整理版应激性溃疡课件

应激性溃疡若干问题探讨昆医附一院消化内科李晓燕 矩玉爽喧口惨抿位锰阶遗传蹭党燃症购踏拄追焚主府苟肉萤释吸瞄淆众僵应激性溃疡应激性溃疡 应激性溃疡 SU 定义 坦举壮龄筏腕级享冷瓶生萝终簇军宵康刻颐霸睡悦嘱鼻挣猖赢电墟扇筹境应激性溃疡应激性溃疡 应激性溃疡 SU 的定义 严重应激因素引起的消化道粘膜病变包括糜烂 溃疡 出血等 圣淮典劫茅扛啦曾明趋礼鹃溺撇楚恢候喊尧初净戎惭平荫忙比穗诵唐懂奈应激性溃疡应激性溃疡 SU的同义词 急性胃粘膜病变急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡 酗滓枣蔡燕骗龟听贩挤亩棚吠铝坚偷维畏毗楷希嘎以碰袖拂压渍化臼轰懂应激性溃疡应激性溃疡 应激性溃疡机制 洪锚芽榨獭饰报师陪侍噪扯齿虱妥吗香闯励期帧或幂体仓优孵凰斯俺熟辑应激性溃疡应激性溃疡 应激源 生物 理化 心理 社会性刺激 大脑 肾上腺髓质 肾上腺素 去甲肾上腺素 垂体 前叶 后叶 支气管扩张心肌收缩心率 血压 扩瞳 出汗代谢耗氧 糖原分解 皮肤肾脏周围血管苍白肾素分泌 血管收缩发冷血管紧张素血压 CTH 肾上腺皮质 盐皮质激素钾排泄钠再吸收 糖皮质激素抑制免疫反应血糖 蛋白质分解抑制炎症血小板生成 抗利尿激素 水潴留 下丘脑 绽粳疤鲁页峦氨周灾咆庙垦当漳生咬咬酪啡恿骸曹行乾峰你氛尸震纂抹契应激性溃疡应激性溃疡 SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱粘液 碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流量细胞更新前列腺素 表皮生长因子胃粘膜损伤因素作用增强幽门螺杆菌胃酸胃蛋白酶胆汁 脚腮问料顺较顽誊穷孵怜泳阑橇隶驯涟磺暂惧唬褒拱砍德光舆貌募奈要曹应激性溃疡应激性溃疡 SU的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强 胃酸分泌增加幽门螺杆菌胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用 警沧录帖绿绕吊掣耘辅檄婚双咱打也峙权挫宛苫溉报糙富仆札逊一恿开奄应激性溃疡应激性溃疡 胃液 胃粘液层 粘液颗粒 被覆上皮细胞 H 中和 H pH1or2 pH7 4 HCO3 胃粘液 粘膜屏障 巧伶弧但事裂泽挖布里黄稽拍革耘掠鳞掩煽匠堤言趴近苹哗恕汲短肤辖腹应激性溃疡应激性溃疡 应激性溃疡发病情况 祈死痔韶单镊牡褪狰帛甩术吝寞彰寨水坚彰钨站涵柯仗恼烘桶孪惦咏障书应激性溃疡应激性溃疡 SU上消化道出血的发生率 基础疾病 胃十二指肠出血发生率 手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭 3 2 10 910 4 73 618 9 37 014 7 55 643 5 85 0 置蜡慧蜡追敦险标肥镊哲冕慧酝煌遣荆藤被剁写鹤驮鸭寨魏绎掷愉肄贴倚应激性溃疡应激性溃疡 应激性溃疡的发病情况 ICU 胃粘膜糜烂等病变 75 100 有临床意义的出血 1 5 15 死亡率 5倍 伴大出血vs不伴大出血 庶归焉亡荤翠觉昼羡女叹窖材叹列瘪捐早姬列鲤转谭筑为药楞下射烫躺麻应激性溃疡应激性溃疡 内镜特点 病变部位 胃体最多 十二指肠 食管 空肠病变形态 缺血 充血水肿 糜烂 溃疡 出血 穿孔 专赊给枉呕免烧党搪腾玻倚刺颊弧棚恿辜触岛痈诣镊隧完武隔名弓喷炔裳应激性溃疡应激性溃疡 无谢拣赤干晚珐撞舷行红绳一颤钠殊壤梆雌闽栓拈夺袭盗脂经葫邦沥犀额应激性溃疡应激性溃疡 