护理文件书写规范（1）ppt课件

护理文书书写规范 阳金花 现状 近年来 医患双方的矛盾日益突出 统计数据表明医院败诉有80 输在病历记录上 护理纪录做为病历的一部分 是护理行为正确与否的重要依据 与医生的病程记录不同的是 护理记录是法律允许申请人复制的 是重要的法律证据 对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任 医疗事故处理条例 10 明确了护理记录为客观资料 是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料 在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷 而承担相应的法律责任 主要有 体温单医嘱单手术护理记录护理记录一般患者护理记录危重患者护理记录 要求归入病历的护理文件 一 规范护理文书书写的意义和重要性 一 意义1法律依据2考核3评估4研究5教学 二 重要性1完整 客观的护理记录 为举证提供了法律文件 2规范护理记录是维护护患双方合法权益 3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示 从而使护士观察病人更有针对性 使护理措施更有侧重点 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料 促进护理学科的发展 5规范护理记录规范了护士的行为 提高了护理质量 保障了护理安全 6规范护理记录能为病人提供真实 客观 连续的护理资料 为医疗诊治提供证据 二 规范护理文书书写的原则及要求 明确权限和职责 谁执行 谁签字 谁负责 基本原则 掌握 做什么写什么 的原则 基本原则 客观 真实 准确 及时 完整 四 基本要求 1 客观 就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容 2 真实 是把对病人的观察 护理措施 用医学术语描述 真实记录 3 准确 指记录的时间 内容及可靠程度上真实无误 尤其病人的主诉 4 及时 护理记录必须及时 不得拖延或提早 更不能漏记 以保证记录的时效性 5 完整 眉栏 页码须首先填写 各种记录 护理表格逐项填写 避免遗漏 记录应连续不留空白 每项记录后签全名 每页版面修改次数不超过三处 否则由原来笔迹者重抄 四 基本要求 1 护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 2 护理文书书写应当使用中文和医学术语 通用外文缩写 使用阿拉伯数字书写日期 公历 和时间 北京时间 采用24小时制记录 记量单位采用中华人民共和国法定计量单位 3 护理文书书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 4 书写过程中若出现错误 应在错字上用双横线画在错字上 在画线的错字上方用同色笔更正 并在右上角签署全名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹 5 实习 试用护士书写的护理文书应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅 修改并签名 6 因抢急危救患者未及时书写护理记录的 有关护理人员应当在6小时内据实补记 并加以注明 7 楣栏填写完整 护理文书的各项内容按要求逐项填写不得有空项 漏项 8 书写完毕 必须清楚签署全名 盖章无效 9 为了确保医疗护理记录的一致性 护士应当与医生多交流 三 护理文书的书写规范 一 体温单的书写规范 为表格式 以护士填写为主 内容包括患者姓名 科室 床号 住院号 入院日期 日期 住院日数 手术后天数 体温 脉膊 呼吸 血压 大便次数 小便次数或量 出入液量 体重 身高等 入院 手术 分娩 转科 出院 死亡等 应用红笔纵写在40 42 之间 除 手术 不写时间外 其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟 药物过敏 患者如有药物过敏史 应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称 多种药物过敏时 可依次填写 入院后药物过敏 含皮试阳性 时在相应栏内填写药名 血压 体重 常规应每周测量并记录 无法称重者首次填写 平车 之后填写 卧床 如经过治疗与护理能下床者则填写体重 血压记录 三测单换页后应记录当天的血压 也就是第8天首次测量的血压值或以此类推的 1 对请假离院病人 经医生批准且医生在病程日志中要有记录 并履行相应手续 病人在请假离院期间体温单上不做任何记录 返回医院后的体温 脉搏 呼吸不与离院前的体温 脉搏 呼吸线相连 2 对擅自离院病人 凡未经医生批准 或未履行相应手续而擅自离院者 护士不得在体温单上做任何注解 也不得编造体温 脉膊 呼吸的各项数值 病人擅自离院期间 体温单上不做任何记录 对擅自离院者 护士需在护理记录单上注明 病人擅自离开病房 并且双签名 由交班者和接班者 患者因故外出 