头痛诊断与鉴别课件

2020 2 27 1 头痛诊断与鉴别 2020 2 27 2 目录 头痛概述头痛鉴别与处理CVT诊治诊断思路 2020 2 27 3 头痛危害 发病率高 据统计 人的一生中从未头痛的不到1 其发病率仅次于感冒 平均在5例神经科门诊病人中就有1例是头痛 在我国18 65岁人口中 原发性头痛发病率为23 8 致残率高 不但影响工作 甚至连日常生活也受到极大困扰 严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一 类同于痴呆 四肢瘫痪和严重精神疾病 误诊率高 病因复杂 头痛病因300多种 对头痛的认识存在误区 用药错误 反复头部CT和磁共振检查 迁延不愈 并发抑郁症或增加心脑血管疾病发作危险 治疗费用高 在美国每年造成直接经济损失近113亿美元 在我国由此造成的治疗费用超过一千多个亿 复发率高 2020 2 27 4 概述 通常将局限于头颅上半部 包括眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛 头痛是临床最常见的症状之一 发病机制非常复杂 颅内病变 脑肿瘤 脑卒中 颅内感染 颅高压等功能性或精神性疾病 偏头痛 紧张性头痛 神经症等全身性疾病 发热 低氧 CO中毒 EP发作后 鼻窦炎 弱视和屈光不正 2020 2 27 5 头部的痛敏结构 1 头皮 皮下组织 帽状腱膜和骨膜 2 头颈部的血管和肌肉 3 颅底动脉及其分支 硬脑膜动脉 颅内大静脉窦及其分支 4 Vn IXn Xn及其神经节和颈2 3神经 小脑幕上部由Vn支配 小脑幕下由IX X C2 3支配 5 脑组织 大多数硬脑膜 软脑膜 脑窒管膜 脉络丛 软脑膜静脉 颅内小血管和颅骨 对疼痛不敏感 2020 2 27 6 头痛的分类 1 根据发病急缓分急性 2W内 亚急性 3M内 慢性 大于3M 2 根据头痛严重程度分为轻 中 重 3 根据病因分为原发性头痛 如偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 和继发性 如外伤 感染 肿瘤 国际头痛协会 1988年 将头痛分为偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛等13类 国际头痛分类 2003 国际头痛分类 2013 2020 2 27 7 头痛诊断原则 1 详细病史 1 头痛家族史 情绪 睡眠 2 五要素 头痛发病急缓 发作的部位 性质 持续时间 缓解或加重因素及伴发症状 3 先兆症状2 准确体检 神经系统有无阳性发现3 合适辅助检查 如CT或CTA MRI或MRA MRV EEG TCD CSF及生化等 扎实全面基本功 逻辑推断 悟性 2020 2 27 8 头痛的治疗 1 减轻或终止头痛发作 2 预防复发 3 病因治疗 2020 2 27 9 二 常见的头痛病因与鉴别 偏头痛丛集性头痛紧张型头痛各种神经痛脑瘤性头痛颞动脉炎Tolosa Hunt综合征高颅压性头痛低颅压综合征颅脑外伤后头痛脑血管疾病引起的头痛颅内炎症性疾病引起的头痛脑寄生虫病引起的头痛内科疾病引起的头痛眼 耳鼻喉 口腔科 骨科等疾病引起的头痛 2020 2 27 10 偏头痛 可有家族史 中 重度头痛 儿童期 青春期或成年人早期为始发年龄 中年以后发作减少 周期性 搏动性 通常两侧发作为特点 可有恶心 呕吐 视物先兆 活动后加重 布洛芬 麦角胺制剂 曲普坦类如舒马普坦等治疗有效 2020 2 27 11 紧张性头痛 轻 中度疼痛部位 双侧的枕颈 颞部或额部显著 或弥散整个颅顶部 性质 呈胀痛 紧缩或压迫感 或感到头肿胀感 活动减轻 多数不影响日常活动 可持续几周 几月 甚至几年 肌肉松弛药 抗焦虑或抗抑郁反应较好 2020 2 27 12 丛集性头痛 好发男性 20 50岁 男 女约为5 1 重度部位 单侧眼眶 很剧烈而非搏动性 放射到前额 颞部和面颊 睡眠后1 2h发作 或24h内发作几次 无先兆或呕吐 每天发作都在同一时间 这种规律可持续6 12周 