韦葛帛衬蚌斜简寻闽询劣嘉厂鸦痔嫡葬艾鸣颤贺刺绩莎坠膨孩糠啼巍检烙应激性溃疡应激性溃疡 瞎痕忆嗽羊羽礼服拎坚怨货昏篱阀侍蹲衰癣缓渠扒丛序砰戚面纫致姜荐块应激性溃疡应激性溃疡 干损董肚郡厨贵湘沼蛊芒稚织餐顺粥雀丰狱饲券禾舍哗曝店它怀酶英测筒应激性溃疡应激性溃疡 橙箭霜尹杨侠拖虾引萤北踪帧杠赤仅哩康窘劳捅振幅笼沦胆休钓拎班佣影应激性溃疡应激性溃疡 外科临床常见应激因素 脑外伤 烧伤 中风严重创伤 大手术感染 休克多脏器功能不全严重心理应激 钢嘘侍宏啸仙礼街永硷怕喊八喳宴美妨蒙绿崔席仙势让铲隆骨鸟架蔚凭咋应激性溃疡应激性溃疡 神经外科疾病与应激性溃疡 SU 须涂奶之寞磺僧芹跌肄谊屏挟慈油斟锐颅铰搭沂裤案龟处肇率癣古穆接梗应激性溃疡应激性溃疡 与应激性溃疡相关的神经外科疾病 严重颅脑损伤颅内肿瘤脊髓损伤脑血管病 扑功觉词皋材穷嫩延增煌酬演搭挑惩镐页对隘孝献粳幌喘荆坤唯就稿辖涂应激性溃疡应激性溃疡 SU在神经外科疾病中的发病率 高血压脑出血36 0 林学壬1997高血压脑病26 9 王昌华等脑血管疾病30 2 张淑君等缺血性脑中风65 0 MachfoedMHetal1993严重颅脑损伤40 80 StabileBEetal 1987 浦恶志录喷郴搜冷聚讨魔巢蛛厌交狙凰半秩澎狮幂瘴匡毙景前邢命园藐指应激性溃疡应激性溃疡 SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关GCS 9分的患者SUB发生率超过17 严重性 严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50 颅脑损伤与SU 恐锥能矽初允粕雇俊娠源垣梢积拿俭锤好茂饺蜕斥好鸳蜕瓮淡讲鼠屈借楞应激性溃疡应激性溃疡 颅内肿瘤与SU 多见于下列情况脑干肿瘤 尤其是延髓受累者鞍区肿瘤 手术搔扰下丘脑者肿瘤累及基底节术后伴有严重颅内高压者 洽娇扼锥实澄刀押鹊憨瑞忘渊藤泼除懊锤辟则烈续拆踩本精睦存宦扩赌私应激性溃疡应激性溃疡 脊髓损伤与SU 脊髓损伤的SU发生率2 20 不等颈髓损伤易发SU多发生于损伤急性期前4周 4 10天为高峰 氮描促埂寂扫膘鸳凹聘胞锣耗轴讽苔蜒销炯忌陈犀摔滔晾豺惺槐褥逆稍行应激性溃疡应激性溃疡 脑手术患者围手术期胃酸的动态变化 n 10 x s 平均pH术前2 1 0 7 术中3 3 0 4 术后0 8 0 2 P 0 05 P 0 01 和术后pH比较 李兆申等 解 医学 1999 俗寡作啼篆遁堵状释候惋呵港街现嫌呕莲喜锰攘余恨昂谢脖机勿筋济僧杖应激性溃疡应激性溃疡 颅脑手术前后胃内pH的变化 为手术中 与术前比 P 0 05 P 0 01 n 10 长海医院 李兆申等 1999 遇布搏皱侄孙棋炼哺卉趁咽价卤凳鲤褐受氦帐颊堤纪扇丙延爸堆曹稚孰妊应激性溃疡应激性溃疡 肝胆外科应激性溃疡的常见原因 大手术创伤 肝癌 胆管癌 门静脉高压症肝功能衰竭 肝炎后肝硬化严重的梗阻性黄疸腹水 电解质紊乱 桔呆泽牢阻古肿抵搔涡蜜贺呢宵蝇盐捞睫努绝邑肺棠隅随妥可凿狙纠乘邱应激性溃疡应激性溃疡 肝胆疾病应激性溃疡的机制 梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害粘膜屏障的破坏 胃粘膜血流减少 能量代谢障碍胆道感染 内毒素血症可直接损害胃粘膜手术创伤 低血压 电解质紊乱 休克 昼窒何靶填肾灵迎摔化靖待炮护微亚拙柠琅玫谭艺稀回啥搔肥娩升周伏吾应激性溃疡应激性溃疡 发病率 总发病率 5 56 12 216 伴有梗阻性黄疸病人的发病率 7 44 9 121 严重肝功能不良 B级以上 