解质 尿量及比重和体重 根据其变化调整液体和电解质入量 如患儿不能喂养 则生后第二天可开始给予胃肠道外营养 治疗 2 循环支持 监测心率 血压及外周灌注情况 适当应用扩容及血管活性药物维持循环稳定 常用多巴胺自2 5 5 g kg min开始 根据肾脏灌注情况和血压调整量 3 抗感染 由于一些感染因素的存在 如胎膜早破 羊膜炎 继发肺部感染等及各种导管的置入 需常规应用抗生素 一旦有细菌学证据 应根据药敏进行选择 4 纠正酸中毒 在混合性酸中毒时 首先靠机械通气降低PaCO2 如pH仍 7 20 有持续代谢性酸中毒 则给予碳酸氢钠稀释后缓慢静脉泵入 碳酸氢钠用量过多或注射速度过快易导致高钠血症和脑室内出血 并发症治疗 1 并发PDA 我院无吲哚美辛 可使用布洛芬混悬液口服 首剂1omg kg 次 12小时后口服5mg kg 24小时必要时追加口服5mg kg 2 并发PPHN 我院无NO吸入和高频呼吸机 目前可用硫酸镁 首剂200mg kg 缓慢静脉静滴 30分钟 然后用维持量20 50mg kg h 硫酸镁浓度小于5 预防 最重要的是预防早产 包括正确地处理高危妊娠 避免不必要或不适时的剖宫产 尽可能在宫内促肺成熟 1 药物促肺成熟一般选用易透过胎盘的地塞米松或倍他米松 应用对象为孕24 34周 在1周内有早产可能的孕妇 地塞米松5mgimq12h 4 或倍他米松12mgimq12h 2 由于激素是通过增加PNA转录和蛋白质合成来促进PS生成与分泌的 它需要一定的作用时间 故在首剂用药24小时后分娩的才能达到预期疗效 产前激素预防能