肿瘤化疗中病人的感染指南课件

化疗患者粒细胞缺乏感染的治疗 粒细胞缺乏患者发热的定义 体温 单次口腔温度大于38 3OC 无其他可解释的原因 或体温大于38 0OC持续1小时 粒细胞缺乏 中性粒细胞 ANC 小于500 mm3 或小于1000 mm3 但预计可降至500 mm3 粒细胞缺乏患者发热的定义 体温 腋窝温度大于37 5OC 无其他可解释的原因 粒细胞缺乏 中性粒细胞 ANC 小于500 mm3 或小于1000 mm3 但预计可降至500 mm3 粒细胞缺乏发热应做的评价 了解发热距离本次化疗开始的时间 详细的病史询问 尤其是预防用药的情况 既往发生感染的情况 体格检查 尤其是常见发生感染的部位迅速进行标本培养对所有患者都应进行血培养有感染的临床表现 应进行相应部位分泌物或排泄物的培养血常规血肝肾功能有必要时进行其他检查 粒细胞缺乏患者的血培养 对穿刺部位皮肤进行严格的消毒至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于40ml对有插关的患者 最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养应同时进行细菌和真菌培养必要时 在治疗过程中需反复进行血培养 粒细胞缺乏患者的血培养 对穿刺部位皮肤进行严格的消毒至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于20ml对有插关的患者 最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养应同时进行细菌和真菌培养必要时 在治疗过程中需反复进行血培养 NCCN推荐对发热患者的评价 12 24h评价 高危 有以下任何因素 发热时为住院患者有重要的多种伴随疾病未控或进展的肿瘤有肺炎的临床表现临床状态不稳定为骨髓移植的患者肝 肾功能不全预计会出现严重 持续的骨髓抑制 中性粒细胞 100持续7天 MASCC评分 21 低危 不含任何高危因素 门诊患者临床症状稳定PS状态良好肝 肾功能正常非移植的实体瘤患者 对发热患者的评价 12 24h评价 高危 有以下任何因素 有重要的多种伴随疾病未控或进展的肿瘤有肺炎的临床表现临床状态不稳定为骨髓移植的患者肝 肾功能不全预计会出现严重 持续的骨髓抑制 中性粒细胞 100持续7天 MASCC评分 21 低危 不含任何高危因素 无临床症状PS状态良好肝 肾功能正常非移植的实体瘤患者年龄 60岁体温 39度中性粒细胞 单核细胞数均大于100 且预计很快可以恢复 经验性选择抗菌素的依据 最常见的重要病原菌感染类型 重要的感染部位 患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状 患者存在的既往脏器功能不全情况 患者的药物过敏史 对患者感染危险性的评价 患者既往抗菌素应用的情况 2002IDSA指南 低危 高危 环丙沙星 阿莫西林 克拉维酸 口服用药 静脉用药 不需要万古 需要万古 碳氢酶烯类 泰能 美平 头孢他啶马斯平特治星 氨基糖甙类 碳氢酶烯类 泰能 美平 头孢他啶马斯平特治星 万古霉素 氨基糖甙类 碳氢酶烯类 泰能 美平 头孢他啶马斯平特治星 指南 低危 高危 头孢他啶头孢哌酮钠 舒巴坦钠头孢哌酮钠 他唑巴坦钠 凯舒特 氨基糖甙类或喹诺酮 静脉用药 静脉用药 不需要万古 需要万古 碳氢酶烯类 泰能 美平 头孢吡肟 马斯平 特治星 氨基糖甙类 碳氢酶烯类 泰能 美平 马斯平特治星 万古霉素 氨基糖甙类 碳氢酶烯类 泰能 美平 马斯平特治星 经验性给予万古霉素的指证 万古霉素适应症 明显的导管相关感染培养出 耐甲氧西林金葡菌耐青霉素 头孢菌素肺炎链球菌培养出革兰阳性菌低血压严重粘膜炎预防性使用喹诺酮类药物突然体温升高至39度 经验性给予万古霉素的指证 万古霉素适应症 明显的导管相关感染培养出 耐甲氧西林金葡菌耐青霉素 头孢菌素肺炎链球菌培养出革兰阳性菌低血压严重粘膜炎 预防性使用喹诺酮类药物 突然体温升高至39度 治疗3 5天内热退 病原菌不明 病原菌明确 低危 改用口服抗菌素 出院 高危 改用口服 继用同一抗菌素 改用最合适的抗菌素 治疗3 5天仍持续发热 原因明确 针对性治疗 原因不明确 有病毒感染证据 细菌感染 不典型感染 抗病毒治疗 临床稳定继用原抗菌素 停万古 进展或有用万古指症更换抗菌素 加用抗真菌治疗 两性霉素B 氟康唑 SMZco红霉素 抗菌素治疗的疗程 3天后热退 持续发热 ANC 500 mm3持续2天 至第7天ANC 500 mm3 ANC 500 mm3 ANC 500 mm3 开始低危 高危ANC 100 mm3口腔粘膜炎临床症状不稳定 ANC 500 mm3后4 5天停药 继用2周 48小时停药 热退5 7天后停药 继用抗菌素 再评价 若未发现病灶 可停药 再评价 粒细胞缺乏患者感染时G CSF的应用 多项临床研究显示 G CSF可以缩短粒细胞缺乏的时间 但并不能明显降低发热的时间和抗感染治疗的花费 无任何临床研究显示可降低死亡率 故不主张常规应用 在以下情况下可考虑应用G CSF 包括肺炎 低血压 严重的蜂窝组织炎和鼻窦炎 真菌性败血症和败血症后继发的多脏器功能衰竭 预期有延期性骨髓功能恢复 持续严重的粒细胞缺乏或抗感染治疗效果不佳 粒细胞缺乏患者感染时G CSF的应用 主张常规应用 粒细胞缺乏患者感染时粒细胞的输注 不主张常规进行中性粒细胞输注 但当抗感染治疗和G CSF支持均无效时 可考虑予中性粒细胞输注 粒细胞缺乏患者抗病毒治疗 粒细胞缺乏患者 不主张常规经验性使用抗病毒药物 但当患者有病毒感染的征象 即使不是发热的原因 也需要应用抗病毒的药物 常用的抗病毒的药物有阿昔洛韦 更昔洛韦 泛昔洛韦等 粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素和抗真菌药物 TMP SMZ 喹咯酮类药物对粒细胞缺乏患者有降低感