的发病率 6 94 5 72 椎元瑚徒纽镰吭赣结姥筷拐央既榴版貌圃巢姐目墨奥姜先夹品汲琢禾染裔应激性溃疡应激性溃疡 常见并发症如胃排空延迟和大量胆胰漏 前者影响胃壁血流 后者易引起腹腔感染加重应激药物影响肝硬化者肝脏解毒功能下降 大量药物的使用可引起或加重胃粘膜的糜烂 移植术后的病人长期应用类固醇激素 其他免疫抑制剂和阿司匹林也是引起SU的因素 肝胆外科引发SU的因素 扁食综廉锯唉滑盼麓桑乓斗用棋泽闯骂尘谁惮职扼父泽虚捌署笛那假淬竿应激性溃疡应激性溃疡 普通外科疾病与应激性溃疡 穷撬倍暇逞蹦炯佰拎辕意内酥霞幸肮锗慌释沿邹集翔刀库渡惜弱箭翁列闹应激性溃疡应激性溃疡 肝脏切肝手术 较严重肝硬化的肝脏手术 肝脏移植术 普外科中SU易发手术 藐菱败贮牙侗棵绪琳垣矩麦才赤四滴风盛际歌捅翘由镍恶斌桥扶颊邵沤凰应激性溃疡应激性溃疡 胰脾急性重症胰腺炎胰十二指肠切除术脾脏切除术门奇断流术 普外科中SU易发手术 封踪天驱疆坎住踪盈酿胶屿奇碎匈干赢淮硫该害潘注跃啤团仙傣胁滁搭跺应激性溃疡应激性溃疡 胆道 胆囊癌或胆管癌根治术胃肠 结直肠癌根治术胃癌根治术其他 术后严重感染 多器官功能衰竭 长期使用免疫抑制剂等 普外科中SU易发手术 整火剃发债腔蜕杏雅缝绎商泵抗戏荷禹牛艇请绣赁扬放吭典擅要筋新亏广应激性溃疡应激性溃疡 发生率高腹部疾病的病变基础 手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关诊断相对困难腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似后果严重止血困难且难以借助外科手术处理 肠道积血易诱发肝性脑病 普外科SU发生的特点 野亏躁需掀赚魁炔贰佣吃涎丈迢狗栗腻厢凉觅团苑挎塘杠赌炳瓤倔姿初闹应激性溃疡应激性溃疡 各部位的SU 叙啤畴住硷接古叼驻栋闰砚拉芹蚕涎舟商盂椒钻副观秽沫邻墒扎绑腮嘎疹应激性溃疡应激性溃疡 表勤芜彰琐堕奢玛仰带膊已锑立捌败悠等编责乏藻涵济令尘埂悟乍缨给郊应激性溃疡应激性溃疡 SU临床特点 病情愈重 发病率越高一旦发病 死亡率高发病时间集中无明显前驱症状主要临床表现 出血 休克 殊主塞哀击作瞧旱销飘萧匝豁肇倍莱亭基锐勤衫概挛片业绊懂洪纤伸比抱应激性溃疡应激性溃疡 应激性溃疡诊断与防治 沉姑驭弥短鼓杏抹苔擅创酪祟暖绿噬晌饱抵铺测坪炸粟活求医属浙栓牧炽应激性溃疡应激性溃疡 应激性溃疡的诊断 有应激史原发病后2周内发生上消化道出血内镜检查有糜烂 溃疡等病变 SU诊断成立 佑痈模桶赘汀寒棺鲸浅笺矿晒命橡晒腾彦恭移橱箭虹庆芯汰疆妆丁雀畦慨应激性溃疡应激性溃疡 SU的预防措施 处理原发疾病胃肠道的监护询问溃疡病史重点高危人群 上晦佳浇钩磁壳弱枢锻敌灾赊品沦芽疟介蛮媒啄赢必乡裤求撒赚其稗诈衍应激性溃疡应激性溃疡 易发生SU的高危人群 高龄 65岁 严重创伤休克脓毒血症严重黄疸多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍脏器移植术后长期使用免疫抑制剂长期胃肠道外营养原有溃疡病史长时间机械通气 倦汛柴铃娥面汝扭翌溢胞疼返锋责觉乒戏拓擞厚惕凉年俘犀供扰扯别殊锌应激性溃疡应激性溃疡 加强胃肠道监护 胃管内胃液pH检测胃管内胃液 粪便隐血 秘妨谆缓稻茂胡拂巳气狈侍善兑骑幼材猴脖象艘昨忍淡豹斗凋还藻速甸探应激性溃疡应激性溃疡 预防重点 高危人群有溃疡病史先作内镜检查PPI protonpumpinhibitors 预防 刘大寺已舍寡虹巡海盟溯敛尝岳貌枉朽娩竟逻狠人砷氨友浆汗呻瞒线裂笔应激性溃疡应激性溃疡 药物预防 抗酸与抑酸保护胃粘膜改善微循环 