机械通气和监护课件

机械通气和监护 济宁医学院附属医院重症医学一科呼吸治疗师陈宗阳 机械通气 是在患者自然通气和 或 氧合功能出现障碍时运用器械 主要是呼吸机 ventilator 使患者恢复有效通气并改善氧合的方法 类型 负压通气 正压通气 高频通气 机械通气 机械通气仅仅发挥了打气筒的作用吗 MV的作用 改善通气改善氧合提高肺容积降低呼吸功 机械通气 意义机械通气对于不同疾病有着特异性的要求不同的呼吸模式使得机械通气有了更多的选择 机械通气 目的 改善肺泡通气 纠正急性呼吸性酸中毒纠正严重的低氧血症 改善组织氧合降低呼吸功 缓解呼吸肌疲劳防止肺不张减轻肺损伤为安全使用镇静和肌肉松弛剂保驾护航稳定胸壁 机械通气 有创通气应用指征 符合下述条件应实施机械通气经积极治疗后病情仍然恶化意识障碍呼吸形式严重异常 如RR 35 40次 分或 6 8次 分 呼吸节律异常 或自主呼吸微弱或消失血气分析提示严重通气或氧合障碍PaO2 50mmHg 尤其是充分氧疗后仍不升PaCO2进行性升高 PH动态下降 机械通气 有创通气禁忌证 没有绝对只有相对 气胸及纵隔气肿未行引流肺大疱和肺囊肿低血容量性休克状态未得到纠正严重肺出血气管 食管瘘 机械通气 无创正压通气特点 无创避免人工气道开放导致的肺部并发症和不良反应 如 气道损伤 VAP等 不具备人工气道的一些作用 如 气道引流 良好的密闭性等 不适用因为缺乏气道保护能力而需建立人工气道的患者 如气道分泌物多且排除障碍 昏迷等 正压 漏气 通气非密闭装置 必然存在漏气具有漏气补偿 补偿的是流速而非压力允许存在 故意漏气 漏气量最好不要超过30L min 机械通气 无创通气适应症 患者的选择严重的呼吸困难 有辅助呼吸肌参与常规氧疗不能维持氧合或者氧合状态继续下降患者具有良好的意识状态 咳痰能力 自主呼吸能力 血流动力学稳定 良好的配合能力 机械通气 无创通气禁忌症 患者的选择意识障碍呼吸微弱或停止咳痰无力严重的脏器功能不全未经引流的气胸和纵隔气肿严重腹胀上气道 颌面部损伤 畸形等 不能配合或者面罩不适 机械通气 无创通气治疗目标 机械通气 NPPV试用原则 选择合适的患者进行NPPV 是成功应用的关键 NPPV治疗成功的预测因素 机械通气 NPPV的疗效分析 不同病因所致急性呼吸衰竭应用NPPV的疗效分析COPD急性加重 心源性肺水肿 免疫抑制 A 胸外伤 手术后呼吸衰竭 B 支气管哮喘急性发作 ALI ARDS 肺炎 拒绝气管插管 C 机械通气 NPPV终止条件 行NPPV后2h内呼吸困难无缓解或加重 RR HR BGA指标无改善或恶化出现呕吐 严重上消化道出血气道分泌物增多 排痰困难低血压 严重心律失常等循环系统异常表现 机械通气 机械通气模式 呼吸模式辅助 控制通气 A C 指令通气 同步间歇指令通气 SIMV 指令通气 自主呼吸 自主呼吸 Spont 自主呼吸 双相气道正压通气 Bi level 机械通气 机械通气模式 指令通气方式容量控制方式 VCV 压力控制方式 PCV 机械通气 机械通气模式 自主呼吸方式持续正压呼吸 CPAP 压力支持 PSV 机械通气 机械通气模式 辅助 控制通气 A C 机械通气 机械通气模式 控制通气 Control 病人无自主呼吸时 呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气 触发 吸气过程 切换由呼吸机控制 时间 压力 机械通气 机械通气模式 辅助通气 Assist 病人有自主呼吸时 病人触发后呼吸机给予辅助通气病人触发 吸气过程 切换由呼吸机控制 时间 压力 机械通气 机械通气模式 辅助 控制通气 A C Control Assist 可自动转换病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机 呼吸过慢 微弱 则行控制通气 时间 压力 A C 机械通气 机械通气模式 辅助 控制通气 A C 应用于需通气辅助较高的病人安全 病人呼吸做功较少容易产生呼吸机依赖 呼吸肌萎缩 容量控制 VCV 辅助 控制通气 A C 压力控制 PCV 机械通气 机械通气模式 容量控制 VCV 呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气 而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化 优点 保证通气量缺点 当哮喘 ARDS 肺不张等 如潮气量保持恒定 则通气压力将升高 可能造成气压伤 在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题 机械通气 机械通气模式 压力控制 PCV 呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气 而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化 优点 气道压力稳定 同步性较好缺点 当哮喘 ARDS 肺不张等 潮气量必然下降 即不能保证潮气量的恒定 故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测 机械通气 机械通气模式 自主呼吸 SPONT 机械通气 机械通气模式 自主呼吸 SPONT 由病人触发病人在一定程度上可控制吸气过程和切换 潮气量 吸气时间 时间 压力 流速 时间 0 呼气灵敏度 机械通气 机械通气模式 自主呼吸 SPONT 应用于自主呼吸能力较好 需要辅助较小的病人通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸病人更舒适 人机同步性更好锻炼自主呼吸 避免呼吸机依赖需病人自主做功较多 容易引起呼吸肌疲劳 机械通气 机械通气模式 自主呼吸 SPONT 持续气道正压 CPAP 自主呼吸 SPONT 压力支持 PSV 机械通气 机械通气模式 压力支持 PSV 病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持 时间 压力 流速 时间 0 呼气灵敏度 机械通气 机械通气模式 压力支持 PSV 优点能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力 减少呼吸做功 防止呼吸肌疲劳缺点病人无自主触发时无通气 可引起窒息需根据病人病情调整支持水平回路有大量气体泄露 可引起持续吸气压力辅助 呼吸机就不能切换到呼气相 机械通气 机械通气模式 窒息通气双向转换 ApneaVentilation 呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间 默认值 20秒 窒息通气开始按照预设值 压力控制或容量控制方式 工作当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸 窒息通气自动停止 按原模式通气 机械通气 机械通气模式 同步间歇指令通气 SIMV 机械通气 机械通气模式 同步间歇指令通气 SIMV A C 自主呼吸 时间 压力 机械通气 机械通气模式 SIMV原理 每个呼吸周期分为同步窗自主呼吸窗 同步窗 自主呼吸窗 机械通气 机械通气模式 SIMV原理 在同步窗内病人有触发 呼吸机给予一次辅助通气A 之后进入自主呼吸窗 病人任意自主呼吸在同步窗内病人无触发 同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C 之后进入自主呼吸窗 病人任意自主呼吸 同步窗 自主呼吸窗 同步窗 同步窗内有触发 给予一次辅助通气A 同步窗内无触发 给予一次控制通气C 自主呼吸 机械通气 机械通气模式 应用于需要一定辅助但未能撤机的病人相对A C模式 人机同步性有所改善保证最低通气量可以锻炼自主呼吸机A C部分设置不当 可能导致通气不足 同步间歇指令通气 SIMV 机械通气 机械通气模式 呼吸机的基本模式 机械通气 机械通气模式 特殊模式的应用 NAVAAPRVBiLeveLASVHFOV 机械通气 机械通气模式 无创通气模式 ST自主时间模式S自主模式T时间模式APCV辅助控制模式CPAP持续正压模式 机械通气 基本参数设置 参数设置与调节的主要原则 有效 维持基本通气和氧合安全 避免呼吸机相关并发症的发生呼吸机相关性肺损伤 ALI 循环抑制等舒适 提高人机协调性 机械通气 基本参数设置 参数设置与调节 建议值 机械通气 基本参数设置 参数设置与调节 呼吸频率容量控制相关参数压力控制相关参数压力支持相关参数公共参数 机械通气 基本参数设置 呼吸频率 对于COPD患者 常设置较慢频率 有利于改善气体陷闭对于ARDS患者 常使用较快频率 较小潮气量 有利于避免气压伤CO2潴留 可通过提高呼吸频率改善 但频率过快会导致呼气时间不足 产生内源性PEEP 机械通气 基本参数设置 呼气时间不足 导致内源性PEEP 流速 时间 0 机械通气 基本参数设置 容量控制VCV潮气量流速波形峰值流速平台时间 容量控制相关参数 机械通气 基本参数设置 潮气量 VT 由理想体重IBW决定6 12ml kg 5 15ml kg 通常设置6 8ml kg监测平台压 使平台压 30cmH2O避免肺过度膨胀 容积伤 2016年指南推荐 ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略 限制VT 7ml