精品新生儿窒息课件

新生儿窒息ASPHYXIAOFNEWBORN 田欣 定义新生儿窒息 asphyxiaofnewborn 是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混和性酸中毒 病因 窒息的本质是缺氧 凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息 可出现于妊娠期 但绝大多数出现于产程开始后 1 孕母因素1 母体血氧含量减少 如母亲患心脏病 高血压 低血压 严重贫血 糖尿病 甲状腺疾病等 2 妊娠合并症 妊娠高血压综合征 3 孕妇吸毒 吸烟或被动吸烟 年龄 35岁或 16岁及多胎妊娠 2 胎盘因数 胎盘早剥 前置胎盘 胎盘功能不全 3 脐带因数 脐带受压脱垂 打结 绕颈 过短或牵拉等 4 分娩因素 1 产程长 产力不足 2 头盆不称难产如臀位产钳 3 产程中麻醉药 镇痛药 或催产素应用不当等 5 胎儿因素 1 早产儿 巨大儿等 2 先天畸形 如食道闭锁喉蹼 肺发育不全 先心病等 3 宫内感染 4 呼吸道阻塞 羊水 粘液或胎粪吸入 新生儿窒息 病理生理 1 窒息时胎儿向新生儿呼吸 循环的转变受阻 窒息时新生儿呼吸停止或抑制致使肺泡不能扩张 肺液不能清除 缺氧 酸中毒引起表面活性物质产生减少 活性降低 以及肺血管阻力增加 胎儿循环重新开放 持续性肺动脉高压 肺动脉高压可进一步造成组织严重缺氧 缺血 酸中毒 最后导致不可逆器官损伤 新生儿窒息 2 窒息时各器官缺血缺氧改变 窒息开始时 缺氧和酸中毒引起机体产生经典的 潜水 反射 体内血液重新分布 同时血浆中促肾上腺皮质激素 糖皮质激素 儿茶酚胺 精氨酸加压素 肾素 心钠素等分泌增加 心肌收缩力增强 心率增快 心输出量增加 及外周血压轻度上升 心 脑血流灌注得以维持 新生儿窒息 如低氧血症持续存在 无氧代谢使代谢酸中毒进一步加重 体内储存糖原耗尽 脑 心肌和肾上腺的血流量也减少 导致心肌功能受损 心率和动脉血压下降 生命器官供血减少 脑损伤发生 非生命器官血流量则进一步减少而导致各脏器受损 新生儿窒息 3 呼吸改变 1 原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿缺氧初期 呼吸代偿性加深加快 如未及时纠正转为呼吸抑制 反射性心率减慢 此为原发性呼吸暂停 2 继发性呼吸暂停 若缺氧持续存在 则出现几次喘息样呼吸 继而出现呼吸停止 此时肌张力消失 苍白 心率和血压持续下降 此阶段需正压通气方可恢复自主 否则将死亡 新生儿窒息 4 血液生化和代谢改变 1 缺氧 二氧化碳分压增高 PH值和氧分压值下降 2 低血糖 3 低钙血症 4 间接胆红素增高 5 低钠血症 临床表现 一 胎儿缺氧 宫内窒息 早期 胎动增快胎心 160次 分晚期 胎动减少或消失 胎心变慢不规则 羊水被胎粪污染 二 新生儿窒息诊断和分度Apgar评分 新生儿Apgar评分表 新生儿窒息 并发症 缺氧缺血可造成多器官受损 但不同组织细胞对缺氧的易感性各异 其中脑细胞最敏感 其次为心肌 肝和肾上腺 而纤维 上皮及骨骼肌细胞耐受性较高 因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异 新生儿窒息 中枢神经系统 缺氧缺血性脑病和颅内出血 呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征 持续性肺动脉高压及肺出血等 心血管系统 缺氧缺血性心肌损害 表现为心律紊乱 心力衰竭 心源性休克等 泌尿系统 肾功能不全 衰竭及肾静脉血栓形成等 代谢方面 低血糖或高血糖 低钙及低纳血症等 消化系统 应激性溃殇 坏死性小肠结肠炎及黄瘟加重或时间延长等 新生儿窒息 辅助检查 1 对宫内缺氧胎儿 可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析 以评估宫内缺氧程度 2 生后应检测动脉血气 血糖 电解质 血尿素氮和肌酐等生化指标 新生儿窒息 治疗与预防 生后应立即进行复苏及评估 而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行 并由产 儿科医生共同协作进行1 复苏方案 