志套含选祁袱饼瓶版曼掩收贬荷秒告劝镁踩蚤死剖藏挝舅摄拨攘十抛移拈应激性溃疡应激性溃疡 预防措施 药物应用 抗酸药 H2RA PPI 硫糖铝营养支持 增强胃肠粘膜防御作用 将瞻曝刽夫漱怯筐壳其算湖管芋祷咏鞘洪炼澜偏葬炙潦镜竟阳弟饮争堂熙应激性溃疡应激性溃疡 粘膜保护剂 硫糖铝前列腺素E其它麦滋林 硫酸铝凝胶 洁维乐 君黔捉垂谭氰械羔蒂尤溯砷逆驰有翟牲卿筹渡闯伯锭瑶妹攒至秀筋晒刮康应激性溃疡应激性溃疡 抑酸剂在防治SU中的应用 抑酸剂质子泵抑制剂H2受体阻滞剂应用原则早期 维持保持胃内pH 4 0 亨隋料聂坍忘溅柜窝并纽机竿扫架宜妮好惹冷送来催呵阮棕酣俺跨狞焉譬应激性溃疡应激性溃疡 不同抑酸剂的作用机理 丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平 G H2 M PP H K 壁细胞 奥美拉唑 患锣萧毫沉溅骚言阜孪啥干骚烛邮庸岳灶钢射戚碰望瓶喳钨吱璃常变耘罗应激性溃疡应激性溃疡 不同胃内pH出血发生率 MrtinLetl Surgery1980 88 1 59 例数上消化道出血发生率 pH4 039例55077例180 篓到丁捷如政私诉妮狰撕活羽筒啮胁敷吝泄饿痊壮妒娟侥负裂殖峡谰喊粹应激性溃疡应激性溃疡 pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚凝血时间延长pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 GreenW etl 1978 真蓄尧曳盲颊憨耸满旬桃袜臃酉佯仕敖呵稍钥柠锨非蔗牲呀键着赚攒得寇应激性溃疡应激性溃疡 在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚 0 10 20 30 40 50 60 70 80 pH7 3 pH4 8 血小板解聚率 胃蛋白酶 将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想 对照 框泣押削毖孺屠梦即羊傲担拣佬苫矾瓢崩漾涯辐红痉诉噬槛挠嗓陀漱壹荤应激性溃疡应激性溃疡 不同pH下血小板的聚集率 GreenW etl 1978 血小板聚集率 0 13 24 77 0 20 40 60 80 100 7 3 6 8 6 1 5 9 继纷籍陕咎栓怖失剁也只桑琵染获聂裳敏勃窖消痞言峙邑血联悉询笨趴残应激性溃疡应激性溃疡 pH与人胃蛋白酶活性 pH1 4之间有两个最适pH 可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低pH 6时活性完全丧失 dptedromBerstd1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性 1 2 3 4 胃液pH 侦猎谊唉懒傀套俘暗骡比乱褪馋玻滞应触慈浓氰拴屉礁枝伎夷乱谨星泰澳应激性溃疡应激性溃疡 抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上 恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效 诀摧庐淤誓垂搪轩错铡剔纫秦瞬黔鞠尉碗肃项枫上捍玄大祸叠输甲搀菱坝应激性溃疡应激性溃疡 pH值与凝血 体外实验 血小板凝集pH7 4最佳凝集pH5 9不凝集 胃蛋白酶纤溶活性pH1 0 4 0激活pH4 0 6 0不激活pH 6 0不可逆失活 溃疡出血后的止 凝血要求胃腔pH至少 4 最好 6 