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文档简介

耳鼻喉病案报告声带息肉 肖翠容2008年2月20日 病史资料 患者 唐华 男 27岁 主诉 声嘶四年余 加重半年 现病史 患者四年前始觉声音嘶哑 尤以用嗓过度或饮酒后明显 不伴呼吸困难 吞咽困难 头痛 发热 鼻塞 流涕 颈部肿物 心悸 气促 喉部异物感 自服消炎药后可稍缓解 但不能恢复正常 半年前 声嘶症状加重 声音更粗糙 偶觉喉部异物感 吞咽不适 服消炎药后不能缓解 未就诊 春节期间喝酒过多 上述症状更加重 遂来诊 近来精神 睡眠 饮食可 二便正常 体重无减轻 既往史 既往体建 否认心脏病 高血压病史 无外伤 手术史 无食物 药物过敏史 按计划预防接种 个人史 出生 生长于原籍 高中文化水平 家庭经济尚可 近期未到过流行病疫区 无长期外地居住史 抽烟10余年 每天一包 喝酒五六年 无麻醉药品及其他毒物嗜好 否认冶游及性病史 婚育史 未婚未育 家族史 家族中无类似疾病史 家族中无高血压 糖尿病 心脏病及其他遗传性疾病史 体格检查 T36 1 R20次 分 HR85次 Bp112 72mmHg 神清 平卧位 发育正常 营养好 皮肤巩膜无黄染 口唇无紫绀 颈静脉无充盈 无怒张 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心前区无局限性隆起 心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内0 5厘米处 搏动范围直径1 5厘米 心尖及各瓣膜区未触及振颤 心率85次 分 第一心音有力 节律整齐 心尖部及各瓣膜区未闻及异常心音 额外心音 杂音 未闻及心包摩擦音 专科情况 双侧耳廓无畸形 无结节 无牵拉痛 外耳道无异常分泌物 鼓膜完好 鼻无畸形 鼻前庭无异常分泌物 各鼻甲无肥厚 各鼻道无阻塞 无异常分泌物 后鼻道无阻塞 鼻咽部未见异常 咽部无充血 滤泡轻度增生 会厌充血 活动可 声带充血 右侧声带前部可见一充血性肿物 基底较宽 表面光滑 颈软 无抵抗 未触及异常肿物 气管居中 甲状腺无肿大 辅助检查 电子喉镜提示 右侧声带前部见一充血性肿物 表面光滑 无分叶 无坏死 声带活动好 初步诊断 右侧声带息肉诊断依据 1 症状 声嘶四年余2 体征 间接喉镜可见右侧声带充血性息肉3 电子喉镜提示 右侧声带前部见一充血性肿物 表面光滑 无分叶 无坏死 声带活动好 鉴别诊断 喉癌 多发于中老年人 声嘶病程较长 症状较重 可有咳血 吞咽困难等 肿物多呈菜花状 可有坏死 声带活动多受限喉乳头状瘤 多发于儿童 肿物呈多发性 表面不平 呈乳头状 诊疗计划 1 完善相关检查 血 尿常规 肝肾功能 输血前五项等2 择期
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