急症患者抗菌药的合理应用ppt课件

急症患者抗菌药的合理应用 复旦大学附属华山医院抗生素研究所张永信 抗菌药的作用 防治细菌感染及细菌性传染病的有效药物 改善难治疾患预后 生存率的重要保证 常用与滥用 急症含抗菌药处方 30 不合理用药 40 合理用药基本原则 及早确立致病原 熟悉药物特性 抗菌特性 药动学特性 不良反应等 病员状况 生理特点 肝肾功能 免疫状况 避免滥用 预防用药 局部用药 病毒感染 联合用药 正确的给药方案 基本思路 病原不明者 按经验疗法给药发挥中 重度细菌感染尽力明确病原菌每个品种最突出的药理特点 菌 药 急症应用抗菌药注意事项 掌握用药指征 对危重病例 诊断不明不能排除细菌感染者 或老幼患者可适当放宽指征 用药前 尽力先采集临床检查 作必要的细菌学检查 包括涂片染色 培养 对重危病例 诊断不明 病原不明的感染 更应重视 在病原菌尚未明确时 可先按经验疗法规范用药 经验疗法根据患者病史 临床表现等特点 针对1 2种最可能的致病菌 依据当地细菌药敏规律选药 病原明确后可再调整 药物以常用药为主 如 内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 林可类等 毒性明显的 新型品种 备用药 二线药一般不选 正确的给药方案 剂量宜足 重型宜注射给药 避免静推 抗菌药避免与其他抢救药混合给药 注意配伍禁忌 葡萄球菌感染的药物选择 首选可选不产酶青G红 林可 青V产酶耐酶青红 一代头孢 万古耐甲氧西林万古阿米卡星 奈替米星 MRSA MRSE SMZ TMP 磷利福平 合用 氟喹诺酮 链球菌 肠球菌感染 溶血链青G红 林可 SMZ TMP草绿链青G 庆万古肺球青G氨青 红 一代头孢肠球菌氨青 庆 万古 红 哌拉 氟喹诺酮 G 杆菌感染 李斯德菌氨苄红 SMZ TMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌 G 球菌感染 淋球菌青G曲松 大观 氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄 氯 SD 抗菌药物的适应症 病原微生物首选药物可选药物流感杆菌氨苄西林 氯霉素大肠杆菌哌拉西林 庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙类 氟喹诺酮类大肠杆菌 尿路感染 诺复沙星 头孢氨苄复方SMZ TMP 其他氟喹诺类肠肝菌属 产气 阴沟 氨基糖甙类三代头孢菌素 氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类 哌拉西林三代头孢菌素 氟喹诺酮类 抗菌药物的适应症 病原微生物首选药物可选药物绿脓杆菌头孢他啶 妥布霉素氧氟沙星 环丙沙星 氟拉西林 头孢哌酮 氨曲南 亚胺配能 其他假单胞菌属哌拉西林其他氨基糖甙类不动杆菌属氨基糖甙类哌拉西林 头孢他啶 氟喹诺酮类粪产碱菌类哌拉西林三代头孢菌素 其他致病菌感染 脆弱类杆菌甲硝唑氯 克林 头霉素厌氧球菌青G氨青 克林 红 甲硝唑念珠菌 隐球菌5FC 两性B酮康唑 咪康唑 氟康唑深部真菌两性B同上 其他致病菌感染 支原体实验室诊断未成为常规衣原体真菌增多 药物有限 两性B应用有限结核杆菌见多 耐药 经验疗法 血源感染 感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤 葡 金葡耐酶青 一代头孢林可 红 环感染 疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等 万古大面积烧伤葡 绿脓哌拉或三代头孢环丙等 氨基苷肠杆菌科 氨基苷不动杆菌真菌气管切开 肠杆菌科人工呼吸机绿脓 不动同上同上慢性肺疾金葡 吸入肺炎口腔厌氧菌青 大量 氨基青 酶抑 院外 制剂 克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉 甲硝唑庆大 克林 院内 厌氧菌 保留导尿肠杆菌科氨基青 酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓 氨基苷 氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠 B链酶抑制剂复合剂二代 三代头孢流产分娩后肠球 甲硝或克林脆弱类杆菌 胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代 三代头孢脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青 氨基苷万古或三代头孢念珠菌 氨基苷绿脓 经验疗法 脑膜炎 感染特点可能致病菌首选药次选药 2m肠杆菌科氨苄青 哌拉氨苄青 庆大B链三代头孢肠球菌2m 10y流感杆菌肺球氨苄青 氯呋新 三代头孢脑膜炎双球成人肺球脑膜炎双球青 氨苄青曲松 噻肟 