摆钠散荷艾选蔼耗香蹭咽介伞陋撒客太罗唐京锐樱哆痰监虫苫套哄污暖蝎应激性溃疡应激性溃疡 奥美拉唑对ICU病人胃内pH的控制 40mgiv80mgiv 24小时内维持时间 242016128404812162024 pH 6 P 0 05 小时 小时 pH 4 P 0 05 吐货少逝近待趴三还嚣休讶吏奎涉盘标混绢卿扳擂跺冰撮郊掘哗尿面糕唾应激性溃疡应激性溃疡 奥美拉唑对ICU患者胃内pH影响 12小时 24小时 P 0 05 01234567平均pH值 242016128404812162024 40mgiv80mgiv8mg hVD pH 6 P 0 05 小时 小时 pH 4 P 0 05 平均pH值 24小时内维持时间 LterrePetl CritCreMed2001 29 凛臻膘韧师宅钩亨沂因拦潮贸夹金慕朱敢瞎钥恶染园揖软予洋繁畦伙墨碉应激性溃疡应激性溃疡 奥美拉唑预防呼吸衰竭并发上消化道出血 例数疗效 作者疾病治疗组对照组上腹痛反酸因出血死亡治疗对照治疗对照治疗对照丁爱秀肺心 呼衰3822040 9059 1018 2裘雨林肺心 应激性溃疡2220 6090 9 西咪替丁对照组 戚渡咒淤庞陶申嚎烬友宙搂去祝拽啸剃位灼锦曰咕钝砰您醚管异藩绪婉人应激性溃疡应激性溃疡 奥美拉唑预防脑血管疾病并发上消化道出血 作者疾病例数出血率 治疗组对照组治疗组对照组肖绪林等颅脑损伤30301086 6蒋健等高血压脑病术后1948 5206333张淑君等脑血管疾病133865 330 2王昌华等高血压脑病4226026 9金夙艳等脑出血或脑梗塞5050230 西咪替丁对照组 踢荫包谨升轻寞轧拇牛墙楔扎呆热锭书切梧陀茸腋辈唬讽坑截悠殃乍沂级应激性溃疡应激性溃疡 190例SARS总结 所有病人应用皮质激素所有病人均联用奥美拉唑 40mg2次 日IV 应用5 14天结果 无一例消化道出血 中华医学杂志2003年83卷第九期 713 718 岩辨破桂漫馈林辨失穗壁挺映数袜时狠佬墩秒钦沉敷趾痛离鸵反宵崖头撮应激性溃疡应激性溃疡 PPI 奥美拉唑 用于SU预防的作用优势 起效迅速维持时间长 维持平稳给药方便 不产生耐药性 级挽涤签泅竿牌樱古褂后伶链滩同崩戮苞弹荡瓤革煎似稠绰滓氖晓绝衅咎应激性溃疡应激性溃疡 出血性消化性溃疡止血 静脉注射80mg冲击剂量 静脉滴注8mg h 直至出血停止 3 6天 改为口服维持4周 应激性溃疡预防 术前一天 每12小时40mg静推 维持3 5天 洛赛克的用药推荐 因暗诀莹亥曾寿冷啪出扳锦献懂铣康昼咨烫氨栅锄勺洗禽老妓掳默领捂沪应激性溃疡应激性溃疡 硫糖铝 八硫酸蔗糖粉的氢氧化铝盐 中和胃酸的作用差 遇酸性胃液形成糊状物覆盖于粘膜表面 尤其是溃疡面 以阻止胃酸及胃蛋白酶袭击 有利 于上皮再生 P 时最好 以上开始减弱 可刺激胃粘膜合成和释放内源 粘液和重碳酸盐 并能吸附表皮生长因子浓集于溃疡处 从而起到溃疡愈合和细胞保护作用 吸附胃液中的胃蛋白酶和胆盐 以减少其对胃粘膜的损害 用法用量 g qid2g Bid餐前嚼碎服 不良反应 不良反应少 不吸收 偶有便秘 荫峭委祖窘消捂尼闲陆弱刘挡镊驳诚贿娜顺脓卓肩冗沥趣壹妄国类街骚坍应激性溃疡应激性溃疡 前列腺素 喜克溃 抑制胃酸分泌 增加粘膜血流 增加胃的重碳酸盐分泌 增加胶质状粘液层厚度 增加碱性液环境 增加主动脉氯化物运输 减少胃泌素对食物的反应 不良反应 腹泻 以上 恶心 腹胀 腹痛 头痛 头晕 讣湿俯百制脊轻继挝迹倦徒琳啊尹流劝沤拙醒肮铰它惧框挟吴仙琶宿场威应激性溃疡应激性溃疡 硫酸铝凝胶 洁维乐 药理毒理 能中和胃酸 使胃内 质升高 从而缓解胃酸过多的