小儿感染性休克与液体复苏喻文亮

小儿感染性休克与液体复苏 南京儿童医院急诊科 PICU喻文亮bobywl 小儿感染性休克的定义 中国小儿急救医学 2006 13 1 1 7岁男孩既往健康反复耳 咽喉感染第1天 自觉 不是自己了 今天 高热39 5欲睡 腿痛 手脚发凉送急诊室 柳叶刀 2006 ThompsonMJ感染性休克早期征象 5 14岁 腿痛 62 4 手脚凉 34 9 A B 自主呼吸 呼吸快 40 肺部听诊正常氧饱和度测不出 手指冷 予氧气面罩C HR 160 BP95 57 CRT4秒出血疹迅速扩散 死亡多发生早期 入院第一天大于50 复苏每延迟1小时 病死风险增加40 血管内容量丢失 液体复苏 拯救脓毒血症运动 2008 重度脓毒血症及感染性休克的国际指南 指南制定主导者 美国危重症护理学会美国胸科医师学院美国急诊医师学院 加拿大危重症学会欧洲临床微生物与感染性疾病学会欧洲危重症学会 欧洲呼吸学会国际脓毒血症论坛日本急诊医学会美国危重症医学会美国医院学会美国外科感染学会世界危重症协会联盟 2009 小儿感染性休克诊治指南 喻文亮 等 实用儿科临床杂志 2009 23 治疗目标 心率在正常范围毛细血管充盈时间1ml kg hr意识清楚 维持血压在同年龄正常范围 维持平均动脉压 新生儿50 婴儿60 幼儿儿童70 0min5min 15min 60min 静推第二剂时给多巴胺10ug kg min 静滴肾上腺素0 05 0 3ug kg min去甲肾上腺素0 01 0 1ug kg min 抗生素 头孢曲松 关于液体复苏 1 头1小时的液体复苏 关系预后 晶体胶体无区别 贺斯影响肾功能2 1液 苏打 林格氏液的选择首剂20ml kg 静推 5 10分钟 第2剂 第3剂 每次10 20ml kg 均为5 10分钟内输入 最大量可达60ml kg 个别甚至更多 评估肝脏有无肿大 肺部有无罗音 中心静脉压亚洲人种无差异我们临床中目前是每15分钟20ml kg 仍在探索 何时停止液体复苏 肝大肺部罗音中心静脉压增高 病例3 患儿 1岁 10kg 肠梗阻术后 晨六点入PICU 入PICU时 机械通气中 存在神志不清 四肢发凉 面色苍白 心率180次 分 尿少 值班医师予10 GC静脉点滴 同时予多巴胺2ug kg持续静点 晨7 30患儿出现血压持续测不出 呼叫二值班 测血气pH6 90 PaCO240mmHg PaO292mmHg BE 20 医师处理对不对 如何处理 点评 肠套叠 肠梗阻是江苏省出事最多的疾病 死因90 为感染性休克 医师补液不到位 该医师补液显然不足 10公斤小儿 若需5分钟内推注每公斤20ml液体 需用微泵速度为2400ml hr 多巴胺须及时跟进 2ug kg 对休克无效 紧急处置 迅速用生理盐水250ml微泵输入 速度为999ml 小时 同时5 GS100ml kg 5 苏打40ml用另一微泵输入 速度999ml hr 一名医师立于床边 持续监测血压 5分钟测一次 听诊肺罗音 5分钟后 血压仍测不出 调节多巴胺为10ug min 15分钟后 患儿血压出现 90 40mmHg 病例4 患儿汪 男15岁9月因 腹痛伴呕吐27小时 阑尾炎术后10分钟 入院 患儿27小时前无明显诱因下出现腹痛 伴有呕吐数次 非喷射性 无胆汁样呕吐物 腹痛进行性加重 后至当地医院就诊 建议其转至我院就诊 入院时患儿神志欠清 精神反应差 面色苍白 测血压低 给予纠正休克后行急诊手术 阑尾切除 腹腔冲洗引流 术 术后患儿血压维持不稳 为进一步治疗转入PICU 病程中患儿有发热 热峰38 4 无抽搐 无青紫 气促 大小便未排 初步诊断 1 急性阑尾炎穿孔术后2 弥漫性腹膜炎诊断依据 患儿有阑尾炎 穿孔 腹痛 查体全腹压痛 肌卫 板状腹 故诊断 3 感染性休克 患儿有阑尾炎 穿孔 入院查体 神志欠清 精神萎靡 皮肤弹性欠佳 面色苍白 四肢末梢凉 明显全身中毒症状 处置 机械通气 按标准扩容多巴胺 肾上腺素维持静点中心静脉压7 10 血压维持正常但 连续几天肾上腺素及多巴胺稍有减量 即出现血压下降 如何处置 处置 考虑存有儿茶酚胺依赖 可能有肾上腺皮质功能不全 予氢化考的松5mg kg静点 后逐步撤除肾上腺素及多巴胺 成功撤机 患儿 男 5月20天 体重8 5kg 因 发热一周 腹泻4天 皮疹2天入院 2天前患儿出现皮疹 全身散在分布 呈大小不一红色斑丘疹 中央有硬结 部分皮疹糜烂呈紫红色 中央有水泡 精神萎靡 反应欠佳 住入内科血常规 09 18 WBC8 75 109 L L28 9 N62 5 CRP68mg L 血常规 09 20 WBC13 98 109 L L29 9 N53 6 CRP137mg L 病例5 9月21日 9月25日 入院后两次血常规示CRP66mg L WBC33 94 109 L L35 N43 HGB92g L PLT134 4 109 L 后查血常规示CRP60mg L WBC45 264 109 L L36 N38 HGB102g L PLT118 109 L疱液培养示铜绿假单胞菌 血培养示铜绿假单胞菌 肾功能 电解质示尿素13 9mmol L 尿酸728 mol L 较前有升高 钠133mmol L 钙1 96mmol L 较前有好转 尿蛋白三项示尿 1微球蛋白43mg L 提示肾小管吸收功能障碍 胸腹立位片示肠淤胀 腹部B超示右肾积水神萎 腹胀 呻吟转入PICU R30次 分 HR126次 分 BP110 86mmHg SPO2 100 予泰能治疗 密切监测循环 9 29 患儿07 00时血压测不出 心率190次 分 呼吸50次 分 SPO2 96 该患儿静脉针非常难打 中心静脉亦置入困难 静滴速度上不去 我们于2小时内给予了60ml kg液体 同时予多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 血压仍不能恢复 气管插管 不断地用液体复苏 医师都不肯开医嘱了 24小时共计给了200ml kg液体进行复苏 血压方才稳住 打破了我们的极限 也是我们第一次抢救成功绿脓杆菌感染性休克 目前已回当地住院 液体复苏正使小儿感染性休克死亡率下降 实用儿科临床杂志 2007 22 6 974 中华儿科杂志 2006 44 8 596 小儿新生儿感染性休克临床实践指南解读 一 指南制定过程 更新与文献综述小儿新生儿感染性休克临床实践指南解读 二 血液动力学参数及治疗选择小儿新生儿感染性休克血液