肩周炎教学课件

肩周炎 定义 肩周炎 即肩关节周围炎 是指肩关节的关节囊及其周围韧带 肌腱和滑囊所发生的一种广泛的无菌性炎症反应 以及上述炎症引起的广泛的粘连等病理变化 导致肩关节的疼痛和功能障碍 简称 肩周炎 概述 本病的特征是肩关节及其周围肌肉疼痛 无力 活动障碍 疼痛是最明显的症状 夜间自觉加重 疼痛可以引起持续性的肌肉痉挛 疼痛和肌痉挛可局限在肩关节 也可向上放射到头部 向下放射到腕及手指 也有的以肩关节为轴心向前放射到胸部向后到肩胛骨区 也有的放射到三头肌 三角肌或二头肌区 此时应仔细诊查 以区别于颈椎疾病 心脏病 肩周炎的整个病程可分为三期 开始期 冻结期 解冻期 局部解剖 1 肩部的范围 前界为胸骨切迹向下与胸骨中部的连线 上界为由乳突与同侧肩锁关节连线的中点 向前与胸骨切迹的连线 向后与肩胛骨内上角的连线 后界为肩胛骨脊柱缘 下界为自肩胛骨下角斜向外下方至腋窝最高点 再折向下内方直至胸骨中点 肩与上臂的分界线为从肱骨的三角肌粗隆 向骨前上方和内后上方至腋窝顶点的连线 2 肩关节包括胸锁 肩锁 盂肱三个关节和肩胛胸壁间关节及肩峰下间隙二个滑动面 盂肱关节由肩胛骨关节盂与肱骨头构成 呈球窝状 为多轴关节 可做各项运动 由于肱骨头的半球形关节面大于关节盂的关节面 虽然在关节盂四周有盂唇附着而略增加了关节盂的深度 但仍只有1 3到1 4的肱骨头关节面与之相接触 因此盂肱关节活动范围相当大 局部解剖 3 肌肉与肌腱 分内外两层 外层为三角肌 起自锁骨外1 3前缘 肩峰尖与其外侧缘及肩胛冈 包绕肩关节的上 前 后和外侧 向下变窄成肌腱 止于肱骨三角肌粗隆 内层为冈上肌 冈下肌 肩胛下肌和小圆肌 共同围成腱帽 或称肩袖 旋转袖 腱板 内层与关节囊紧密相连 附于肱骨上端 肱二头肌长头肌腱经关节囊 从结节间沟中穿过 止于关节盂上缘 其短头肌腱起于喙突 局部解剖 肩部肌肉前面观 肩部肌肉背面观 局部解剖 4 滑囊 肩关节周围有丰富的滑囊 可以有效地减少关节与肌腱活动时的摩擦 肩峰下滑囊位于三角肌的深层 肩峰 肩喙韧带以及肱骨大结节的上 外部与旋转袖之间 有时通过旋转袖与盂肱关节囊相通 肩胛下滑囊有时有好几个 实际上是位于肩胛下的盂肱关节囊滑膜的突起 胸大肌 背阔肌 大圆肌等在肱骨上的止点附近均有与肌肉同名的肌腱下滑囊 胸小肌的喙突止点附近有喙突上滑囊 肩胛骨下角和胸壁之间为前锯肌下滑囊 肩胛骨与上三根肋骨之间有肩胛下滑囊 肩峰与皮肤之间为肩峰上滑囊 斜方肌止点与肩胛冈之间有肩胛背滑囊 肩周围滑囊 局部解剖 5 关节囊与韧带 盂肱关节囊相当松弛 附着于关节盂的周围缘和肱骨解剖颈 其下部向下突出 于臂下垂时形成皱褶 臂外展时皱褶消失 关节囊的前面部分增厚 形成盂肱上 中 下韧带 可增强关节的稳定性 上盂肱韧带起于盂唇的上部及喙突的基部 它直接横行向前 在喙肱韧带的略下方止于肱骨小结节上部及关节面之间 中盂韧带起于盂缘及盂唇的上部 向下外斜行并逐渐扩大 止于肱骨小结节的肩胛下肌腱之下骨面 下盂肱韧带是上 中 