kg和平台压 30cmH2O 机械通气 基本参数设置 方波递减波较符合正常生理 通常选择递减波 流速 时间 0 递减波 方波 流速波形 机械通气 基本参数设置 递减波的优势气道峰压低改善人机协调性降低呼吸功促进气体分布 减少死腔 延长吸气时间 流速波形 机械通气 基本参数设置 成人一般设置40 60L min作用满足病人吸气初期的通气需求调节吸气时间注意监测气道峰压吸气 呼气时间病人主观感受人机协调性 峰值流速 机械通气 基本参数设置 峰值流速 流速不足 时间 机械通气 基本参数设置 峰值流速 流速过大 时间 机械通气 基本参数设置 平台时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布根据病人情况设定 建议0 1 0 3s 平台时间 机械通气 基本参数设置 压力控制PCV吸气压力吸气时间压力上升梯度 压力控制相关参数 机械通气 基本参数设置 吸气压力根据潮气量及呼吸频率设置和调节评估气道压力血气指标氧饱和度胸廓活动度 吸气压力 机械通气 基本参数设置 吸气时间成人0 8 1 2s 参考 COPD可适当延长呼气时间ARDS可适当延长吸气时间儿童0 6 1s 参考 新生儿0 3 0 6s 参考 吸呼比参考值 1 1 5 1 2 吸气时间 机械通气 基本参数设置 延长吸气时间 增加平均气道压改善氧合实施反比通气监测平台压缩短吸气时间 延长呼气时间减轻气体陷闭 吸气时间 机械通气 基本参数设置 PCV时吸气时间评估 吸气时间 流速 时间 0 吸气时间合适 吸气时间过长 吸气时间过短 机械通气 基本参数设置 压力上升梯度从基线压上升到设置压力的时间 机械通气 基本参数设置 压力上升梯度建议设置默认值50 自主吸气较强可适当增加小儿 COPD患者可适当降低 压力上升梯度 机械通气 基本参数设置 压力支持PSV压力支持呼气灵敏度 压力支持相关参数 机械通气 基本参数设置 压力支持PS 压力支持PS5 8cmH2O可克服人工气道阻力若病人需要额外辅助 需适当增加压力支持评估潮气量呼吸频率有无呼吸困难 机械通气 基本参数设置 呼气灵敏度EsensPSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气 时间 压力 流速 时间 0 呼气灵敏度 机械通气 基本参数设置 呼气灵敏度对吸气时间的影响 呼气灵敏度 机械通气 基本参数设置 呼气灵敏度 漏气量过大时 可能会出现持续送气 无法切换为呼气首先处理漏气其次可通过调高呼气灵敏度或打开漏气补偿LC处理 Flow 机械通气 基本参数设置 呼气灵敏度一般设置25 COPD可适当增大ARDS可适当减小 呼气灵敏度 机械通气 基本参数设置 呼气灵敏度在COPD患者中的设置适当增大ETS改善人机协调降低PEEPi降低呼吸触发做功 呼气灵敏度 呼气灵敏度在ALI ARDS患者中的设置适当降低ETS改善呼吸形式降低呼吸功 机械通气 基本参数设置 触发灵敏度 压力触发成人 0 5 2cmH2O 参考 流量触发成人1 3L min 参考 儿童1 2L min 参考 新生儿0 5 1L min 参考 通常选择流量触发 触发做功更小 响应速度更快触发灵敏度越小 越容易触发 但容易引起误触发 机械通气 基本参数设置 呼气末正压PEEP 呼气末正压PEEP呼气末肺泡压大于0实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在使呼吸周期的基线上台 影响峰压 平台压和平均气道压 机械通气 基本参数设置 呼气末正压的生理学意义 无气道陷闭的肺组织 如ARDS增加功能残气量 复张肺泡改善通气血流比增加肺顺应性减少呼吸机相关肺损伤 机械通气 基本参数设置 呼气末正压的生理学意义 气道陷闭的肺组织 如COPD改善吸气触发做功 机械通气 基本参数设置 呼气末正压 PEEP 一般设置3 5cmH2O根据病人个体情况设置COPD一般设置内源性PEEP的50 75 ARDS最佳PEEP设置FiO2 PEEP递增法 PaO2经验法 最佳氧合法P V曲线法最佳顺应性法等等 机械通气 基本参数设置 氧浓度FiO2 结合血氧饱和度及动脉血气分析设置以最低的氧浓度达到目标氧合初始上机 紧急情况等可使用较高氧浓度 机械通气 基本参数设置 以上参数设置仅供参考 临床上需根据患者的具体病情及血气分析等进行个体化调节 机械通气患者的监护 生命体征监测SPO2血气分析呼吸机报警气道管理基本护理 预防VAP预防误吸焦虑的护理镇静的护理并发症撤机监护 机械通气患者的监护 监护的基本原则 确保有效性 连续 密切的监测 确保呼吸机正常运行安全性 床旁监护 报警系统有效开启 呼吸机保持监测界面 床旁备用负压吸引 简易呼吸器等 机械通气患者的监护 呼