睡眠障碍与心血管疾病课件

睡眠障碍与心血管疾病 潘集阳暨南大学附属第一医院睡眠中心 精神心理科 失眠的构成 FordDE KamerowDB JAMA 1989 Sept 262 11 1479 1484 原发性失眠15 精神疾病50 其它躯体疾病 药物等 25 其它睡眠相关疾病10 Text Text 睡眠潜伏期延长 入睡时间超过30分钟睡眠维持障碍 夜间觉醒次数 3次或凌晨早醒睡眠质量下降 睡眠浅 多梦 总睡眠时间缩短 通常少于6 30小时日间残留效应 次晨感到头昏 精神不振 嗜睡 乏力等 临床常见的失眠形式 失眠 定义 失眠通常指患者对睡眠时间和 或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验 失眠的定义 女性睡眠时间与冠心病的前瞻性研究AProspectiveStudyofSleepDurationandCoronaryHeartDiseaseinWomen 研究与设计 研究对象 年龄在30 55岁 分布于美国11个州 121700已婚注册女性护士 并已在研究前完成关于既往病史及生活方式的问卷 最终有效样本共71617例 年龄40 65岁 均无冠心病及癌症病史 1986 研究时间 1986年7月1日 1996年6月30日研究内容及方法 研究针对以下内容 24小时内总计睡眠时间 该问题并未规定时帧 研究对象选择以下时间进行回答 5h 6h 7h 8h 9h 10h或 11h 1986 研究阶段 每两年进行更新问卷调查以确定潜在危险因素并筛查出新发冠心病及其他疾病者 研究确认的最终结束点为CHD相关事件 即非致死性冠心病 MI 或致死性CHD 研究获得批准可以对有非致死性MI的女性患者进行调查问卷研究研究中包括了已确定或推测由于致死性CHD者 以及突然性死亡者 症状发生1小时内死亡者 统计分析 在10年研究中 经资料证实的CHD发病率为934例 271致死性的 663非致死性的 AyasNTetal ArchInternMed 2003 163 205 209 1 精力充沛 能从容不迫地应付日常生活和工作 2 处事乐观 态度积极 乐于承担任务 不挑剔 3 善于休息 睡眠良好 4 应变能力强 能适应各种环境的变化 5 对一般感冒和传染病有一定抵抗力 6 体重适当 体态匀称 头 臂 臀比例协调 7 眼睛明亮 反映敏锐 眼睑不发炎 8 牙齿清洁 无缺损 无疼痛 牙龈颜色正常 无出血 9 头发光洁 无头屑 10 肌肉 皮肤富弹性 走路轻松 具体可用 五快 肌体健康 和 三良好 精神健康 来衡量 五快 1 吃得快 进餐时 有良好的食欲 不挑剔食物 并能很快吃完一顿饭 2 便得快 一旦有便意 能很快排泄完大小便 而且感觉良好 3 睡得快 上床后能很快入睡 且醒后头脑清醒 精神饱满 4 说得快 思维敏捷 口齿伶俐 5 走得快 行走自如 步履轻盈 睡眠时间和冠心病发生的相关性 AyasNTetal ArchInternMed 2003 163 205 209 AyasNTetal ArchInternMed 2003 163 205 209 睡眠时间和冠心病发生的相关性 年龄校正后 相对危险 RR 报告的睡眠时间 小时 夜 0 0 5 1 1 5 2 5 6 7 8 9 较长和较短睡眠时间都使冠心病发生危险增加 7 8小时睡眠具有最低冠心病发生危险 8小时作为相对危险的参照 N 71617女性 年龄45 65岁 研究随访时间1986 1996 睡眠时间和冠心病发生的相关性 AyasNTetal ArchInternMed 2003 163 205 209 睡眠时间和冠心病发生的相关性 在调整年龄因素后较长和较短睡眠时间都使冠心病 CHD 发生危险增加 Table2 在睡眠时间少者 每晚5h CHD的RR值 对于所有的CHD为1 82 对致死性CHD为1 67 对非致死性MI为1 89在睡眠时间长者 每晚9h RR值 对于所有的CHD为1 57 对致死性CHD为1 71 对非致死性MI为1 50通过调整吸烟状态 体重指数 及其他变量 表1 对于CHD的正性关联减弱但仍有统计学意义没有调整糖尿病 高血压和高胆固醇血症 多变量RRs在睡眠少者为1 45 在睡眠9h或以上者为1 38通过调整即往史中的糖尿病 高血压和高胆固醇血症因素 CHD的多变量稍降低 但仍有意义 这提示长时间睡眠和短时间睡眠都是CHD的独立危险因素 AyasNTetal ArchInternMed 2003 163 205 209 睡眠时间和冠心病发生的相关性 