采用目前国际公认的ABCDE复苏方案 A清理呼吸道 B建立呼吸 C维持正常循环 D药物治疗 E评估 新生儿窒息 应严格按照A B C D步骤进行复苏 其步骤不能颠倒 大多数经过A和B步骤即可复苏 少数则需要A B及C步骤 仅极少数需A B C及D步骤才可复苏 新生儿窒息 2 复苏步骤和程序 1 最初复苏步骤 要求在生后15 20秒内完成 新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上 设置腹壁温度为36 5 减少散热 用温热干毛巾揩干头部及全身 摆好体位 肩部以布卷垫高2 3cm 使颈部轻微伸仰 新生儿窒息 清理呼吸道 立即吸净口 咽和鼻腔的粘液 应先吸口腔 后吸鼻腔 吸引时间不应超过10秒 如羊水混有较多胎粪 应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔 肩娩出后 第一次呼吸前 应气管插管吸净气道内的胎粪 触觉刺激 经上述处理后婴儿仍无呼吸 可拍打足底1 2次或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸 新生儿窒息 2 建立呼吸 触觉剌激后如出现正常呼吸 再评估心率 如心率 100次 分 再评估肤色 如红润或仅手足青紫可观察 如无规律呼吸或心率100次 分 出现自主呼吸可评估肤色 吸氧或观察 如无规律性呼吸或心率 100次 分 需进行气管插管正压通气 新生儿窒息 3 维持正常循环 如气管插管正压通气30秒后 心率 60次 分或心率在60 80次 分不再增加 应同时进行胸外心脏按压 用中食指或双拇指按压胸骨体下1 3处 频率为100 120次 分 按压深度为2 3cm 或胸廓前后径的一半 新生儿窒息 4 药物治疗 肾上腺素 经胸外心脏按压30秒后 心率仍 80次 min 或心率为0 应立即给予1 10000肾上腺素0 1ml 0 3ml Kg 静脉或气管内滴入 5分钟后可重复一次 扩容剂 给药30秒后 心率仍 100次 min 并有血容量不足时 给予全血 血浆 5 白蛋白或生理盐水等 碳酸氢钠 经上述处理效果不明显 确定或考虑有代酸时 可给予5 碳酸氢钠3ml 5ml Kg 加等量5 GS 缓慢静脉推注 5 10分钟 新生儿窒息 多巴胺或多巴酚丁胺 有循环不良者可加用 剂量为5 20 g kg min ivgtt 多巴胺的作用与剂量有关 小剂量 5 g kg min 有扩张周围小血管 降低小血管阻力 尤其对肾血管作用最明显 中剂量 5 10 g kg min 轻微影响血管肌肉的收缩 增加心搏出量 大剂量 10 20 g kg min 使血管收缩 有升压作用 使用时应从小剂量开始 根据病情逐渐增加剂量 最大不超过20 g kg min 多巴酚丁胺是多巳胶的衍化物 能增强心脏的收缩力 增加心搏出量 但不增快心率 不影响周围血管的扩张和收缩 新生儿窒息 纳洛酮 用于其母产前4 6小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时 每次0 1mg kg 静脉或气管内注入 间隔0 5 1小时可重复1 2次 新生儿窒息 3 复苏后监护与转运 复苏后仍需监测体温 呼吸 心率 血压 尿量 肤色及窒息引起的多器官损伤 如并发症严重 需转运到NICU治疗 转运中需注意保温 监护生命指标和予以必要的治疗 新生儿窒息 预后 窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 因此 慢性宫内窒息 重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良 预防 加强围产期保健 及时处理高危妊娠 加强胎儿监护 避免宫内胎儿缺氧 推广ABCDE复苏技术 培训产 儿科医护人员 各级医院产房内需配备复苏设备 每个分娩都应有掌握复苏技术的人员在场 新生儿窒息复苏指南 复苏的基本程序此程序贯穿复苏的整个过程 评估主要基于以下3个体征 呼吸 心率 肤色 复苏的步骤 一 快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 1 羊水清吗 评估2 是否有哭声或呼吸 措施决策3 肌张力是否好 4 肤色是否红润 