回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内 3 物理降温后的体温绘制对高热患者行物理降温后 一般30分钟后复测体温 复测体温用红圈 表示 画在物理降温前温度的同一纵格内 并用红虚线与降温前体温相连 下一次体温与物理降温前体温相莲 如患者高热行反复物理降温后体温仍未下降 应将复测的体温记录于护理记录单上 患者拒绝测体温 擅自离院或请假外出时r如果未建立护理记录单的则应在体温单对应时间上用红笔书写 外出 表示 与前后之间不连线 即曲线在该时间格内间断 如果已建立护理记录单的则在护理记录单上注明即可 新入院患者每天测量体温 脉搏 呼吸3次 7 00 11 00 19 00 连续3天 体温正常的患者每天测量体温 脉搏 呼吸1次 11 00 发热患者 体温 38 4次 天 体温 39 6次 天 脉搏 脉搏符号 以红点 表示 每小格为2次 分 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红 表示 两次心率之间也用红直线相连 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温符号外划 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率 二者之间用红直线填满 呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 用黑色水笔记录在呼吸栏目内 相邻两次上下错开 先上后下 使用呼吸机患者的呼吸以 表示 填写在呼吸栏内 尿量 已解用 表示 未解用 0 表示 失禁用 表示 肾造瘘 膀胱造瘘 导尿等引流出尿液也用 表示 如需记录24小时小便时 用数字记录 单位 毫升 ml 将24小时小便总量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 不足24小时按实际时间记录 量 小时数 如1600 15小时 如满24小时则不需写时间 入量 单位 毫升 ml 记录频次 将24小时总入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 不足24小时按实际时间记录 量 小时数 如1500 13小时 大便 填写次数 每隔24小时填写1次 其他情况 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便 1 2 E表示自行排便1次 灌肠后又排便2次 表示大便失禁 表示人工肛门 灌肠后多次大便用 E表示 护理记录单的适用范围 护理记录单书写内容 1 根据患者所患疾病特点 从护理角度记录观察后的客观指标 新入院患者的入院原因 疾病观察要点及采取的护理措施和效果 要求记录入院时间 入院介绍已做 各种引流的量 性质 颜色 引流管的通畅 固定程度 管路如通畅则书写 如有异常则用 表示 并在病情观察栏内写明具体情况 护理措施及效果 重点 尿管在拔管前应先记录 予以夹管 训练膀胱功能 拔管后应记录尿道口有无损伤 自行排尿情况 如 遵医嘱予以拔除尿管 无尿道口损伤 无渗血 半小时或1小时后记录 患者自行解小便顺利 患者病情发生变化时 记录各种生命体征 给予特殊药物 要写明给药时间 剂量 用法 用药后不良反应及观察内容 死亡患者应重点叙述抢救经过 抢救时间 死亡时间 记录频率 患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定 病危患者至少每班记录1次 病重患者至少每日记录1次 所有患者病情发生变化或意外情况随时记录 记录内容包括病情观察情况 护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等 记录应准确 及时 简洁 3 护理记录中常见问题 1 时间 内容不统一 与手术 麻醉 岀室 2 医师 护士记录不统一 3 出入量不准确或计算有误 4 病情记录针对性不强 不能反映病情变化 5 采取护理措施后 不记录效果 记录不连贯 病房常见 疼痛 便秘等处理后无效果观察 6 记24小时出入水量时药物名称记录不完全 如 西米替叮 记录成 西米 7 凡清创缝合需要拆线的患者三测单上应记录手术 及手术后天数 8 对于特殊病情的患者一周之内应该要有一到两次的护理评价 如 心梗的病人入院时有胸痛症状 那么后面应及时在护理记录单中体现胸痛症状有无好转 9 护理记录单中患者姓名不一致 对于住院病人中途更改姓名的应在护理记录单中说明 几种常见病情记录 拔尿管的护理记录患者神志XX 遵医嘱给予拔除导尿管 拔管顺利 尿道口无出血 协助患者清洗尿道口 保持会阴部清洁卫生 指导其每日饮水2000ml以上 预防尿路感染 患者于XX时自解小便约XXml 观尿色XX 质XX 未诉尿频 尿急 尿痛等不适 使用番泻叶 开塞露 灌肠法排便的护理记录患者XX日未解大便 自诉感腹胀有便意 扪及下腹部有明显肠形膨隆 报告医生 遵医嘱给予XX以导泻处理 X时自解XX色 xx质 大便约XX克后腹胀缓解 无不良反应 指导其