在颅脑创伤中的应用课件

颅内压监测在颅脑创伤中的应用体会 病例汇报 患者袁 男 50岁 头部外伤后意识不清4小时余伤后意识不清 呕吐 小便失禁 有四肢抽搐 致伤原因 自机动三轮车上跌下平素未使用抗凝药物 受伤前未饮酒 有高血压 T36 8 P89 分min R26 min BP180 98mmHg SaO298 意识不清 GCS E1 V2 M4 7分 额部 枕部枕头皮血肿双侧瞳孔等大等圆 2 5mm 对光反射迟钝 病例汇报 影像学检查 重型闭合性颅脑损伤1 双侧额叶脑挫裂伤2 左侧额颞急性硬膜下出血3 创伤性蛛网膜下腔出血4 额骨线形骨折 病例汇报 诊断 穿刺右侧侧脑室前角 植入强生Codman颅内压探头 脑室型 初测ICP30mmHg开放引流1ml左右脑脊液后复测ICP16mmHg ICP监测 病例汇报 术后复查 病例汇报 体位 避免颈静脉扭曲影响回流头位 抬高30 以利于静脉回流体温的管理 争取控制体温在正常水平血压和有效血容量的维持 避免脑低灌注控制高血压 避免过度灌注纠正贫血 Hb至少100g L 术后处理 病例汇报 脑保护性通气及严密的血气监测 氧分压至少100mmHg 二氧化碳分压30 35mmHg 纠正酸中毒镇痛镇静抗应激反应渗透性治疗 目标渗透压300 320mOsm L脑脊液外引流 外耳门上方15 20cm早期滋养性肠内营养肺部感染的控制 病例汇报 术后处理 病例汇报 术后复查 第10天 病例汇报 伤后2周神志清 GCS E4VTM6 10分转回当地医院继续治疗伤后6月来院复查 GOS 5分 预后 病例汇报 第二部分 对ICP监测的体会 体会 体会 适应征 适应征 体会 一个没有争议的争议话题 监测部位 体会 监测部位 中国颅脑损伤颅内压监测专家共识 神经外科重症管理专家共识 体会 不足之处 基于准确的脑室穿刺有脑室受压时有难度 穿刺无落空感 甚至无脑脊液流出对于手术的病人新增加创伤 操作的无菌要求高脑室穿刺及探头自身设计需较长一段的皮下隧道 脑室型探头 体会 其次为硬膜外 硬膜下和脑内放置ICP探头的方法 中国颅脑损伤颅内压监测专家共识 监测部位 体会 优点 放置简单尤其是术中 可床边局麻操作脑内探头需植入皮层下至少2cm硬膜下探头需植入非减压区 距离骨窗缘至少2cm探头感应面应朝向脑组织 基本型探头 体会 缺点 仅仅是局部的压力 无法准确反映全脑的压力 文献研究发现对基本型探头监测的客观数值和侧卧位腰穿测压的数值漂移在5mmHg范围内 能准确的反应重型颅脑损伤的颅内压情况 在客观临床治疗方面与脑室探头无差异 KoskinenLO OlivecronaM Clinicalexperiencewiththeintra pmenchymalintracranialpressuremonitoringCodmanMicroSensorsystem Neurosurgery 2005 56 693 698 基本型探头 体会 脑组织压力向周围传导是存在梯度差异的脑损伤后顺应性下降 梯度差异可能更大传导可能还存在时间的差异对远隔部位的变化难以实时反应 基本型探头 4mmHg 15mmHg 两例右侧脑挫裂伤硬膜下血肿病人术后即刻复查CT 体会 有学者指出临床上存活者得益于特殊部位的减压 如中脑上部 丘脑 网状上行激动系统等 上述深部结构损伤主要来源于临近组织的机械性以为 而不是分布于全脑的压力增高造成的 RopperAH Braininabox NEnglJMed 2012 367 2539 2541 体会 一旦颅内压监测建立 即可获得实时动态的ICP数值 是量化了的评判指标测压的过程需注意规范操作细节提示和应对颅内压增高引发的继发性脑损伤CPP MAP ICP通过ICP CPP间接认识颅内情况 估计脑血流和脑代谢等情况 体会 颅压监测的应用 ICP持续大于20mmHg 已去骨瓣大于15mmHg 即可触发降颅压的标准化治疗 ICP持续大于25mmHg可考虑行去骨瓣减压对于初测ICP大于25mmHg 释放脑脊液后仍大于15mmHg可考虑行去骨瓣减压如果ICP持续大于25mmHg 而CPP持续小于50mmHg 患者死亡率极高 预后差 重型颅脑损伤救治指南 2016版 推荐CPP应控制在60 70mmHg IIB 颅压监测的应用 体会 通过ICP CPP的评判指标来制定阶梯治疗的计划合理应用渗透性治疗 制定渗透性治疗的目标及持续时间掌握过度通气的程度及维持的时间在神经源性肺水肿 ARDS时指导肺保护性通气的参数设置 颅压监测的应用 体会 颅压监测的应用 伤后即刻出现的创伤性ARDS 在高PEEP 小潮气量通气时维持合理的ICP CPP 体会 术后出现的创伤性ARDS 在维持合理的ICP CPP数值时设置最佳的PEEP值 体会 监测颅内压的同时还可以记录到相应的波形通过对波形的分析 可以对颅压增高有一定的预判意义 颅压监测的应用 体会 颅内压监测不具有治疗作用 仅仅是一种监测的手段 高颅压与高病死率和高病残率相关 但并不是所有ICP升高的病人预后都差 颅压监测的应用 SmithM Monitoringintracranialpressureintraumaticbraininjury AnesthAnalg 2008 106 1 240 8 161 体会 颅内压监测获得的信息极为重要 但仍需要与CT及神经功能检查