下韧带中最强的一条 起于盂缘及盂唇并附于肱骨解剖颈及外科颈的下内面 喙肱韧带分前后两束 前束止于小结节 后束止于大结节 将肱骨与喙突连接起来 有加强盂肱关节的作用 局部解剖 局部解剖 6 肩部的神经支配 肩部的浅层和深层 主要受起源于颈5 7神经纤维网的丰富的神经支配 供应肩部韧带 关节囊和滑膜的神经是腋神经 肩胛上神经 肩胛下神经和肌皮神经 肩部的皮肤由来自颈3 4神经根的锁骨上神经和腋神经的感觉支的终末支即上臂外侧皮神经所支配 病因病理 肩周炎的病理变化是肩关节囊渗出 关节周围软组织发生广泛的慢性无菌性炎症 引起软组织的广泛粘连 硬化 关节滑膜增厚 滑囊间粘连 肩周受累肌肉萎缩或痉挛 甚至有细胞坏死 增生 结疤 但肩周炎的确切病因至今没有统一认识 根据文献资料分析 整理 可归纳为以下几个方面 1 解剖因素 肩关节是人体最灵活 活动范围最大的关节 可做屈 伸 收 展 旋内 旋外以及环旋运动 关节类型属于球窝关节 关节盂小而浅 仅与关节头的1 4 1 3相接触 活动时 关节头又无深嵌阻挡的限制 这样肩关节的稳定性主要依靠关节周围肌肉 肌腱 韧带等互相协调的收缩力 因此肩关节周围的软组织容易损伤 加之 肩关节周围的肌腱 肌肉 骨面之间有很多滑囊分泌滑液以利于肌肉和肌腱的运动 当这些滑液囊病损后 肌腱得不到润滑 易产生粘连性改变 2 退变因素 随着年龄的增长 骨骼 肌肉 肌腱 腱鞘 韧带 关节囊 滑液囊等组织都有一个自然的退变过程 目前已知的肱二头肌腱鞘炎 冈上肌腱炎 肩峰下滑囊炎等都与退变因素有关 而这些疾病如不及时治疗 逐渐可发展为肩周炎 因此 肩周炎与肩部软组织等的退变有直接关系 3 内分泌失调 本病的发病年龄多在50岁左右 这个年龄段的人体有什么特殊变化呢 更年期的内分泌紊乱 这个阶段内分泌系统处于生育期 如月经 排卵 妊娠 泌乳 向自然绝育期 如闭经 无排卵 无妊娠泌乳等功能 过度 这时性激素下降80 肾上腺皮质酮减少10 无论男性激素 女性激素 都具有蛋白合成作用 有报导雄激素对胶原形成有重要影响 雄激素能使肌肉丰满 雄激素减少可使肌肉萎缩 3 内分泌失调 女性激素对运动系统的再生及代谢有协同作用 性激素对运动系统的作用各有偏重 在更年期 运动系统整体都受到影响 如膝关节的骨性关节炎 屈指肌狭窄性腱鞘炎等病的发生都有明显的增加 只是肩周炎表现得尤为明显 可能与激素作用部位的选择性有关 但从大量临床资料分析 非更年期发病的患者也不少 所以只能说内分泌紊乱是肩周炎发病的重要原因之一 4 风寒湿侵袭 久居湿地 风雨露宿 夜寐露肩当风 尤其是老年人 组织退变 适应能力下降 反应迟钝 风寒湿邪侵袭肩部软组织可造成局部血液流速变慢 湿度升高 可使毛细血管的渗出增多 从而引起或加重肩关节周围软组织的无菌性炎症改变 使肩部对外力承受的功能下降 5 颈椎因素 主要指颈椎神经根受压引起肩臂部的疼痛 肌肉痉挛 肩关节活动受限 一种情况是初期肩关节被动活动并不受限 因肩痛日久 活动减少 特别是老年人 上肢固定时间久 