问诊病史采集（课件幻灯）

问诊 病史采集 问诊 inguiry 一 定义 向患者及相关人员获取病史资料 病史采集 Historytaking 二 重要性 1 诊断疾病的第1步 无名氏昏迷无陪人病人就诊难度 2 资料齐全 正确诊断 否则误诊 急腹症 宫外孕月经史 3 五指 理论 美国学者Harey提出诊断疾病5过程 拇指代表 问诊食指代表 体查中指代表 就诊疾病密切的辅助检查无名指代表 排除就诊疾病的辅助检查小指代表 常规实验检查 三 问诊的内容及方法 1 一般项目 姓名 性别 年龄 不得用成人 儿童代替 婚否出生地 民族 职业 住址 入院日期 病史叙述者 可靠程度 提醒 1 婚否 根据不同年龄采用不同问法青年人 结婚没有 中年人 什么时候结婚的 2 职业 应问具体职业 排除职业病 2 主诉 Chiefcomplaint 1 出现到就诊时间最明显的体征 心脏杂音 高血压 2 最主要的症状 气促 咳嗽浮肿 注意 1 1 2句话扼要概括 活动后气促X年 加剧X月 2 病人叙说医师归纳 复杂的病史 3 时间应与现病史一致 3 现病史 Historyofpresentillness病史中最主要的部分 自发生至就诊时的全过程 发生 发展及演变 包括 1 起病情况 急起 脑溢血 心绞痛 心梗 胃穿孔缓起 肺结核 肾炎 肿瘤起病时间 急症 危症 精确到分 小时慢性病以年 月 越具体越好 注意 病因与诱因 发病的明显原因 外伤 中毒 感染 诱因 气候 环境 情绪 根据不同疾病判断 上感 肺炎属病因 心衰 慢性肾炎加重 诱因大量饮酒 刺激食物 胃出血穿孔 2 主要症状的特点 主要症状出现的部位 心前区痛 心绞痛右上腹痛 肝脏疾患 性质 灼痛 胃炎 胀痛 肝 隐痛 胃溃疡 绞痛 心 肾结石 持续时间 心绞痛 阵发 持续 肝炎 脓肿 有无放射 胆囊炎 右肩部 心 左肩 上肢 程度 轻 胃炎 剧痛 肠穿孔 胆结石 加重与缓解的因素 胃溃疡病 伴随症状 主要症状以外的症状 用以鉴别诊断 腰痛 伴尿频 尿急尿路感染伴腹部放射痛 恶心 呕吐 尿路结石 判断有无并发症 慢性上腹痛黑便 溃疡出血发热 咳嗽胸痛 肺炎累及胸膜 3 病情发展与演变 主要症状的变化 减轻或加重心前区疼痛 频率增加 时间延长下肢浮肿全身浮肿 腹水 是否有新症状的出现 慢性咳嗽 气促胸痛 气促浮肿少尿无尿 肾衰 4 诊治经过 发病到就诊时接受的诊治 做何检查 结果如何 用何药物 剂量 疗程 效果 仅供参考 不可照搬原诊断 5 起病来的精神体力 饮食睡眠 大小便情况 估计病情轻重 尿毒症 纳差 体力下降 睡眠倒置 辅助治疗的参考 重症陪护 采取何种饮食 4 既往史 平素健康状况 良好传染病史预防接种史过敏史无有外伤史手术史 注意 过去患的疾病为本次相同 归为现病史 如风心病 高血压 肾炎 过去患的疾病为本次不同 归既往史 如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病 病人对某些疾病是否传染病不清楚 与现病有无关系 按时间顺序排列 5 系统回顾 Systemsreview 包括 呼吸 循环 消化 泌尿 血液 内分泌 运动 神经系统症状 重新搜集可能遗漏的资料 现在存在的症状 查询中标记 并记入现病史中 以往出现的症状 记述时间 经过 6 个人史 Personalhistory 出生地 职业 冶游史 吸烟约年 平均支 日 戒烟年 嗜酒约年 平均ml 日 其它 冶游史 不洁性交史 妇产科常规问 其他科视病情 7 婚姻史 结婚年龄 配偶健康状况 8 月经及生育史 初潮 每次持续时间 天 末次月经时间 绝经年龄 经量 痛经 经期 妊娠次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 难产及病情 记录格式 初潮年龄 行经期 天 月经周期 天 末次月经时间 Lmp 或绝经年龄 9 家族史 注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病 询问是否有同种类表现的疾病 忌问 有遗传病吗 父 健在 患病 已故 死因 母 健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女及其他 四 问诊的注意事项 1 态度和蔼 仪表端庄 避免审问式 2 避免暗示性提问 引导病人进入疾病 3 避免用医学术语 端坐呼吸 持续性腹痛 病历写作用术语 4 根据病人不同文化程度 采用问诊语言 5 让病人陈述 不随意打断 但需引导 6 危重病人或问诊过程中出现危症 先抢救 五 疾病的诊断步骤循证一 搜集资料1 资料的真实 系统 完整 1 主诉 为疾病列出了大范围 系统 2 现病史 为具体疾病的诊断提供依据 3 体查 寻找异常体征 4 实验资料 证实自己初步判断 2 综合 归纳分析资料 病历摘要 1 实是求是 尊重客观 2 一元化 原则 能用一种疾病解释 不要列入多种疾病 3 先考虑常见病 后考虑少见病 4 先考虑器质性病 再考虑功能性疾病 以免耽误治疗 5 先考虑可治性疾病 后考虑不可逆性疾病 3 作出初步诊断 急 门诊治疗住院 复杂病人 观察 进一步检查 更正诊断 最后诊断 出院诊断 4 完整的诊断包括 病因诊断可能的致病原因风心病病理诊断有何结构异常二尖瓣狭窄病生 功能 诊断有何功能改变心衰3级肾功能不全 氮质血症期并发症诊断肾性高血压合并症诊断消化性溃疡 系统回顾呼吸系统症状 咽痛咳嗽咯痰咯血气促胸痛循环系统 心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区痛高血压晕厥消化系统 食欲不振返酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血便血泌尿系统 腰痛尿频 急