生物学机制 睡眠时间减少与冠心病发病之间潜在的生物学机制交感神经过度兴奋糖耐量减低血压升高皮质醇水平升高睡眠时间增加与冠心病发病之间关联仍需进一步研究以证实 目前考虑可能有如下原因1 许多易混淆原因可以导致冠心病并使睡眠增加 例如睡眠呼吸暂停综合症 但目前无证据表明睡眠呼吸暂停综合症患者比无该病者睡眠时间延长2 猜测睡眠时间的延长可能是心脏疾病早期的症状 并且可能在诊断冠心病之前出现3 睡眠时间延长本身可能导致心血管疾病 AyasNTetal ArchInternMed 2003 163 205 209 睡眠时间和冠心病发生的相关性 结论 较长睡眠和较短睡眠时间与可使冠心病发病风险增高实际上 与每晚8小时睡眠者相比 每晚睡眠少于5小时者可使冠心病发病率提高39 6小时者可达18 在有效控制吸烟 体重指数及其他相关因素后 相关风险降低 反映了这些变量间的混淆作用 但睡眠时间的缩短与冠心病发病之间有显著的正性相关 且这些关联在消除年龄 吸烟 肥胖 高血压 糖尿病及其他心血管危险因素后仍然存在前瞻性研究表明睡眠未到7 8小时女性与睡眠时间7 8小时者相比 9年死亡率升高 RR 1 6 但无法充足有力的证明睡眠时间的减少是冠心病发病的一个独立危险因子 可能与评估样本死亡率原因有关 AyasNTetal ArchInternMed 2003 163 205 209 睡眠时间和冠心病发生的相关性 结论 在基线水平 5 的女性每天睡眠时间为5h或更少 26 6h 41 7h 24 8h and5 9h或更多 百分数加起来并非100因数值都为四舍五入值 不同睡眠类型女性基线特征见表1长时间睡眠和短时间睡眠与糖尿病 高血压和高胆固醇血症的发病率增高成正相关在这些睡眠类型里的女性体重增加规律性打鼾比长时间睡眠者更普遍每周运动锻炼的次数在各组中没有本质区别 AyasNTetal ArchInternMed 2003 163 205 209 睡眠不足与老化现象可能存在相似的生物学改变 睡眠状况对身心健康的冲击 严重的睡眠剥夺可能导致 高血压交感神经系统活化血糖控制受影响增加感染发炎机率导致脑部日常的功能变化 睡眠与心脏健康研究项目 SleepHeartHealthStudy SHHS 睡眠与心脏健康研究项目 sleephearthealthstudy SHHS 美国国立卫生院于1994年起赞助启动了睡眠与心脏健康研究项目 是以下研究项目内容之一 睡眠与心脏健康研究项目 sleephearthealthstudy SHHS 睡眠与心脏健康研究项目是其中一个内容 目的 系统深入调查睡眠呼吸障碍疾病与心血管疾病的相关性 检查基本内容包括了PSG 详细的睡眠习惯调查问卷 血压检测及人类学的检查资料 SHHS的主要目的是明确睡眠呼吸障碍 SDB 是否为CVD发生和发展的独立危险因素 两项重要的交叉试验研究 第1项研究 AssociationofSleep DisorderedBreathing SleepApnea andHypertensioninaLargeCommunity BasedStudy 1 将血压 140 90mmHg或使用降压药定义为高血压 对6132名中老年受试者 52 8 为女性 进行横断面研究 观测指标 呼吸紊乱指数 AHI 觉醒指数 低于90 血氧饱和度的睡眠时间比例 鼾声 高血压情况 1 NietoFJ etal JAMA 2000 283 1829 1836 研究结果见下表 AssociationofSleep DisorderedBreathing SleepApnea andHypertensioninaLargeCommunity BasedStudy 结果发现在对BMI和其他影响高血压的因素进行校正后 SDB与高血压之间存在着显著的相关性 尤其是在睡眠呼吸紊乱指数 AHI 15 肥胖 男性和 65岁的患者中更加明显 在未服用降压药高血压患者中RDI的增加与血压的增高呈明显的线性关系 SDB是否为CVD发生和发展的独立危险因素 另1项研究 Sleep disorderedbreathingandcardiovasculardisease cross sectionalresultsoftheSleepHeartHealthStudy 2 调查SDB与CVD之间的关系 纳入6424名受试者 2 ShaharE etal AmJRespirCritCareMed 2001 163 19 25 结果 1023名受试者 占总受试者的16 存在心血管疾病 其中597名为男性 