引起局部血运障碍 产生炎症渗出 肩关节周围组织广泛粘连形成关节僵硬 冻结而发病 5 颈椎因素 一种情况是钩椎关节错位 直接压迫或牵张刺激脊膜返回支 引起剧烈神经性的肌肉痉挛疼痛 若错位未及时纠正 将导致脊膜返回支损害 引起其支配的椎间孔内骨膜反应 无菌性炎症 及关节囊渗出水肿 从而加剧了椎间孔内水肿 继发性加重前后根神经的压迫使肩周肌痉挛性疼痛加重 并形成恶性循环 最终发展成为肩关节周围炎 由于病变以椎间孔前壁为主 故运动神经纤维受损较重而使肩关节活动明显受限 6 外力损伤因素 肩部肌肉 肌腱 韧带在肩关节的各种功能活动中 作用是多种多样的 同一块肌肉或肌腱可受到不同方式作用力的迭加 力量大小 方向变换频繁 肩部外力损伤因素有以下几种 1 超强度损伤 指在瞬间 受力超过了患肩所能承受的最大负荷 引起韧带 肌腱 肌纤维的部分或全部断裂 甚至造成骨折 脱位等 使肩关长期固定 引发肩周炎 2 无备过载损伤 指在无精神准备的情况下 受到突发力的作用 力量可以不大 但却可以造成软组织损伤 因为人体在有精神准备的情况下比毫无精神准备的情况所能承受的外力刺激要高出几倍乃至几十倍 3 慢性疲劳损伤 长期保持一种姿势或周而复始地做某一单调动作 肩关节虽然受到的力的刺激并不大 尚在能承受的强度之内 但却可使某一组肌肉或肌腱出现慢性疲劳 抵抗能力降低而发生损伤 侧卧睡眠时 一侧肩关节受压时间较长 易疲劳损伤 这也可能是在更年期肩关节更易发病的重要原因之一 7 其它因素 老年人脑血管病变后 半身不遂 肩关节失用 久之产生炎症和粘连 临床表现 多数病例为慢性发病 隐袭进行 开始只是患肩的酸胀 不适感 不愿抬高上肢或不能持久抬高上肢 常因上举外展动作引起局部疼痛或夜间因体位压迫患侧肩部引起疼痛 甚至被痛醒 才引起患者的注意 临床表现 疼痛初时 以一侧肩部阵发性钝痛为主 以后逐渐发展至持续性隐痛或刺痛 刀割样疼痛 冷痛等 疼痛可向肩胛部 肘部和前臂放散 昼轻夜重 难以入眠 患者不能向患侧侧卧休息 还可因劳累或天气变化而加重肩痛 症状时轻时重 病程至半年至一年时最重 痛重者难以忍受 多采取保护姿势 将患肢紧靠于体侧 常以健手托扶患侧肘部对患肩加以保护 临床表现 因为疼痛使肩关节活动受限 功能障碍日渐加重 疼痛可慢慢减轻 严重者不能梳头 脱衣 提腰带 手指不能做精细动作如扣纽扣 肩关节向各个方向的活动均受限 功能受限一般可分为三种类型 1 轻型 前屈 外展正常 上举不超过150度 后伸伴内收摸不到第10胸椎棘突 以拇指尖为标准 2 中型 前屈 外展正常 上举不超过120度 后伸伴内收摸不到第12胸椎棘突 3 重型 前屈不受限 伴疼痛 外展时 出现典型的 扛肩 现象 上举不超过100度 后伸摸脊柱不及第1腰椎棘突 诊断要点 1 多见于50岁左右 好发于女性 非体力劳动者 右侧多见 2 可有肩部外伤 劳损或感受风寒湿邪的病史 3 肩部疼痛 昼轻夜重 疼痛可因劳累或气候变化而诱发或加重 肩部如受牵拉 可引起剧烈疼痛 4 肩关节周围有广泛的压痛点 