随后的几个月甚至几年无发作 伴随鼻塞 流涕 结膜充血 流泪 瞳孔缩小和面颊红肿 吲哚美辛 激素有效 2020 2 27 13 2020 2 27 14 常见继发性头痛诊断与鉴别 2020 2 27 15 各种神经痛 三叉神经痛枕神经痛耳后神经痛舌咽神经痛 2020 2 27 16 颞动脉炎 年龄50岁以上 大多数超过60岁 较剧烈的搏动性或非搏动性头痛 常伴锐利的刺痛 一般位于受累动脉的同侧 疼痛持续全天 夜间特别严重 表浅颞动脉变厚 有触痛 搏动消失 可全身不适 体重下降 低热和贫血 血沉增快 50mm h 少数有中性粒细胞增多 约半数病人出现全身性肌痛 类固醇可取得满意疗效 2020 2 27 17 高颅压性头痛 疼痛呈持续性 以前额部为著 头痛逐渐加重 呕吐多在清晨空腹或头痛剧烈时出现 与饮食无关 可呈喷射性 视神经乳头水肿 可出现双侧外展神经麻痹 严重颅内压增高可致昏迷 抽搐 甚至脑疝形成 2020 2 27 18 脑瘤性头痛 慢性进行性头痛深部的 非搏动性的疼痛 痛苦的或崩裂样的痛 持续几分钟到1小时或更长 一天可发作一次或多次 体力活动和头部位置的变化可激惹疼痛 而休息能减少发作次数 2020 2 27 19 肿瘤脑转移 2020 2 27 20 脑外伤后头痛 急性颅脑损伤所致头痛 脑震荡和脑挫裂伤慢性硬膜下血肿引起的头痛脑外伤后综合征 2020 2 27 21 颅低压 腰穿后头痛 有腰椎穿刺或硬膜外麻醉史 最具特征性的表现是头痛与直立有关 而在平卧位几分钟后缓解 可有颅后 颈后 上胸椎疼痛和颈项强直 恶心及呕吐 有时脑膜刺激征非常明显 以至于出现是否有腰穿后脑脊膜炎的疑问 因缺少发热症状可排除 2020 2 27 22 原发性低颅压综合征 PIH 未做腰穿 亦无外伤 产生明显的体位性头痛 腰穿脑脊液低于70mmH2O 称为原发性低颅压综合征 此症病因不明 多认为由于血管舒缩功能障碍引起脑脊液分泌减少或脑脊液漏所致 临床多见青年女性 体弱 有神经衰弱的病史 临床症状与治疗同腰穿后头痛 2020 2 27 23 低颅压头痛治疗 强迫平卧一段时间 多饮水 向椎管注入20 30ml生理盐水并且给患者静脉输入NS2000 3000ml并大量饮水 应用咖啡因 麦角胺或静脉内应用咖啡因也可获得满意的疗效 最为可靠的方法是 血液补丁 向椎管内注入病人自己的鲜血10毫升 2020 2 27 24 Tolosa Hunt综合征 又称痛性眼肌麻痹 约70 有上感 咽峡炎 上颌窦炎 低热等病史 早期一侧性眼球后眶区周围剧烈疼痛 可放射到额部或颞部 可伴有恶心 呕吐 疼痛侧眼肌可有不同程度的麻痹 主要以 受累为主 其次是 可以表现为 颅神经全部受累 眼球固定 突出 呈海绵窦综合征 可合并 1 2及 颅神经损害 Horner氏征 症状反复发作 可自然缓解和再发 类固醇可取得满意疗效 2020 2 27 25 脑血管疾病引起的头痛 脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死短暂性脑缺血发作脑静脉窦血栓形成 2020 2 27 26 不同部位脑出血 2020 2 27 27 Moyamoya 2020 2 27 28 动脉瘤致SAH 2020 2 27 29 F 74y 血压高 9年 血糖高 10年 头痛2d天入院 1周后出现复视 左上睑下垂 PE 左 不全麻痹 头颅CT平扫未见明显异常 颅脑MR 多发腔隙性脑梗塞 腰穿 脑脊液压力正常 化验正常 病例 2020 2 27 30 2020 2 27 31 温馨提示 最危险的头痛别忘了考虑颅内动脉瘤 2020 2 27 32 右侧枕叶AVM 2020 2 27 33 病例412295 患者 男 64岁 因 突发左侧肢体无力伴口齿不清25小时 2013 11 18入院体检 T36 3 R20次 分P次 分BP139 88mmHg 心率绝对不齐 第一心音强弱不等 无杂音 意识清 口齿不清 左侧鼻唇沟稍浅 伸舌左偏 左侧肢体肌力 级 左侧偏身痛触觉减退 Babinski征 饮水试验阳性 NIHSS评分7分 