感染特点可能致病菌首选药次选药免疫缺陷肺球三代头孢哌拉 氨基苷嗜酒脑膜炎双球 60y肠杆菌科绿脓 流感李斯德菌脑外手术后金葡 绿脓三代头孢美罗培南 肠杆菌科 万古氨基苷 经验疗法 脑外伤后 感染特点可能致病菌首选药次选药4d同脑外手术后 经验疗法 脑脓肿 感染特点可能致病菌首选药次选药继发于鼻窦炎草绿链青氨苄青或万古或紫绀型先心继发于中耳炎 厌氧菌 三代头孢乳突炎 肺脓肿肠杆菌科 甲硝唑手术创伤后金葡 肠杆菌科耐酶青 哌拉万古 三代头孢 哌拉 三唑巴坦 抗菌药吸收 Tmax口服1 2h 肌注30 40 口服吸收好 头4 6 克罗 阿莫 氯 利福 多西 氧氟 洛美 氟罗 依诺SMZ SD5FC 甲硝唑 异菸肼 组织浓度 骨克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙前列腺氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四胆汁大环丙酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔大多药物可入 除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSP浓度 MICCSP浓度 MICCSP浓度0 8 d 两性B利福平呋新酮康唑乙胺丁醇西丁 0 4 d 乙硫异烟胺氨曲南伊曲康唑氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古 b 内酰胺类 青霉素类头孢菌素类其他b 内酰胺类 青霉素类特点 繁殖期杀菌剂水溶性好 组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉 青霉素类的抗菌谱 不产酶G 产酶葡肠球大肠 流感 绿脓 沙 痢 奇沙雷菌青G 耐酶青 氨青 哌拉 耐酶青霉素 产酶葡链球菌肠球菌肌注0 5口服0 5苯唑 16 78氯唑 18 29 1双氯 23 8氟氯 略高同上青G 广谱青的MIC mg L 羧苄哌拉阿洛美洛金葡 酶一 1 250 780 20 2肺球0 150 010 10 025肠球250 40 51大肠12 50 81 81 2肠杆501 6 12 52 8肺杆 2503 1 12 5 12 5流感0 5 320 020 060 2绿脓506 512 525脆弱4 128251 1281 128 头孢特点 具有青霉素类优良属性广谱 覆盖常见致病菌耐酶 耐酸过敏少 轻缺点 对肠球菌 脆弱类杆菌差 价格昂贵 头孢菌素抗菌谱 G G 一代 二代 三代 四代 G G 耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢 噻吩 中中中单低体内代谢头孢 噻啶 不耐高低明显入CSF头孢 氨苄 耐低低低头孢 唑啉 耐高高单低头孢 拉定 耐高低低无钠 口服 注射 第一代头孢 第二代头孢 G 一代 二代 三代G 一代 二代 三代对产气 肺杆 枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒 耐酶 入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向 第三代头孢 肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟 耐肾肝内代谢哌酮 不耐肝胆出血倾向曲松 耐肝胆半衰期长 入CSF多他定 耐肾免疫缺陷者感染 脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度 mg L 药物CSFCSF 血清呋辛3 0615 59他定4 0817 23噻肟2 2124 05曲松5 363 73 广谱 四代 对绿脓有效对广谱b 内酰胺酶稳定 亲和力 膜穿透 对金葡 肠杆菌与枸橼酸杆菌 I型酶 作用 T1 2b2h 蛋白结合率 5 每日2 4g 分2次主要用于耐三代头孢的菌株 G 为主 所致感染 头孢吡肟cefepime 口服头孢 克罗Cefaclor二代血浓度较高 进食影响小呋新酯二代生物利用度36 52 价昂克肟Cefixime三代对多数肠杆菌科细菌有效 半衰期长布烯Ceftibuten三代抗菌特点类似克肟 生物利用度高 75 90 其他b 内酰胺类 头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类b 内酰胺酶抑制剂单环类 舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用 入CSF 国产 b 内酰胺酶抑制剂 优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科 绿脓 沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 