常见于喙突 肩峰下 大结节 小结节 结节间沟 肩后部等 5 肩关节各方向活动功能受限明显 尤以外展 上举 外旋 后伸功能及背手动作困难 6 医者一手触摸肩胛骨下角 另一手将患肩外展 感到肩胛骨向外运动 证明肩关节已有粘连 7 后期出现肌肉萎缩 尤以三角肌最明显 此外 触摸到腋腔前后壁 感觉肌肉挛缩 僵硬 8 X线检查 一般无异常改变 后期可出现骨质疏松 岗上肌钙化 大结节处有密度增高的阴影 关节间隙变窄或增宽 诊断要点 鉴别诊断 一 神经根型颈椎病 C3 4 C4 5为主的神经根型颈椎病 常会出现肩痛 但颈椎病有颈部疼痛与压痛 而肩周炎无 可资鉴别 二 冈上肌损伤 外伤后 冈上肌肌腱断裂时 有剧烈疼痛 肩关节外展受限 仅能达到70o 急慢性均有此特点 慢性期 有持续性疼痛 受凉加重 甚至影响睡眠 压痛点多在冈上窝和肱骨大结节 针刀治疗 用针刀在喙突处喙肱肌和肱二头肌短头附着点 冈上肌抵止端 肩峰下滑囊 冈下肌和小圆肌的抵止端 分别作切开剥离或纵行疏通剥离 在肩峰下滑囊作通透剥离 如肩关节周围尚有其他明显压痛点 可以在该压痛点上作适当的针刀手术 炎性渗出严重者应用强的松龙25mg和普鲁卡因120mg在关节周围封闭1次 术后热醋熏洗患肩 并服中药局方五积散加制乳香 制没药 炒苡米等 5天后 如未愈 再进行1次针刀治疗 一般1 5次即可治愈 肩峰下点 松解肩峰下滑液囊的粘连及关节腔的粘连 喙突点 松解肱二头肌短头 喙肱肌和喙突下囊的粘连 肱骨小结节点 松解肩胛下肌腱和腱下囊的挛缩和粘连 肱骨大结节点 松解冈上肌 冈下肌 小圆肌腱和腱下囊的挛缩和粘连 结节间沟点 松解肱横韧带即肱二头肌长头腱腱鞘 肱骨小结节嵴点 松解背阔肌肌腱的止点 肱骨大结节嵴点 松解胸大肌肌腱的止点 小圆肌起点 即肩胛骨外侧缘背面中1 3处 松解小圆肌肌腱的挛缩 大圆肌起点 即肩胛骨外侧缘背面下1 3处 松解大圆肌肌腱的挛缩 冈上肌 冈下肌 肩胛提肌 菱形肌等处痛点 其处理方法与肌损伤同 手法治疗 针刀术后 让患者仰卧治疗床上 患肢外展 医生站于患侧 让一助手托扶患肢 并嘱患者充分放松 医生一手将三角肌推向背侧 另一手拇指沿胸大肌将肱骨上的附着点进行拔离 将胸大肌 胸小肌分开来 然后再将胸大肌 即腋窝前缘 向肩峰方向推压 再令患者于俯卧位 助手仍托患肢 医生一手将三角肌推向胸侧 另一手拇指分拔冈上肌 冈下肌 大圆肌 小圆肌在肱骨大结节处的止腱 务必将各条肌腱分拔开 此时患者患肢原来上举可增加30 50 医生双手托扶患肢 嘱患者尽量上举患肢 当达到最大限度 不能再上举时 医生双手猛的向上一弹 推弹速度必须快 约0 5秒 待患者反应过来时 手法已结束 手法治疗 如让患者予先知道 因其惧怕痛而使肩部紧张 即推弹不上去又容易损伤正常组织 肩周炎患者经上述针刀和手法治疗 当时即可上举160 左右 推弹手法是将肩关节关节囊的粘连松解 是无损伤治疗 所有手法均不损伤软组织 针刀是将严重的粘连点剥离松解 手法即是将散在于三角肌深面的筋膜与冈上肌 冈下肌