2013 11 18头颅CT示 轻度脑萎缩 建议MR检查 2013 11 19患者头痛 呈撕裂样疼痛 难以忍受 左侧肢体肌力 级 2020 2 27 34 2013 11 18头颅CT 2020 2 27 35 2013 11 19头颅MRI 2020 2 27 36 2013 12 3头颅CT 2013 11 23头颅CT 2020 2 27 37 温馨提示 脑梗死出现头痛要考虑大面积脑梗死并发脑出血 及时复查头颅CT 2020 2 27 38 病历介绍 门诊号2235778 患者 男 56岁 因头痛10天于2013 11 15就诊 程度轻中度 左颞隐痛 持续性 休息和自服感冒药后仍有疼痛 查体 T36 4 P74次 分 R20次 分BP137 87mmHg 神经系统检查未见异常 检查 血常规 尿常规 大便常规 大生化 血凝分析 糖化血红蛋白组分 血沉 抗核抗体 抗中性粒C浆抗体 GBM CEA定量 原倍 AFP定量 原倍 CA199 PSA 原倍 稀释 HIV TPPA Trust 滴度 HCV HCV Ag正常 甲功II号游离三碘甲状腺原氨酸4 01 pg ml 头颅CT MRI未见异常 初步诊断 紧张性头痛 2020 2 27 39 2013 11 15头颅CT 2020 2 27 40 头颅MRI 2020 2 27 41 左侧颈内动脉狭窄 50 69 左侧颈内动脉内膜弥漫性增厚 最厚处约4 6mm 该处血流最快达215 110cm s 右侧颈内动脉血流速度 频谱形态正常 2020 2 27 42 头颈部CTA 2020 2 27 43 DSA术前 DSA术后 2020 2 27 44 颈动脉夹层的血管造影特点 50岁男性右侧颈动脉夹层患者 血管造影侧位像见急性动脉夹层的典型表现 右侧颈内动脉逐渐变细 呈火焰征样闭塞 箭头 2020 2 27 45 温馨提示 头痛鉴别诊断别忘了颈动脉夹层 2020 2 27 46 CVT 2020 2 27 47 颅内炎症性疾病引起的头痛 各种脑膜炎脑脓肿脑炎脑蛛网膜炎 警惕不典型的结脑 隐脑 2020 2 27 48 TB脑膜脑炎 女 23岁 发热伴头痛半月入院 有咳嗽 咳痰史一月 不规则服用抗结核药 体检 意识清 反应稍迟钝 颅神经 四肢肌力 级 深浅感觉正常 巴氏征 颈明显抵抗 克氏征 2020 2 27 49 脑脓肿 男 37 417117头痛 头晕伴发热5天 呕吐2次 PE T37 7 R20次 分 P68次 分 BP172 91mmHg 意识清 反应稍迟钝 颅神经 四肢肌力 级 深浅感觉正常 巴氏征 颈明显抵抗 克氏征 白细胞11 8 10 9 L N84 CRP166 80mg L腰穿 CSF黄绿色 初压约380mmH2O 常规 WBC3600 l 潘氏阳性 隐球菌未检到 生化 氯119 7 mmol L 总蛋白4 13 g L 葡萄糖0 63 mmol L ADA 腺苷酸脱氨酶8 5 U L 头孢他啶针 万古霉素针抗炎 2020 2 27 50 隐球菌性脑膜炎 男性 88岁 头痛一周入院 体检 无阳性神经系统体征 入院检查 头颅 MRI 腔隙性脑梗塞 头颈部血管CTA 未见明显异常 入院诊断 紧张型头痛 血管性头痛 腰穿 压力260mmH2O 找到隐球菌 2020 2 27 51 左旋咪唑致脱髓鞘性脑炎 2020 2 27 52 脑寄生虫病引起的头痛 脑囊虫病脑型血吸虫病脑型肺吸虫病脑包虫病脑型疟疾 2020 2 27 53 脑囊虫病 2020 2 27 54 病例 F 35Y 景宁人 农民 母亲已故多年 死于 癌症 2012 9 18因 头痛3月 再发伴加重1周 于我科住院治疗 后转浙一治疗 具体不详 2年前多发皮疹史 2013 11 27因头痛伴右上肢远端麻木无力10天再次入院 体检 T37 9 R20次 分P109次 分BP108 77mmHg 全身可见多处皮疹及结节 右上肢远端肌力IV级 余肢体肌力 级 深浅感觉无异常 腱反射对称 双侧巴氏征 颈软 克氏征 2020 2 27 55 相关检查 血常规 嗜酸粒百分数16 3 嗜酸粒绝对值 