中枢感染 氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三巴坦 头霉素 二代头孢特点 抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan 头孢西丁头孢美唑对需氧菌 对厌氧菌 对脆弱类杆菌 对酶稳定稳定肌注1g22 5mg l90 1mg l静推1g124 8mg l354 5mg lCSF 氧头孢烯类 拉氧头孢Moxalactam出血倾向氟氧头孢Flomoxef血浓度高 未见出血倾向 三代头孢 抗厌氧菌 亚胺培南Imipenem 特广谱G G 需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G 菌感染 混合感染 院内感染 免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g d 200ml 1 2h慢滴老年人 肾功能不全者 中枢疾患者 癫痫史者易发 碳青霉烯类 美罗培南 Meropenem 美平 对人的去氢肽酶稳定 不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南 Panopenem Betamipron 克倍宁 倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性 碳青霉烯类 亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipenemG 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性 单环类 氨曲南Aztreonam窄谱 肠杆菌科 气单胞菌 流感 淋菌对不动杆菌 产碱 厌氧菌差耐酶低毒与青 头孢无交叉过敏 适应症 G 菌危重感染多重耐药G 菌感染G 菌脑膜炎淋病免疫缺陷者 肝肾功能不全者感染院内感染对青 头孢过敏者G 菌感染 上海地区医院部分肠杆科细菌ESBLS的检出率 细菌检出率范围大肠杆菌17 9 1 5 21 3克雷伯菌33 1 24 3 54 9肠杆菌属17 8 8 2 38 6枸橼酸杆菌13 0 13 4 39 0变形杆菌4 8 0 15 3沙雷菌4 5 摩根菌1 8 部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较 药物大肠杆菌克雷伯菌枸橼酸杆菌产酶非产酶产酶非产酶产酶非产酶哌拉西林96 556 597 732 396 050 3头孢V94 021 497 422 5100 054 7头孢呋新92 614 795 416 8100 039 1氨曲南32 14 067 312 861 522 6头孢美唑14 26 917 39 254 254 5 部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较 抗菌药大肠埃希菌克雷白菌属变形杆菌枸橼酸菌属产酶 非产酶产酶 非产酶产酶 非产酶产酶 非产酶 546 2505 701 1417 17 340 27 181 头孢噻肟70 54 983 312 358 88 392 625 0头孢曲松69 34 586 212 256 28 492 625 4头孢他啶12 01 749 06 729 44 737 020 8头孢吡肟25 72 731 86 523 54 453 89 2亚胺培南0 40 41 00 60 00 90 01 6美罗培南1 40 41 90 96 70 70 01 3 产ESBLS与非产酶株对酶抑制复方剂的耐药率 药物大肠杆菌克雷伯菌产酶非产酶产酶非产酶优力新66 024 180 622 2力百汀26 112 730 712 9特美汀23 86 723 15 7舒普深12 01 031 00特治星02 829 21 4 ESBLs的检测 耐氨曲南 耐头孢噻肟或他定 ESBLS感染的用药 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 含克拉维酸 他唑巴坦 头霉素类 四代头孢不确切 氨基糖甙类抗生素 重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE金葡菌 肺炎杆菌 绿脓杆菌4 8h稳定不需作过敏试验耐纯化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳 肾毒性价格便宜 氨基苷对细菌钝化酶的稳定性 乙酰转移酶卡庆妥奈替阿米异帕AAC 3 AAC 3 AAC 3 AAC 3 AAC 2 AAC 6 不定 AAC 6 不定 AAC 6 不定 AAC 6 不定 乙酰转移酶卡庆妥奈替阿米异帕APH 3 OOO不定 APH 2 ADD 4 4 OOO ADD 2 不定 氨基糖甙类 不耐酶耐酶庆大奈替米星Netilmicin妥布 