如以上任何1项为 否 则进行以下初步复苏 二 初步复苏1 保暖2 体位3 吸引 在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面 颏部排出 或用吸球吸出 新生儿的口咽 鼻中的分泌物 娩出后 用吸球或吸管 8F或10F 先口咽后鼻清理分泌物 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟 应限制吸管的深度和吸引时间 10S 吸引器的负压不超过100mm g 1mm g 0 133kpa 羊水胎粪污染时的处理 当羊水有胎粪污染时 无论胎粪是稠或稀 头部一旦娩出 先吸引口 咽和鼻 可用大孔吸管 12f或14f 或吸球吸胎粪 接着评估新生儿有无活力 新生儿有活力时 继续初步复苏 如无活力 采用胎粪吸引管进行气管内吸引 4擦干 快速擦干全身 5刺激 用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停 需要正压人工呼吸 三 气囊面罩正压人工呼吸指征 1 呼吸暂停或抽泣样呼吸 2 心率 100次 min 3 持续的中心性青紫 四 喉镜下经口气管插管指征 1 需要气管内吸引清除胎粪时 2 气囊面罩人工呼吸无效或要延长时 3 经气管注入药物时 4 特殊复苏情况 如先天性膈疝或超低出生体重儿 五 胸外按压指征 100 氧充分正压人工呼吸30s后心率 60次 min 在正压人工呼吸同时需进行胸外按压 六 药物在新生儿复苏时 很少需要用药 新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧 而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的人工呼吸 1 肾上腺素 1 指征 心搏停止或在30s的正压人工呼吸和胸外按压后 心率持续 60次 min 2 剂量 静脉或气管注入的剂量是0 1 0 3ml kg的1 10000的溶液 0 01 0 03mg kg 需要时3 5min重复1次 浓度为1 1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险 3 用药方法 首选气管导管内注入 如效果不好可改用外周静脉 有条件的医院可经脐静脉导管给药 2 扩容剂 1 指征 对怀疑失血或休克 苍白 低灌注 脉弱 的低血容量的新生儿 如对其它复苏措施无反应要考虑扩充血容量 2 扩容剂的选择 可选择等渗晶体溶液 推荐生理盐水 大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或o型血红细胞悬液 3 方法 首次剂量为10ml kg 经外周静脉或脐静脉 10min 缓慢推入 在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入一次 给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症 如颅内出血 3 碳酸氢钠 1 指征 在一般的心肺复苏 cpr 过程中不鼓励使用碳酸氢钠 如在对其它治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用 2 剂量 2mmol kg 用5 0 6mmol ml 碳酸氢钠溶液3 3ml kg 用等量5 10 葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射 5min 3 注意 碳酸氢钠的高渗透性和产生二氧化碳的特性可对心肌和大脑功能有害 应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用 再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解液等而定 因有腐蚀性不能经气管导管给药 4 钠洛酮 1 指征 麻醉药拮抗剂 需两个指征同时出现 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后 仍出现严重的呼吸抑制 母亲分娩前4h有注射麻醉药史 在注射钠洛酮前 必须要建立和维持充分的人工呼吸 2 剂量 0 1m