0 70 10 9 L 尿常规 大便常规 肝肾功能 血糖 血脂 心肌酶 微量元素 血沉 肿标常规筛查大致正常 腹部B超 1 肝内多发占位建议进一步检查2 双肾结石 左肾多发 脑电图示临界状态 骨密度测定正常 心电图 窦性心动过速 胸部CT 1 两肺多发结节灶 对照2013 09 21片部分病灶缩小 感染灶明显吸收 考虑寄生虫感染性病变 2 肝脏多发结节团块灶 建议增强MR 头颅MR 1 两侧大脑半球多发结节灶对照2012 09 21片病灶部位多变 部分病灶已吸收 考虑寄生虫感染性病变可能大 建议随访 2 左侧桥小脑角区占位 听神经瘤可能 2020 2 27 56 2012 09 20 154906 MR 2020 2 27 57 2012 09 21胸部平扫 两肺多发结节灶 2020 2 27 58 2013 11 27MRI 2020 2 27 59 2013 11 28肝CT 2013 11 27肺CT 2020 2 27 60 脑血吸虫病 疾控中心检测 血清中血吸虫抗体阳性 2020 2 27 61 温馨提示 颅内多发性病变引起头痛别忘了 脑寄生虫病 2020 2 27 62 内科疾病引起的头痛 任何原因的发热 CO中毒 伴有高碳酸血症的慢性肺疾病 甲状腺功能减退 Cushing病 停止服用糖皮质激素 低血糖 高原病 慢性硝酸盐中毒 低于10g血红蛋白的急性贫血 高血压 低血压某些药物的应用 CCB降压药 2020 2 27 63 SLE累及CNS 2020 2 27 64 M 15Y 头痛 头晕伴行走不稳半月 有时肢体抖动 2020 2 27 65 甲旁减 2020 2 27 66 眼 耳鼻喉 口腔科 骨科等疾病引起的头痛 青光眼 屈光不正等 鼻窦炎等颞颌关节紊乱等颈椎病等 2020 2 27 67 颅颈畸形致脊髓空洞症 颅颈部疾病 2020 2 27 68 三 CVT诊断与鉴别 2020 2 27 69 M 20y 反复水肿15y 头痛1w于2012 2 10入院 诊断 肾病综合征 强的松片 环磷酰胺 治疗 CHO9 22mmol L TG1 64mmol L LDL C5 29mmol L 凝血功能正常入院后头痛逐渐加重 入院第2 3d各呕吐1次 第2天NS 颈软 未引出病理征 第3dNS检查 颈软 克氏征阴性 右巴氏征阳性 左巴氏征可疑 病例 2020 2 27 70 2 15头颅CT 2020 2 27 71 2 15CTA 2020 2 27 72 2 20MRI 2020 2 27 73 温馨提示 高粘血症的女性头痛别忘了 脑静脉窦血栓形成 2020 2 27 74 脑静脉血栓形成Cerebralvenousthrombosis CVT是特殊类型的缺血性脑血管病 2020 2 27 75 一 重视CVT 并非少见 过去认为静脉卒中与动脉卒中的比率为1 62 5 现估计年发病率为3 4 100万 其中75 为女性 死亡率高 未经治疗死亡率为13 8 48 经治疗死亡率为12 5 完全恢复可达62 5 临床漏诊 误诊率高 可达50 病因复杂 起病形式多样 临床表现各异 缺乏特异性 4 治疗辣手 抗凝治疗顾虑 新技术新方法推广不普遍 2020 2 27 76 二 提高诊断正确率 静脉系统的解剖学知识至关重要诊断中高度注意不典型病例 2020 2 27 77 静脉系统的解剖学知识至关重要 静脉窦 上矢状窦 下矢状窦 横窦 乙状窦 海绵窦 直窦 静脉 浅组大脑上 中 下静脉 汇聚大脑半球的静脉血流 深组 Galen大脑大静脉 脑底静脉 Rosenthal静脉 汇集大脑深部 间脑 基底节 脑干 小脑血流 脑内静脉血静脉静脉窦颈内静脉上腔静脉 2020 2 27 78 静脉系统的解剖学知识至关重要 深 浅静脉之间 静脉与静脉窦之间 存在彼此沟通 相互吻合 回流受阻时 可能症状轻微 而失代偿 进展性发展 可多发静脉和静脉窦血栓形成 造成症状复杂 病情严重 2020 2 27 79 2020 2 27 80 诊断中高度注意不典型病例 1 起病形式多样 多数呈慢性进行性 急性起病 病情进展48h 