绿脓 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin异帕米星Isepamicin卡那 限用 链 结核 小诺 核糖 毒性 卡链西棱庆妥4 73 62 91 270 4卡阿米西棱庆妥1 61 51 40 50 4肾毒妥链 卡 阿米 庆 妥 前庭毒 耳蜗毒 氨基糖甙类抗生素 主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌感染肠球菌属 草绿色链球菌感染金葡菌 表葡菌感染结核 非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴 隐孢子虫感染 林可类抗G 抗厌氧菌克林优于林可 抗菌作用强 血 骨 骨髓 关节中浓度高 伪膜性肠炎发生率低 大环内酯类新品种 T1 2b h 抗菌作用剂量 用法罗红Roxithromycin13次于红0 3 分1 2次克拉Clarithromycin4 7对胞内病原0 5 分2次作用强阿齐Azithromycin12 14同上0 25 顿服罗他Rokitamycin2次于红0 2tid 半衰期长 组织内浓度高 不良反应少 MRSA MRSE感染率越来越高 美国NNIS 1991 24 8 澳大利亚 1992 28 日本 1993 53 欧洲ICUs 1993 60 上海华山医院 1985 24 天津 1988 47 北京协和医院 1995 44 上海华山医院 1996 72 60 表皮葡萄球菌为MRSE 美国 52 凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN 北京协和 Data 1 FileonLillyLaboratory2 JHospInf 1992 20 113 1193 KahsenshogakuZassih 1993 67 795 8074 JAMA 1995 8 639 6445 天津医药 1989 12 7386 临床微生物学 1996 2 3 1 47 中华传染病杂志 1996 14 3 148 151 MRSA分离率 长期住院 14天 ICU前期使用抗生素外科手术 烧伤侵入性治疗慢性疾病老年病人 MRSA MRSE感染的危险因素 MRSA MRSE感染可能是致命的 MRSA MRSE感染 程度重 易致流行或爆发 治疗困难死亡率可高达34 50 经研究证明 金葡菌与绿脓杆菌始终在烧伤创面感染中居首要地位我国临床败血症病原菌中金葡菌约占30 40 NNIS96年报道 表皮葡萄球菌已成为院内感染首位致病菌约占31 资料 中华整形烧伤外科杂志1995 1 49江苏医药1982 8 11 9Rubioetal ClinicalInfectiousDiseases1995 21 1414 23 稳可信 卓越的临床疗效 作者疾病病例数治愈率 Levine心内膜炎1782 Myers菌血症1587 Craven菌血症1974 Coppens菌血症888 Cafferkey伤口感染 骨髓炎1989 Cafferkey肺部感染786 Data 1 AnnInternMed1982 97 330 2 JInfectDis1982 145 532 3 JInfectDis1983 147 137 4 AntimicrobAgentsChemother1983 23 36 5 JAntimicrobChemother1982 9 69 6 ScandJInfectDis1988 20 297 301 万古霉素治疗MRSA感染的有效性 MRSA MRSE严重感染 万古霉素30mg kg分二次静滴败血症 G 心内膜炎3 6W瓣膜修补术后G 心内膜炎6W 阿米卡星 利福平 去甲万古治疗严重葡萄球菌感染疗效 感染例数痊愈显效进步无效败血症183366呼吸道感染1721032腹腔胆系感染55000皮肤软组织感染34181213泌尿系感染30300合计7728231011 去甲万古的不良反应 皮疹2例脱发1例恶心 纳差1例GPT 1例耳鸣 听力减1例WBC 时减少2例 不良反应11 欧洲药典严格规定 万古霉素纯度不得低于93 稳可信 纯度 95 去甲万古霉素纯度仅81 6 97年Korman等人对224例病人的回顾性研究显示 应用稳可信的病人 皮肤副反应发生率为0 Study Kormanetal JournalofAntimicrobialChemotherapy 1997 39 371 381资料来源 中国药品生物制品检定所1994 11 28 稳可信 最高的纯度 最低的副反应 当只有血清肌酐数据 以下公式可导出肌酐清除率 男性 体重 公斤 140 年龄 女性 0 85 以上数据720 血清肌酐浓度 毫克 升 摘自modelleringetal 肌酐清除率 毫升 分钟 万古霉素剂量 毫克 24小时 1001 545901 390801 235701 08060925507704062030