426名为女性 838名存在冠心病 232存在卒中 123名存在心衰 148名存在多于2种的心血管疾病 呼吸紊乱指数和血氧事件指数与心血管疾病紧密相关 AHI四分位数下CVD的协变量分布及流行病学数据 从quartile 到quartile 女性所占比例递减 而BMI递增 HDL浓度与AHI指数呈负相关 糖尿病 高血压 CVD事件等与AHI指数呈正相关 SDB是否为CVD发生和发展的独立危险因素 研究发现随着呼吸紊乱指数的增加 CVD包括冠心病 慢性心力衰竭 脑血管意外的发病率也呈增高趋势 血氧饱和度低于90 的时间延长时 高血压和CVD的发病危险性也增加 而夜间醒觉指数与高血压和CVD并无相关性 SDB是否为CVD发生和发展的独立危险因素 两项交叉研究一致认为SDB的发病率增加是高血压和CVD发病和发展的危险因素 其机制尚待进一步阐明 SHHS的其他研究结果 1 流量介导的血管舒张反应障碍随着SDB的发展和睡眠期血氧饱和度低于90 的时间延长而发生率增高 1 2 一项研究评价了SDB与超声心动图异常之间的关系 发现在被调查患者中与RDI低于均数的患者比较 RDI最高的10 的患者中右心室室壁厚度增加 然而 却未发现其他右心室参数及左心室内径在他们之间的差异 2 3 阻塞性肺病与SDB之间无相关性 阻塞性肺病患者的SDB发病率和RDI比其他人群低 3 1 NietoFJ etal AmJRespirCritCareMed 2004 169 354 360 2 GuldryUC etal AmJRespirCritCareMed 2001 164 933 938 3 SandersMH etal AmJRespirCritCareMed 2003 167 7 14 SHHS的其他研究结果 4 糖尿病患者更容易发生周期性呼吸 随着SDB的加重 空腹和餐后2小时血糖异常以至达到糖尿病诊断标准的发生率亦相应增高 胰岛素抵抗在RDI较高的患者中也较高 4 提示SDB可能是糖尿病的危险因素 5 绝经后的妇女SDB的发生率增加 5 在绝经后妇女中使用激素替代疗法可能防止或减少SDB的发生 6 4 ResnickHE etal DiabetesCare 2003 26 702 709 5 BixierEO etal AmJRespirCritCareMed 2001 163 608 613 6 ShaharE etal AmJRespirCritCareMed 2003 167 1186 1192 JACC研究 日本合作队列研究JapanCollaborativeCohortstudy JACC研究 日本合作队列研究JapanCollaborativeCohortstudy 研究者 IsoH DateC YamamotoA ToyoshimaH TanabeN KikuchiS KondoT WatanabeY WadaY IshibashiT SuzukiH KoizumiA InabaY TamakoshiA OhnoY andJACCStudyGroup 研究题目 PerceivedmentalstressandmortalityfromcardiovasculardiseaseamongJapanesemenandwomen日本男性和女性中由于心血管疾病感受到的精神压力和死亡率的关系 研究目的 研究日本男性和女性中由于脑卒中 冠心病和总体心血管疾病所致的死亡率和由此感觉到的精神压力的关系 JACC研究 日本合作队列研究JapanCollaborativeCohortstudy 研究疾病 心血管疾病 研究设计 观察性 随访 平均7 9年 患者 73 424例患者 30 180例男性 年龄40 79岁 无脑卒中 心血管疾病或肿瘤史 JACC研究 日本合作队列研究JapanCollaborativeCohortstudy 研究结果 多因素分析显示 与无可感知的精神压力的女性相比 有可见精神性应激的女性其年龄调整后的脑卒中 各种类型 死亡相对风险为2 24 p 0 001 冠心病死亡风险为2 28 p 0 02 总体心血管疾病死亡风险为1 64 p 0 001 有高度精神应激的男性并未表现出显著增多的死亡风险 上述各种死亡的相对风险分别为1 12 1 08和1 09 JACC关于睡眠的一项研究 研究目的 研究睡眠持续时间与心血管疾病及其他疾病的病死率之间的相关性研究设计 队列研究患者 98634例 41489名男性 年龄40 79岁随访 14 3年1 SatoyoIkehara etal