30d 个别超过6m 2020 2 27 81 诊断中高度注意不典型病例 2 临床表现缺乏特异性 主要以颅内压增高和皮质受损为主 海绵窦血栓形成有较典型表现 余下表现为3型 单纯颅内压增高 头痛占80 弥漫性 逐渐进展 持久不愈 早期视盘水肿 可伴有局灶性功能缺损或癫痫发作 2020 2 27 82 诊断中高度注意不典型病例 局灶性神经功能缺损和 或 癫痫型 占40 初期占12 15 单侧下肢无力 截瘫 上失状窦血栓 轻偏瘫 失语 偏侧感觉减退和偏盲 浅支静脉血栓 前庭神经病 持动性耳鸣 单侧耳聋 复视 面肌无力 舞蹈症和共济失调 横窦 深静脉血栓 颈动静脉孔综合征亚急性脑病型 多见于老年人或儿童 意识水平下降 常伴有恶性病或恶病质 2020 2 27 83 三 病因明确有利于早期诊断和治疗 感染性 额窦炎 蝶窦炎 海绵窦血栓 乳突炎 横窦血栓 硬脑膜穿刺和颈内静脉输液继发感染 2020 2 27 84 三 病因明确有利于早期诊断和治疗 非感染性 以淤血和高凝为特征 妊娠和产乳期 口服避孕药 手术 外伤 卧床 长途飞行 经济舱综合征 炎症性肠病Crohn病 溃疡性结肠炎 并以皮质类固醇治疗 抗磷脂抗体综合征 蛋白S 蛋白C 抗凝血酶 缺乏 狼疮抗凝物 因子 Leiden等突变 2020 2 27 85 三 病因明确有利于早期诊断和治疗 血液病 红细胞增多症 镰K细胞病 血栓性血小板减少性紫癜 恶性肿瘤等 胶原性血管病 SLE Wegener肉芽肿 Behcet综合征 肾病综合征 脱水 肝硬化 结节病20 25 找不到病因 2020 2 27 86 四 诊断应建立在临床表现和实验室检查的基础上 化验 凝血指标及以上病因的相关指标的检查D 二聚体水平500mg ml者还必须进行其他确定性检查如MRV 2020 2 27 87 四 诊断应建立在临床表现和实验室检查的基础上 影像学 显示广泛的脑肿胀 47 5 白质水肿 11 5 局部低密度 13 1 脑实质内出血 32 8 硬膜下血肿 8 2 脑回强化 17 小脑幕或者大脑镰强化 19 也可SAH 显示与动脉分布不一致的梗死脑出血为非高血压脑出血常见部位 出血量少 并且有无法解释的视盘水肿和CSF压力升高 特征 CT 延迟48 72h显示梗死灶 增强显示空三角征 三角形密度降低区 周围包绕高密度环 检出率低 16 48 深静脉血栓的条索征 2020 2 27 88 四 诊断应建立在临床表现和实验室检查的基础上 MRI 对CVT特别敏感 而MRV为目前最佳诊断方法 MRI 急性期 一周内 静脉窦内流空效应消失 血栓WT1等信号 WT2低信号 亚急性期 1 2周 T1 T2均呈高信号 慢性期 2周后 流空效应 血栓在T1 T2均呈低信号 增强扫描示血栓呈均匀性强化 MRV 显示静脉窦梗阻 显影淡或不显影 狭窄 静脉增粗 扩张 DSA MRI和MRA检查仍不能确诊或拟行静脉窦局部溶栓者 确诊CVT最可靠手段 但有创伤性 2020 2 27 89 五 治疗 抗凝治疗局部溶栓机械碎栓静脉窦成形和支架病因治疗对症治疗 2020 2 27 90 抗凝治疗 抗凝治疗 为一线治疗 即使出血 也能获益 624例患者80 以上肝素治疗 79 痊愈 8 死亡 5 重度残疾 与动脉性出血机制不一样 CVT为静脉回流障碍 静脉和毛细血管压力升高 导致RBC渗出 可导致致死的颅内出血 已有出血病例应慎重 2020 2 27 91 抗凝治疗 肝素 首次3000 5000IU静脉推注 以1000 1500持续静滴 每6 8h后再增加100 200IU h 使APPT增加1倍 50 70s 持续到病情稳定 症状改善 急性期结束 10 21天低分子肝素 4000 5000IU腹部皮下注射 2次 d 连续3周 华法令 3个月 遗传性 继发性CVT6 12月 INR维持在2 5 3 5之间 2020 2 27 92 局部溶栓 对于发病时昏迷 血栓范围广泛或在充分抗凝治疗病情仍进一步恶化的 可采取溶栓治疗 全身静脉溶栓已较少采用 通过股静脉或颈静脉将溶栓药直接注入脑静脉或静脉窦 146例术前状态较差