SLEEP2009 32 3 259 301 AssociationofSleepDurationwithMortalityfromCardiovascularDiseaseandOtherCausesforJapaneseMenandWomen theJACCStudy 1 JACC关于睡眠的一项研究 AssociationofSleepDurationwithMortalityfromCardiovascularDiseaseandOtherCausesforJapaneseMenandWomen theJACCStudy 结果 各种疾病的死亡数目 与睡眠7h者相比 睡眠时间 4h者死亡率增加 所有死亡原因 其中非心血管疾病死亡率的增高无性别差异 而冠心病死亡率的增高在女性中有统计学意义 睡眠时间 10h者所有疾病 除癌症外 的死亡率为睡眠7h者的1 5 2倍 无性别差异 癌症患者的死亡率与睡眠时间无相关性 JACC中睡眠的一项研究 结论短睡眠时间 4h 长睡眠时间 10h 均增加心血管疾病的病死率 睡眠时间与心血管疾病病死率呈U形相关 7小时睡眠为最低点 JACC关于睡眠的一项研究 睡眠障碍与高血压 睡眠障碍与高血压 睡眠障碍对患者血压影响的作用机制尚不清楚 但可能存在以下3种情况 一 精神源学说 psychogenictheory 由于长期的睡眠障碍而导致反复的精神紧张 焦虑 烦躁 激动 恐怖等情绪的变化 会使大脑皮质兴奋 抑制平衡失调 以至不能正常调节和控制皮质下中枢的活动 交感神经活动增强 舒缩血管中枢传出以缩血管的冲动占优势 从而使小动脉血管收缩 周围血管阻力增加而导致血压升高 二 神经源学说 neurogenictheory 神经系统对血压的调节起着重要的作用 延髓血管运动中枢有加压区 减压区和感受区 在脑桥 下丘脑以及更高级中枢核团的参与下主司血管中枢的调节作用 长期失眠可能使血管中枢调节功能失调 使各级中枢发放的缩血管冲动增多或各类感受器传入的缩血管信号增强或阻力血管对神经介质反应过度等都可能导致血压的升高 睡眠障碍与高血压 睡眠障碍与高血压 三 体液调节失调 醛固酮的分泌有昼夜规律 清晨或清醒状态下分泌较多 睡眠状态下分泌较少 长期的失眠使机体处于清醒和紧张状态 会使醛固酮分泌增多 引起水钠潴留而导致血压的升高 同时醛固酮分泌增多 可能会引起血管紧张素 的分泌增多 导致血管的收缩而出现高血压 SHHS的研究显示 高血压与睡眠障碍密切相关 睡眠不足会导致血压升高 心率加快 良好的睡眠有助于高血压患者的血压稳定 1 对2813例男性和3097例女性的调查研究表明 通常每晚持续睡眠时间大于或小于中值7 8h者 与高血压发生危险增加相关 尤其是每晚睡眠不足6小时者 1 GottliebDJ etal theSleepHeartHealthStudy Sleep 2006 29 8 1009 14 睡眠障碍与高血压 失眠与高血压 SHHS关于失眠与高血压的研究 InsomniawithObjectiveShortSleepDurationisAssociatedwithaHighRiskforHypertension 1 研究目的 调查失眠患者客观短睡眠时间发生高血压的风险研究设计 横断面研究受试者 1741例失眠患者失眠患者的定义 存在失眠主诉 1年睡眠差的定义 存在入睡困难 睡眠维持困难或早醒的主诉1 AN Vgontzas etal SLEEP 2009 32 491 497 InsomniawithObjectiveShortSleepDurationisAssociatedwithaHighRiskforHypertension 1 3 睡眠时间 5h的失眠患者罹患高血压的风险最大 5 6h者次之 睡眠差但未达到失眠的患者罹患高血压的风险同样显著增高 但无明显等级效应关系 1 AN Vgontzas etal SLEEP 2009 32 491 497 结果 2 发生高血压的人数 958例 1 高血压与失眠的相关性 波兰学者PrejbiszA等 1 近年做了相关临床研究 结果显示432例原发性高血压患者中 失眠患病率女性60 9 男性38 7 女性高血压患者失眠多发 且冠状动脉疾病频发 与高血压病程长短 血压增高程度和服用降压药的数量呈正相关 1 PrejbiszA BloodPress 2006 15 4 213 9 高血压与失眠的相关性 JamesE等 1 调查4810人 其中高血压发病人数647例 对此647例高血压病人进行长期随访 结果发现32 59岁的人